Leucemia cu limfocite granulare mari

Leucemia cu limfocite granulare mari (LGLL - large granular lymphocyte leukemia) este reprezentată de proliferări clonale indolente, fie cu celule T sau celule NK (natural-killer). Sunt expansiuni clonale persistente (peste 6 luni) a limfocitelor granulare mari (LGL- large granular lymphocytes), fără o cauză certă identificabilă.

În mod normal, LGL cuprind 10-15% din celulele mononucleare și pot fi fie celule T (CD3+), fie celule NK (CD3-). Intervalul normal este cuprins între 200-400/mm3. Reprezintă un subtip celular morfologic distinct cu dimensiuni mai mari decât majoritatea limfocitelor circulante, cu granule azurofile care conțin hidrolaze acide.

Pacientul tipic este vârstnic, prezentând citopenii multiliniare sau uniliniare, cu evidențe clinice și paraclinice de autoimunitate (neutropenie autoimună, anemie hemolitică autoimună, trombocitopenie imună, ocazional aplazie pură a liniei roșii) și deficit imun.

În leucemia cu limfocite granulare mari de linie T, factorul reumatoid este crescut și există semne și simptome specifice poliartritei reumatoide. Majoritatea pacienților prezintă neutropenie cronică. Jumătate dintre aceștia prezintă anemie.

Tratamentul constă în medicamente imunomodulatoare și imunosupresive (metrotrexat, ciclofosfamidă, ciclosporină, prednison, alemtuzumab), iar cea mai clară indicație pentru tratament este ghidată de prezența și severitatea citopeniilor, precum și de infecțiile suprapuse, de necesarul transfuzional (1).

Morbiditatea și mortalitatea sunt legate de infecțiile secundare neutropeniei cronice, supraîncărcării cu fier la pacienții politransfuzați, sau în contextul transformării spre o formă agresivă de boală.

Epidemiologie

Leucemia cu limfocite granulare mari reprezintă 2-3% din leucemiile limfocitare mature. Vârsta medie la diagnostic este de 60 de ani, fără diferențe între sexe. Mai puțin de 10% din pacienți au la diagnostic sub 40 de ani.

Se asociază cu poliartrita reumatoidă (PR) și sindromul Sjögren, dar cel mai frecvent este implicată asocierea cu PR. Poate coexista și cu alte boli hematologice precum leucemia limfatică cronică, limfomul folicular, leucemia cu celule păroase, leucemia mieloidă cronică, limfom Hodgkin (2).

Semne și simptome

Majoritatea simptomelor au ca sursă neutropenia. Până la 40% din pacienți prezintă febră și infecții recurente bacteriene la nivelul pielii, cavității orale, faringe, zonele perirectale, mergând până la pneumonie severă și sepsis. Totuși, infecțiile oportuniste nu sunt frecvente.

O treime din pacienți pot să nu prezintă simptome, deși la diagnostic pe hemogramă prezintă citopenii, frecvent neutropenie cronică, iar 50% prezintă un număr de neutrofile sub 500/mm3.

Anemia este frecventă, iar 20% dintre pacienți au necesar transfuzional. Se asociază cu incidență crescută a testelor Coombs pozitive și aplazie pură a liniei roșii.

Trombocitopenia este moderată și este asociată cu prezența anticorpilor antiplachetari, iar la apariția acesteia poate contribui și splenomegalia precum și un mecanism de inhibiție specifică a coloniilor formatoare de megacariocite (CFU-MK) - purpura amegacariocitară.

Aproximativ 30% din pacienți pot să prezinte simptome B tipice limfoamelor precum pierdere ponderală neintențională mai mult de 10% în ultimele 6 luni, febră peste 38°C pentru mai mult de două săptămâni fără evidențe de infecție, transpirații profuze nocturne.

Poate să apară și hepatosplenomegalie. Sinusurile și pulpa roșie splenică sunt implicate, precum și centrii germinali, existând și hiperplazie plasmocitară.

Ganglionii limfatici nu sunt de obicei afectați, dar pot să prezinte arii paracorticale ce conțin LGL și plasmocite (2).

Diagnostic

Diagnosticul de certitudine este favorizat de identificarea unei expansiuni clonale a populațiilor de LGL de linie T/NK.

Primul pas este reprezentat de citologie, prin identificarea unui număr mare de LGL circulante. Inițial se considera ca și criteriu obligatoriu pentru diagnostic prezența unui număr de LGL peste 2000/mm3, însă actualmente un număr mai mic de LGL poate fi compatibil cu diagnosticul de leucemie cu limfocite granulare mari dacă celulele prezintă caracter clonal și dacă pacientul manifestă aspecte clinice specifice PR sau citopenii.

Se identifică ușor pe frotiul de sânge periferic prin morfologia specifică dar pot fi confundate cu limfocitele citotoxice reactive normale. LGL prezintă o citoplasmă abundentă, cu granule azurofile tipice, cu dimensiuni între 15-18 microni, cu nucelu reniform/rotund cu cromatina matură.

Pe frotiul de sânge periferic necesită examinare atentă cazurile cu număr normal de limfocite sau cazurile care nu se prezintă cu morfologie LGL tipică deși prezintă caracter clonal. În majoritatea cazurilor există LGL peste 10% la nivel medular.

Imunofenotiparea demonstrează un fenotip post-timic matur, celulele prezentând markeri de linie T- CD3, CD8, CD16, TCR α. Există și un subset mai rar, pozitiv pentru CD4, iar în aceste cazuri pacienții nu prezintă aproape niciodată citopenii, splenomegalie sau fenomene autoimune. Un stimul pentru apariția leucemiei cu limfocite granulare mari pare să fie infecția cu citomegalovirus (CMV) în aceste cazuri (3).

Există mutații la nivelul genei STAT3 (ce pot fi demonstrate prin examenele de biologie moleculară), genă care face parte dintr-o familie de gene ce oferă instrucțiuni cu privire la sinteza unor proteine. Acestea sunt componente esențiale ale unor căi de semnalizare intercelulare, reprezentând factori de transcripție care se leagă de anumite porțiuni ale ADN-ului, controlând proliferarea celulară, migrarea și apoptoza (4).

Puncția aspirativă medulară și biopsia osteo-medulară sunt utile atunci când diagnosticul nu este cert și când numărul de LGL nu este crescut dar suspiciunea persistă. De asemenea, sunt utile pentru realizarea unui diagnostic diferențial corect cu sindroamele mielodisplazice, anemia aplastică, aplazia pură a liniei roșii ca și cauză a anemiei în leucemia cu limfocite granulare mari.

Un pas esențial este reprezentat și de imunohistochimie care ajută la diferențierea de procesele reactive (5).

Diagnostic diferențial

În principal, diagnosticul diferențial se realizează cu expansiunile reactive ale LGL, boli limfoproliferative cu celule NK, leucemia cu celule NK agresivă.

Expansiunea LGL monoclonală poate să apară și după infecția primară cu citomegalovirus (CMV) sau în tratamentul cu dasatinib utilizat pentru leucemia mieloidă cronică sau pentru leucemia acută limfoblastică crz. Ph pozitiv.

Expansiunile LGL reactive sunt așadar încadrate în contexte virale precum infecția cu citomegalovirus, cu virusul Epstein Barr, VHB, VHC, HIV, dar și în cadrul bolilor de țesut conjunctiv, purpura trombocitopenica imună, limfoame non-Hodgkin sau în sindromul de activare macrofagică.

O altă situație mai particulară asociată cu proliferarea LGL este reprezentată de sindromul Felty caracterizat prin:

• Artrită cronică
• Splenomegalie
• Granulocitopenie

De obicei acest context este vizualizabil la un pacient cu PR severă, seropozitivă, cu evolutivitate îndelungată, însoțită și de alte manifestări extraarticulare. În prezent, este foarte rar întâlnit, frecvența sa diminuându-se odată cu introducerea terapiei biologice în tratamentul PR.

În ceea ce privește proliferările cronice cu celule NK, distincția este realizată prin imunofenotipare și examen citogenetic.

Leucemia cu celule NK agresivă este frecvent întâlnită la pacienți tineri, cu simptome B generale și hepatosplenomegalie.

Limfomul cu celule T hepatosplenic este frecvent la sexul masculin, vârstă tânără, cu hepatosplenomegalie dar fără adenopatii sau limfocitoză în sângele periferic.

În ceea ce privește expansiunea LGL post-transplant, aceasta reprezintă o etapă de diferențiere după reconstituirea sistemului imunitar, un proces de activare în cadrul bolii grefă contra gazdă sau infecție CMV- frecventă post-transplant și necesită excludere înainte de aducerea în discuție a prezumției de diagnostic pentru leucemie cu limfocite granulare mari. Majoritatea proliferărilor post-transplant sunt de linie B, dar există și cazuri de limfom non-Hodgkin de linie T apărute în acest context (2).

Tratament

Tratamentul leucemiei cu limfocite granulare mari este rezervat în mod obișnuit pacienților cu boală simptomatică, deoarece majoritatea cazurilor au un parcurs indolent, cu o supraviețuire medie care depășește 10 ani. Rareori, au fost raportate remisiuni spontane.

Scopul principal al tratamentului este reprezentat de diminuarea simptomatologiei și de reducerea susceptibilității la infecții asociată cu neutropenia.

Așadar, indicațiile de tratament sunt:

• Neutropenie severă (sub 500/mm3)
• Neutropenie moderată (sub 1000/mm3) dar asociată cu infecții recurente
• Anemie cu necesar transfuzional
• Trombocitopenie severă (sub 50.000/mm3)
• Afecțiuni autoimune asociate (PR) care necesită tratament

În prima linie de terapie intră medicamentele imunosupresive, acest rationament fiind bazat pe faptul că LGL reprezintă constitutiv limfocite citotoxice activate.

Se pot utiliza agenți orali în monoterapie precum metrotrexat, ciclofosfamidă, ciclosporină, sau în combinații cu prednison. Este necesară o durată minimă de tratament de aproximativ 4 luni înainte de evaluarea răspunsului. Metrotrexatul este considerat opțiunea de primă linie mai ales pentru pacienții neutropenici. Ciclofosfamida a fost utilizată preferențial pentru pacienții la care predomină anemia și în mod particular aplazia pură a liniei roșii.