PSA persistent după prostatectomia radicală pentru cancer de prostată și riscul de mortalitate

Studiul publicat în JAMA Oncology investighează impactul nivelului PSA persistent (adică PSA detectabil la câteva luni după prostatectomia radicală – PR) asupra riscului de deces cauzat de cancerul de prostată (DCCP) și de deces din orice cauză (DOC). Concluzia majoră este că prezența unui PSA persistent la circa 2 luni post-PR (și mai ales nivelurile mai mari de PSA persistent) se asociază cu un risc semnificativ mai mare de mortalitate, însă, în mod contraintuitiv, la pacienții cu PSA preoperator >20 ng/mL, prognosticul poate fi mai favorabil decât s-ar aștepta – posibil pentru că se evaluează PSA prea devreme și se inițiază un tratament adițional (radioterapie/terapie hormonală) înainte ca PSA să atingă nedetectabilitatea.

PSA persistent vs. PSA nedetectabil după PR

1. Prognostic slab cu PSA persistent:  
În general, studiile anterioare arătau că neobținerea unui PSA nedetectabil la scurt timp post-PR indică reziduuri de țesut tumoral și duce la riscuri crescute de recidivă și mortalitate.  
2. Timp tipic de evaluare PSA:  

• De obicei, PSA se măsoară la ~1,5–2 luni după PR pentru a decide dacă există „PSA persistent”.  
• Autorii investighează dacă la pacienții cu PSA preoperator foarte înalt (>20 ng/mL), acest interval poate fi prea scurt pentru “curățarea” completă a PSA din sânge, putând duce la supratratament (radioterapie, terapie hormonală) când de fapt PSA ar fi putut deveni nedetectabil mai târziu.

Structura studiului

1. Întrebări cheie:  

• Dacă pacienții cu pre-PR PSA >20 comparativ cu ≤20 ng/mL și PSA persistent post-PR au un risc mai scăzut de mortalitate decât s-ar aștepta.  
• Dacă un PSA persistent mai ridicat post-PR e asociat cu un risc mai mare de deces (DCCP/DOC).  

2. Metodologie:  

• Două baze de date (centru principal „discovery” cu 30.461 pacienți, centru „validare” cu 12.837 pacienți).  
• Analiză statistică ajustată pentru factori prognostici cunoscuți (vârsta la PR, an de PR, scor Gleason postoperator, stadiu T, status margini, status ganglioni, și utilizarea de radioterapie/terapia de privare de androgeni [TPA] la timpuri succesive).

Rezultatele

1. Distribuția și momentul evaluării PSA

• PSA persistent a fost definit ca ≥0,10 ng/mL la prima testare, care s-a întâmplat med. la ~2.17 luni post-PR.  
• Pacienții cu PSA pre-PR >20 ng/mL au avut mai frecvent un PSA persistent (14% vs. 3.6% la cei cu ≤20 ng/mL), dar și se pare că s-a evaluat PSA mai devreme la acest grup.  

2. Pre-PR >20 ng/mL → contradicția

• În mod normal, un PSA persistent e semn de prognostic prost. Totuși, autorii găsesc un efect „invers”: la cei cu PSA pre-PR >20, un PSA persistent post-PR avea mai puțin efect negativ asupra mortalității (DOC/DCCP) decât la cei cu PSA pre-PR ≤20.  
• Explicația: la acești pacienți (PSA pre-PR >20), se inițiază prea devreme terapii post-PR (de ex. RT/TPA), poate chiar înainte ca PSA să fi scăzut natural sub limita de detectare. Rezultatul: unii pacienți sunt supratratați, iar statisticile „maschează” adevăratul risc (mulți ar fi avut totuși o evoluție relativ bună).

3. Nivelul persistent PSA mai mare → risc mai mare

• A doua constatare: crescând nivelul PSA persistent (tratate ca variabilă continuă log-transformată), crește riscul DCCP/DOC.  
• Un PSA persistent de ≥1.0 ng/mL, comparativ cu <1.0 ng/mL, implică rate mult mai mari de mortalitate la 8 ani (~26% vs. 18% DOC și ~14% vs. 8% DCCP).

Implicații clinice și concluzii

1. Posibil timp inadecvat la 1.5–2 luni pentru a evalua persistența PSA
Cu cât PSA preoperator e mai ridicat, cu atât s-ar putea să dureze mai mult pentru a atinge zero (diluația/clearance-ul seric). Prin urmare, așteptarea unei perioade mai lungi (cel puțin 3 luni) înainte de etichetarea „PSA persistent” ar putea evita overtreatment-ul.  
2. Pentru pacienții cu 2+ factori de risc major (T3/T4, Gleason 8-10, ganglioni pozitivi), adjuvantul imediat e oricum indicat. Însă pentru cei cu 0-1 factor de risc, e sugerată prudență înainte de a da RT/TPA.  
3. PSA persistent mare necesită atenție
Cu cât PSA persistent e mai înalt, cu atât riscul de moarte e mai mare – poate fi un criteriu viitor de includere în studii ce evaluează intensificarea tratamentului.  
4. Confirmarea în cohorte viitoare
Studiul arată în centrul de validare aceeași tendință privind DCCP, dar nu întotdeauna DOC (posibil lipsă de putere statistică). Se sugerează modificarea ghidurilor practice: a nu se lua decizia post-PR de „PSA persistent = terapie imediată” strict la 2 luni, mai ales la PSA pre-PR >20.

Autorii recomandă reevaluarea momentului la care se consideră „PSA persistent” post-prostatectomie, în special la bărbații cu PSA pre-PR >20 ng/mL, pentru a reduce riscul de tratamente adiționale inutile. De asemenea, un PSA persistent semnificativ crescut rămâne un indicator de prognostic nefavorabil și poate sugera nevoia de terapii intensive.