Insuficienţa renală determinată de infecţia cu Hantavirus

Insuficienţa renală determinată de infecţia cu Hantavirus, patologie cunoscută şi sub denumirea de febră hemoragică cu sindrom renal, reprezintă o zoonoză ce are ca agent etiologic Hantavirusul şi care are ca principale manifestări clinice: febra, trombocitopenia şi insuficienţa renală acută.

Epidemiologie

Agentul etiologic este reprezentat de Hantavirus, ce face parte din familia Bunyaviridae, gen Hantavirus, agent ce are drept gazdă rozătoarele sălbatice. Infecţia se transmite prin inhalarea excretelor aerosolizate ale animalelor bolnave. Inocularea se realizează la nivelul conjunctivei, la nivelul unor leziuni cutanate sau prin muşcătura animalelor, în acest din urmă caz transmiterea agentului realizându-se pe cale directă.
Există mai multe fenotipuri de Hantavirus (Hantaan, Seoul, Dobrava, Puumala, New York-1) ce determină două sindroame clinice diferite: febra hemoragică cu sindrom renal şi sindromul pulmonar hantaviral. Hantaan este primul descoperit (1976) din genul Hantavirus, celelalte serotipuri fiind caracterizate ulterior. În Europa apare cu predilecţie febra hemoragică cu sindrom renal, existând mai multe forme:

• forma uşoară determinată de Puumala ce este întâlnită cu o frecvenţă mai crescută în partea vestică a Europei şi în Scandinavia
• forma severă ce este determinată de Hantaan, Dobrava, Seoul, serotipuri ce sunt întâlnite mai frecvent în Koreea şi Balcani.

Patogenie

Mecanismul patogenic care stă la baza infecţiei hantavirale este reprezentat de creşterea permeabilităţii vasculare datorită supraexpresiei factorului de creştere endotelial vascular. În mod normal, acest factor este reglat de ß (beta) -3 integrine, însă, în cadrul infecţiei hantavirale, acestea sunt inhibate. În ceea ce priveşte afectarea ratei de filtrare glomerulară, scăderea acesteia este pusă pe seama creşterii permeabilităţii endoteliului vascular şi nu numai, recent fiind demonstrată şi implicarea factorilor genetici, existând în acest sens o predispoziţie pentru HLA-B8 DR3 şi DQ2, în timp ce HLA-B27 se asociază numai cu formele uşoare.

Manifestări clinice

Evoluţia bolii prezintă două etape: debut şi perioada de stare.
Debutul, în marea majoritate a cazurilor, se prezintă sub forma unui sindrom pseudo-gripal, ce poate evolua în formele severe până la şoc.
Perioada de stare diferă în funcţie de gravitatea şi forma de evoluţie a bolii. În formele uşoare, simptomele pot lipsi cu desăvârşire, pe când în formele moderat/severe simptomatologia afecţiunii poate fi stadializată în 5 faze cronologice:
1. faza febrilă: se caracterizează printr-un debut brusc, cu durata cuprinsă între 3-7 zile, la care se adaugă cefaleea, mialgii, artralgii, greţuri, vărsături, diareea, dureri lombare şi dureri abdominale.
2. faza hipotonică: durata de evoluţie a acesteia este cuprinsă între câteva ore - două zile, având ca semne caracteristice roşeaţa facială asemănătoare arsurilor solare cu dermatografism pozitiv, bradicardia relativă şi hipotensiune uşoară.
3. faza oligurică: debutul acesteia este marcat de a 4-a zi de evoluţie a bolii şi poate dura până la 3-7 zile. În această fază, caracteristic este apariţia hipertensiunii, jumătate din decese survenind în această etapă.
4. faza poliurică: urmează fazei precedente, având ca interval de evoluţie zile-săptămâni, timp în care pot apărea importante dezechilibre hidroelectrolitice şi infecţii secundare afectării generale.
5. faza de covalescenţă: durata acesteia este de 2-3 luni, timp în care funcţia renală poate fi recuperată de cele mai multe ori în întregime.

Investigaţii paraclinice

1. Hemoleucograma: leucocitoză şi trombocitopenie.
2. Reactanţii de fază acută: PCR (proteina C reactivă) este crescută
3. Retenţie azotată: ureea, creatinină crescute
4. Examenul urinei: proteinurie (care poate atinge uneori nivele de rang nefrotic)
5. Ionogramă: Calciu seric scăzut
6. Biochimie sânge: Colesterol scăzut, în special fracţiunea HDL asociat cu hipertrigliceridemie (HTG) şi posibilitatea apariţiei de transudat pleural sau peritoneal.

Diagnostic

1. Diagnostic pozitiv: se suspicionează diagnosticul de febră hemoragică cu sindrom renal în faţa unui pacient ce prezintă în antecedentele personale un posibil contact infecţios (contact cu rozătoarele sălbatice, muşcatură de rozătoare) . În acestă categorie de pacienţi se încadrează îndeosebi agricultorii, muncitorii forestieri, îngrijitorii de animale, militarii, care prin profesiunea lor se expun unui risc mai crescut din acest punct de vedere. Un astfel de pacient, care prezintă în plus sindrom febril, tendinţe la sângerare şi insuficienţă renală acută trebuie investigat în vederea confirmării unei eventuale infecţii cu Hantavirus.
2. Confirmarea infecţiei: se poate realiza atât prin metode directe, cât şi prin metode indirecte. Metodele directe sunt, de regulă inaccesibile, datorită preţului ridicat cât si faptului că pot fi realizate doar în laboratoare specializate: cultură virală sau RT-PCR. Metodele indirecte sunt reprezentate de teste serologice ce au drept scop depistarea de antigene sau anticorpi implicate în răspunsul imun din partea organismului ca urmare a infecţiei: anticorpi anti-Hantavirus de tip Ig M şi/sau Ig G ce sunt determinaţi prin imunoflorescenţă, ELISA, Western si Strip Imunoblot.
3. Diagnostic diferenţial: afecţiuni determinate de alte zoonoze, cum ar fi leptospiroza la care, pe lângă manifestările clinice din febra hemoragică cu sindrom renal se adaugă şi afectarea hepatică cu colestază importantă. Alte afecţiuni care pot fi luate în considerare sunt reprezentate de: sepsis, glomerulonefrite rapid progresive şi microangiopatii trombotice precum sindromul hemolitic şi uremic.

Tratament

Nu există deocamdată un tratament specific pentru febra hemoragică cu sindrom renal, tratamentul actual bazându-se pe măsuri suportive, dintre acestea enumerându-se menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi bilanţului hidric

Evolutie si prognostic

În marea majoritate a cazurilor, în absenţa unor comorbidităţi importante, febra hemoragică cu sindrom renal are un prognostic bun, simptomele dispărând complet după aproximativ 3-6 sătămâni. Există şi cazuri în care evoluţia poate fi nefastă, în special în cazul infecţiei cu serotipurile Hantaan şi Dobrava, rata de deces în aceste situaţii fiind mai crescută. Mortalitatea generală raportată este de 6-15%.