Pielonefrita acută

Pielonefrita acută reprezintă inflamaţia microbiană de la nivelul bazinetului, cu posibilitatea afectării interstiţiului renal prin trenee de nefrită interstiţială supurativă.

Infecţiile tractului urinar reprezintă o patologie frecvent întâlnită, în special la sexul feminin. Aproximativ 30% din femei vor avea un episod de infecţie urinară pe parcursul vieţii.

În funcţie de localizare, infecţiile tractului urinar pot fi împărţite în:

• Infecţii ale tractului urinar joase: bacteriuria asimptomatică, cistita, uretrita, prostatita acută sau cronică;
• Infecţii ale tractului urinar înalte: pielonefrita acută, pielonefrita cronică şi abcesele nefretice şi perinefretice.

Etiologie şi factori de risc

În funcţie de gravitate, pielonefrita acută poate fi împărţită astfel:

• Uşoară;
• Moderată ;
• Severă.

Etiologie

Cei mai frecvenţi agenţi microbieni implicaţi sunt reprezentaţi de:

• Escherichia coli;
• Proteus;
• Klebsiella;
• Enterobacter;
• Stafilococcus aureus;
• Clostridium perfringes.

Virulenţa bacteriană este cea care influenţează infecţia, astfel:

• E. coli prezintă antigenele O şi K ce îi oferă virulenţă şi uropatogenitate bacteriei; de asemenea, tulpinile uropatogene prezintă şi hemolizine, aerobactina;
• Proteus mirabilis prezintă fimbrii manozo-rezistente şi secretă urează şi hemolizină;
• Klebsiella prezintă fimbrii manozo-sensibile şi secretă aerobactină.

Sursa de infecţie este reprezentată de obicei de flora fecală. La sexul feminin, agenţii patogeni de la nivelul intestinului gros vor coloniza vestibulul vaginal după care vor ajunge la nivelul uretrei, infecţia răspândindu-se în sens ascendent.

Calea de invazie poate fi de două feluri:

• Ascendentă - cel mai frecvent întâlnită, agentul etiologic al infecţiei provenind de la nivelul tractului digestiv (de obicei E. coli).
• Transmiterea infecţiei presupune mai multe etape şi anume: colonizarea uretrei, pătrunderea şi multiplicarea germenilor la nivelul vezicii urinare, depăşirea mecanismelor de apărare locală, refluxul vezico-ureteral şi intrarenal, propagarea infecţiei la uretere, bazinet respectiv interstiţiu.
• Hematogenă - rar întâlnită.

Infecţia poate pleca de la nivelul unui focar ORL, cutanat, prostatic.
Agenţii etiologici cei mai frecvenţi implicaţi sunt reprezentaţi de Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Candida.

Factori favorizanţi ai infecţiei urinare:

• Sexul feminin datorită uretrei scurte (4cm), dar şi datorită distanţei relativ mici dintre meatul uretral şi regiunea perianală, respectiv vestibulul vaginal; actul sexual este la rândul lui un factor favorizant;
• Sarcina este un factor favorizant pentru infecţia de tract urinar deoarece în timpul ei scade tonusul şi peristaltica normală ureterală la care se adaugă incompetenţa tranzitorie a joncţiunii uretero-vezicale; în trimestrul III se asociză şi compresiunea ureterelor prin intermediul uterului gravid;
• Diabetul zaharat scade apărarea tractului urinar împotriva infecţiei; datorită neuropatiei diabetice poate apărea pareza detrusorului, fiind afectată astfel evacuarea vezicală; glicozuria oferă bacteriilor un mediu favorabil de înmulţire, iar leziunile vasculare renale şi glomerulare favorizează apariţia infecţiei la nivel renal; pielonefritele la persoanele diabetice sunt frecvent asociate cu complicaţii precum: necroza papilară, pielonefrita emfizematoasă, abcesul perirenal;
• Obstrucţii ale tractului urinar poate apărea consecutive litiazei urinare, adenomului de prostată, stricturilor uretrale, tumorilor şi favorizează apariţia infecţiei de tract urinar prin intermdiul stazei, hiperpresiunii şi diminuării fluxului sanguin;
• Denutriţie;
• Boli cronice;
• Refluxul vezico-ureteral;
• Constipaţia;
• Prostatita cronică favorizează apariţia de infecţii urinare recidivante;
• Reducerea aportului lichidian;
• Explorări instrumentale ale tractului urinar;
• Tulburări neurogene ale vezicii urinare;
• Deficit imun.
  

Factori protectori ai tractului urinar:

• Ph-ul acid;
• Prezenţa florei saprofite;
• Fluxul urinar ce realizează „efect de spălare”;
• La sexul masculin- secreţia prostatică acidă;
• Proteina Tamm-Horsfall;
• Celulele epiteliale;
• Polimorfonuclearele;
• Valvele vezico-ureterale reprezentate de: lungimea adecvată a ureterului, implantarea oblică la nivelul peretelui vezical şi continuarea musculaturii longitudinale ureterale cu trigonul vezical superifical şi profund, alcătuind complexul uretero-trigonal integru;
• Mecanisme imune.

Simptomatologie

Debutul in pielonefrita acuta este unul acut cu febră, frison, transpiraţii, cefalee, greţuri, vărsături, stare generală alterată.
Ulterior apar durerile lombare ce pot fi uni- sau bilaterale, colicative sau nu. Se asociază cu usturimi micţionale, polakiurie, nicturie, urina tulbure.

Diagnostic

La examenul clinic

La palpare se observă rinichi măriţi de volum, cu sensibilitate la nivelul lojelor renale.
Punctele ureterale superior şi mijlociu pot fi dureroase, unghiul costo-vertebral dureros.
La percuţie, semnul Giordano este pozitiv.
La persoanele cu diabet zaharat ce prezintă neuropatie autonomă, durerea poate lipsi.

La examenul paraclinic

• Hemoleucograma ne indică leucocitoză cu neutrofilie;
• Reactanţii de fază acută crescuţi: VSH, fibrinogen, proteina C reactivă;
• Creşterea tranzitorie a ureei, creatininei, acidului uric;
• Sumarul de urină modificat: leucociturie sau piurie, cilindri leucocitari, hematurie inferioară leucocituriei, proteinurie;
• Urocultura este pozitivă > 100 000 germeni/ml;
• Hemoculturile pozitive cu acelaşi germene.

La aceste investigaţii se adaugă:

• Ecografia renală ce va exclude o eventuală malformaţie renală ce a favorizat apariţia infecţiei;
• Radiografia renală simplă - mărirea de volum a umbrei renale;
• Urografia intravenoasă - eliminare întârziată a opacifiantului; imaginea pielocaliceală poate fi normală sau poate indica o dilataţie ce apare datorită hipotoniei pielo-ureterale consecutivă acţiunii endotoxinelor bacteriene.

Diagnosticul pozitiv se pune coroborând simptomatologia, examenul clinic şi explorările paraclinice.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

• Apendicita;
• Sarcina ectopică;
• Diverticulita;
• Chistul ovarian complicat;
• Boala inflamatorie pelvină;
• Infecţii urinare joase.

Complicaţii

Principalele complicaţii pentru pielonefrita acuta sunt reprezentate de:

• Flegmonul perinefretic;
• Abcesul renal;
• Septicemia;
• Insuficienţa renală acută;
• Necroza papilară.

Tratament

Pacientul cu pielonefrită acută va fi internat dacă acesta prezintă:

• intoleranţă digestivă (vărsături) şi necesită administrarea tratamentului intravenos;
• pielonefrita prezintă una din complicaţiile menţionate anterior;
• pacientul nu este compliant la administrarea antibioticelor.

Se recomandă:

• Repaus la pat;
• Aplicare de căldură la nivelul lombelor;
• Hidratare corespunzătoare de aproximativ 2 l de lichide pe 24 de ore;
• Alcalinizarea urinilor cu bicarbonat de sodiu, favorizând astfel activitatea unor antibiotice.

Antibioticoterapia se începe după recoltarea uroculturii şi a hemoculturii.
Antibioticele cele mai frecvent utilizate sunt cele cu spectrul larg ce au o concentrare bună în urină.
Acestea se vor administra per os sau intravenos în funcţie de toleranţa digestivă a pacientului.

Pentru tratamentul pielonefritei uşoare sau moderate se vor utiliza;

• Ciprofloxacină 250 mg/12h;
• Augmentin 1000mg/12h;
• Norfloxacin 400mg/12h

timp de 14 zile.

Pentru tratamentul pielonefritei severe, pacientul va fi internat, iar antibioticele vor fi administrate intravenos, utilizându-se de obicei asocierea a două antibiotice (ampicilină cu chinolone sau aminopeniciline cu aminoglicozide):

• Trimetroprim-sulfametoxazol 160-800 mg/24h;
• Ampicilină 1g/6h;
• Ceftriaxonă 1g/12h;
• Ciprofloxacin 200-400mg/12h;
• Gentamicină 1mg/kg corp/8h;
• Amikacina 7, 5 mg/kg corp/12h.

Tratamentul va fi realizat pe o perioadă de 14 zile la pielonefritele necomplicate şi pe o perioadă de 2-6 săptămâni la pielonefritele complicate.

Se va realiza urocultură de control după sterilizarea urinilor la 7, 14, 30 de zile, apoi în fiecare lună timp de 6 luni.

Evoluţia

Evoluția in pielonefrita acuta este una favorabilă în cazul în care tratamentul efectuat este corect.