Planul de îngrijire pentru pacientul cu sepsis

Context clinic și epidemiologie

Sepsisul reprezintă sindromul de răspuns inflamator sistemic dezregulat față de o infecție, conducând la disfuncție de organ și potențial deces.^[1] Conform definiției Sepsis-3 (2016), nu mai sunt utilizate criterii SIRS (sistemul vechi bazat pe frecvența cardiacă, respiratorie, temperatura și leucocite), ci scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), care evaluează 6 sisteme de organe (respirator, coagulare, hepatic, cardiovascular, neurologic, renal) și cuantifică gradul de disfuncție.^[3]

Incidența globală a sepsisului este de 48,9 milioane de cazuri/an, cu 11 milioane de decese anual — reprezentând 19,7% din totalul deceselor globale.^[4] Cele mai frecvente surse de infecție: plămânul (pneumonie — 40–50%), tractul urinar, abdomenul, tegumentele și cateterele intravasculare. Germenii implicați: bacterii Gram-negative (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas), bacterii Gram-pozitive (Staph. aureus, Streptococcus pneumoniae), fungii (Candida) — mai ales la pacienții imunocompromiși.^[5]

Factorii de risc pentru sepsis: vârste extreme, imunosupresie (chimioterapie, corticosteroizi), diabet zaharat, insuficiență renală sau hepatică cronică, malnutriție, cateter urinar sau venos central, ventilație mecanică, intervenții chirurgicale majore.^[2]

Evaluarea inițială a pacientului cu sepsis

Recunoașterea precoce — criteriile qSOFA

Instrumentul de testare rapidă qSOFA (quick SOFA) cuprinde 3 elemente: frecvența respiratorie ≥ 22/min (1 pct), alterarea stării de conștiință — GCS sub 15 (1 pct) și TA sistolică ≤ 100 mmHg (1 pct). Un scor ≥ 2 indică risc crescut de deteriorare și impune evaluare urgentă cu SOFA complet.^[3] Asistentul medical calculează qSOFA la orice pacient cu infecție activă sau suspectată.

Evaluarea hemodinamică

La internare sau la identificarea sepsisului: TA (MAP), FC, FR, temperatură, SpO₂, starea de conștiință (GCS), diureză orară, aspectul tegumentelor (palide, marmorate, reci = hipoperfuzie periferică). Semnele de șoc septic: TA medie sub 65 mmHg rezistentă la 500–1000 mL cristaloide + lactate peste 2 mmol/L.^[1]

Recoltarea culturilor

Hemoculturi bilaterale (2 × 2 flacoane — aerobi și anaerobi, din 2 vene diferite) se recoltează înainte de prima doză de antibiotic, dar fără a întârzia antibioterapia mai mult de 45 minute. Urocultura, cultura sputei, cultura lichidului de drenaj sau a plăgii se recoltează în funcție de sursa suspectată.^[2]

Diagnostice de nursing principale (NANDA-I)

• Perfuzie tisulară ineficace — generalizată, legată de vasodilatația mediată de infecție și disfuncția miocardică
• Risc de șoc — legat de vasoplegie, hipovolemie relativă și depresie miocardică
• Schimb gazos afectat — legat de ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) asociat sepsisului
• Hipertermie sau hipotermie — legată de procesul infecțios sistemic
• Deficit de volum lichidian — legat de vasodilatație, deshidratare și pierderi insensibile crescute prin febră

Problema de dependență 1 — Perfuzie tisulară ineficace și risc de șoc

Obiective

MAP ≥ 65 mmHg menținut, diureză ≥ 0,5 mL/kg/h, lactate în scădere sub 2 mmol/L în primele 3 h de la inițierea resuscitării.^[2]

Intervenții autonome

• Monitorizare hemodinamică continuă: TA (MAP) la 15 minute în faza acută, ulterior la 1–2 h; FC, FR, SpO₂ continuu; temperatură la 2–4 h; starea de conștiință (GCS) la fiecare oră
• Diureză orară obligatorie: sondă urinară cu pungi gradate; semnalarea imediată a diurezei sub 0,5 mL/kg/h mai mult de 2 ore (indicator de hipoperfuzie renală)
• Evaluarea semnelor de hipoperfuzie periferică: timp de reumplere capilară (normal sub 2 s), temperatura extremităților, culoarea tegumentelor; „mottling score" (marmurarea tegumentelor)
• Pregătirea și administrarea rapidă a bolusului de cristaloide conform prescripției; monitorizarea răspunsului la 15–30 minute

Intervenții delegate

• Resuscitare lichidiană: 30 mL/kg cristaloide iv (ser fiziologic sau Ringer lactat) în primele 3 h; evaluare după fiecare bolus de 500 mL cu parametri de răspuns la volum (creștere MAP, ameliorare diureză)^[2]
• Norepinefrină (vasopresor de primă linie) dacă MAP sub 65 mmHg persistent după resuscitare lichidiană, titrată pentru MAP ≥ 65 mmHg; perfuzie pe cateter venos central
• Dobutamină (inotrop) adăugată dacă există semne de disfuncție miocardică (debit cardiac scăzut, CIA crescut)

Problema de dependență 2 — Antibioterapie și controlul sursei de infecție

Obiective

Antibioticele sunt administrate în primele 60 de minute de la recunoașterea sepsisului sever. Hemoculturile sunt recoltate înaintea primei doze.^[2]

Intervenții autonome

• Recoltarea hemoculturilor bilaterale, uroculturii și a altor culturi relevante ÎNAINTE de antibiotic — asistentul pregătește și recoltează în primele 15 minute de la decizia medicală
• Pregătirea și administrarea rapidă a antibioticelor iv conform prescripției; documentarea exactă a orei primei doze
• Îngrijirea și monitorizarea cateterelor venoase; evaluarea oricărui cateter drept sursă potențială de bacteriemie (cateter-related bloodstream infection — CRBSI)
• Monitorizarea funcției renale (creatinina, diureza) — ajustarea dozelor de antibiotic la insuficiența renală

Intervenții delegate

• Antibioterapie empirică cu spectru larg (piperacilin-tazobactam sau meropenem ± vancomicina la risc MRSA), ajustată la 48–72 h conform antibiogramei^[2]
• Controlul sursei de infecție: drenajul chirurgical al colecțiilor, scoaterea cateterelor infectate, debridarea plăgilor — în primele 6–12 h dacă e posibil

Problema de dependență 3 — Schimb gazos afectat (ARDS)

Obiective

SpO₂ ≥ 94% sub oxigenoterapie. Raport PaO₂/FiO₂ în creștere față de evaluarea inițială în 24–48 h.^[2]

Intervenții autonome

• Monitorizare SpO₂ continuă; frecvența respiratorie și pattern-ul respirator la fiecare tură; auscultație pulmonară pentru crepitante bilaterale (semn de ARDS)
• Poziție semișezândă sau decubit ventral (prone position) în ARDS sever — asistentul coordonează manevra de întoarcere, cu protecția liniilor și sondelor
• Aspirarea traheo-bronșică în circuit închis la pacienții ventilați mecanic; igienă orală cu clorhexidină 0,12% de 4 ori/zi (reduce VAP)
• Monitorizarea presiunii în manșeta sondei de intubație: 20–30 cmH₂O pentru prevenirea aspirației subglotice

Intervenții delegate

• Oxigenoterapie crescătoare: sondă nazală → mască cu rezervor → HFNO (High Flow Nasal Oxygen) → VNI → IOT + ventilație mecanică de protecție (Vt 6 mL/kg, PEEP optim)^[2]

Problema de dependență 4 — Dezechilibre metabolice (hiperglicemie, acidoză lactică)

Obiective

Glicemia menținută sub 180 mg/dL; lactatele în scădere la sub 2 mmol/L în 6 h de la inițierea resuscitării; pH arterial peste 7,30.^[2]

Intervenții autonome

• Glicemie capilară la fiecare 1–2 h în faza acută; valori peste 180 mg/dL → protocol de insulinoterapie iv (titrare)
• Monitorizarea lactatelor serice la 2–4 h; clearance-ul lactatelor (scădere ≥ 10–20% față de valoarea inițială) este un marker de resuscitare adecvată
• Bilanț hidric strict: ingestă iv + orală vs. diureză + drenuri + pierderi insensibile (febra crește pierderile cu 10 mL/kg/grad peste 37°C)

Intervenții delegate

• Corticosteroizi (hidrocortizon 200 mg/zi iv în perfuzie continuă) în șocul septic refractar la vasopresoare^[2]

Problema de dependență 5 — Prevenirea complicațiilor de imobilizare

Obiective

Pacientul nu dezvoltă escare, TVP sau pneumonie nosocomială în cursul spitalizării.^[2]

Intervenții autonome

• Schimbarea poziției la fiecare 2 h; saltea anti-decubit; inspecția tegumentelor la fiecare tură
• Heparinoprofilaxie mecanică (ciorapi antiembolici, compresie pneumatică) și farmacologică
• Nutriție enterală precoce (în primele 24–48 h) prin sondă nazogastrică; menținerea capului ridicat la 30–45° (prevenire aspirație)
• Mobilizare precoce: exerciții pasive din ziua 1, mobilizare activă când statusul hemodinamic o permite

Monitorizarea continuă a pacientului cu sepsis

Monitorizarea intensivă include la fiecare 1–2 h: MAP, FC, FR, SpO₂, diureză, GCS; la fiecare 4–6 h: lactate serice, gazometrie arterială, temperatura; zilnic: hemoleucogramă, coagulogramă (DIC — coagulare intravasculară diseminată: trombocitopenie, TP prelungit, fibrinogen scăzut), funcție hepatică și renală, electrolite.^[2]

Semnele de deteriorare care impun escaladarea terapeutică sau transferul la ATI: MAP sub 65 mmHg persistent, diureză sub 0,3 mL/kg/h mai mult de 3 h, PaO₂/FiO₂ sub 200 (ARDS moderat-sever), trombocitopenie rapidă (scădere cu 50% a trombocitelor în 24 h), icter nou instalat, GCS în scădere.^[1]

Educație pentru sănătate la externare

Supraviețuitorii sepsisului prezintă frecvent sindromul post-sepsis: oboseală cronică, tulburări cognitive, PTSD, slăbiciune musculară — la 50% din pacienți la 6 luni.^[4] Educația la externare include:

• Semnele de recidivă: febră, frisoane, hipotensiune, confuzie — prezentare imediată la UPU
• Recuperarea: oboseala post-sepsis este normală și se ameliorează în 6–12 luni; recuperare musculară progresivă cu kinetoterapie
• Profilaxia infecțiilor: vaccinare antigripală și antipneumococică; îngrijirea cateterelor permanente (sondă urinară, abord venos central)
• Urmărire psihologică: PTSD apare la 30% din supraviețuitorii ATI; referire la psiholog la simptome persistente
• Controlul medical: la 4–6 săptămâni pentru evaluarea funcției renale și hepatice (pot persista disfuncții subacute)

Concluzii

Planul de îngrijire pentru pacientul cu sepsis integrează recunoașterea precoce prin criteriile qSOFA/SOFA, inițierea imediată a Sepsis Bundle (antibiotice în 60 minute, resuscitare lichidiană 30 mL/kg, măsurarea lactatelor, recoltarea hemoculturilor) și monitorizarea hemodinamică continuă. Asistentul medical este prima linie de detectare a deteriorării și de inițiere a răspunsului de urgență — în sepsis, fiecare minut contează, iar calitatea îngrijirii nursing determină supraviețuirea.