Reacții adverse ale corticoterapiei

Glucocorticoizii, cunoscuți și sub denumirea de corticosteroizi sunt produși sintetici ai cortizolului, hormon secretat în mod normal de organism la nivelul suprarenalelor în condiții de stres. Corticoterapia este cea mai puternică terapie antiinflamatoare cunoscută, fiind folosită pe scară largă aproape în toate specialitățile medicale. Administrată în doze mari aceasta poate avea și efecte imunosupresoare sau antiproliferative, mai ales pentru celulele sistemului imunitar, respectiv celulele T si B.

Corticoterapia se poate prescrie sub diverse forme (oral, intramuscular, topic, intraocular, intraarticular, intravenos), fiecare dintre ele putând să influențeze apariția reacțiilor adverse. [4]

Deși tratamentul cu glucocorticoizi oferă rezultate remarcabile, administrarea lor este limitată și trebuie supravegheată medical datorită reacțiilor adverse destul de frecvente și numeroase care pot să apară chiar și la cele mai mici doze. [1]

1. Reacții adverse musculo-scheletale

• osteoporoza secundară corticoterapiei cu risc crescut de fracturi osoase - apare de obicei la 40% din pacienții care au tratament cronic cu glucocorticoizi, chiar și la doze mici administrate zilnic. Apare prin creșterea catabolismului osos, cu scăderea producerii osoase în condițiile unei absorbții scăzute a calciului. Acești pacienți vor fi monitorizați periodic prin densitometrie osoasă și vor urma tratament profilactic cu vitamina D și calciu, mai ales persoanele vârstnice care prezintă și alți factori de risc asociați; [2]
• osteonecroza aseptică - apare rar și necesită oprirea imediată a corticoterapiei. Riscul este mai crescut la cei tratați cu doze mari și în anumite boli, de exemplu în lupusul eritematos sistemic unde posibilitatea asocierii anticorpilor antifosfolipidici favorizează apariția osteonecrozei. De obicei apare localizată la nivelul capului femural care este foarte slab vascularizat și în plus poate să contribuie și prezența aterosclerozei prin creșterea riscului; [2][4]
• întârzierea creșterii la sugar, copii și adolescenți prin scăderea producerii hormonilor de creștere și sexuali. Această reacție poate fi ireversibiă, motiv pentru care este necesară atenta supraveghere și administrarea celor mai mici doze necesare, eventual administrarea în zile alterne care scade riscul; [3]
• miopatia cortizonică - apare după administrare de doze mari de glucocorticoizi, mai frecvent după preparatele fluorinate (ex: Triamcinolon). Pacienții nu se plâng de obicei de dureri musculare, însă acestea apar când fac sport sau exerciții fizice moderat-intense. Explicația apariției afectării musculare este dată de atrofia masei musculare prin creșterea catabolismului proteic secundar cortizonului. De fiecare dată este necesar să se efectuează diagnostic diferențial cu polimiozita, unde, spre deosebire de miopatia cortizonică, aceasta se corelează cu valori crescute ale markerilor musculari, pacienții prezintă de data aceasta dureri și slăbiciune musculară, iar evoluția este favorabilă sub doze mari de glucocorticoizi. Așadar, afectarea musculară indusă de glucocorticoizi va ceda la întreruperea medicației sau la scăderea la minim a dozelor, astfel încât beneficiul să depășească riscul.

2. Reacții adverse cardio-vasculare

• hipertensiune arterială și edeme prin retenție hidrosalină – apar la doze mari/medii, motiv pentru care se recomandă aportul scăzut de sare pe perioada tratamentului și monitorizarea regulată a tensiunii arteriale;[3]
• creșteri ale debitului cardiac;
• ateroscleroză – apare prin afectarea profilului lipidic (dislipidemie), perturbarea mecanismului de reparare endotelială, rigiditate arterială crescută și rezistență crescută la insulină, apare de obicei la doze mari;[2]
• tulburări de ritm cardiac - pot surveni în urma tratamentului sub formă de pulsterapie, mai ales la pacienții cu boli renale. Pot fi prevenite prin menținerea perfuziei într-un ritm mai lent, cu monitorizare cardiacă înainte și în timpul administrării, plus controlul electroliților.

3. Reacții adverse cutanate 

În general, reacțiile cutanate sunt reversibile după oprirea tratamentului.

• subțierea pielii (atrofie cutanată) cu facilitarea apariției de echimoze, vergeturi, telangiectazii, acnee, hirsutism, întârzierea cicatrizării sau vindecării rănilor - reacțiile apar de la doze mici, prin scăderea țesutului conjunctiv ca urmare a catabolismului proteic;
• la doze mari și medii poate avea loc redistribuirea țesutului gras de la nivelul membrelor pe abdomen (obezitate de tip androgen), la nivel cervical („ceafă de bizon”) și la nivelul feței („facies în lună plină”) cu creștere în greutate și formarea constituției Cushingoide;
• „facies în lună plină” izolată, fără celelalte manifestări de tip cushingoid poate să apară și la doze mici administrate perioade scurte de timp

4. Reacții adverse digestive:

• gastrită, ulcer peptic, hemoragie digestivă superioară, perforație intestinală, pancreatită acută, steatoză hepatică.

Sunt reacții care apar mai ales dacă se asociază și antiinflamatoarele nonsteroidiene, motiv pentru care se recomandă evitarea celor două clase medicamentoase. [2][3]

5. Risc crescut de infecții

Risc crescut de infecții bacteriene (stafilococi), fungice (candida albicans), dar mai ales virale (herpes zoster), riscul fiind mai mare la doze mari/medii de glucocorticoizi prin scăderea sistemului imunitar. Este necesarea tratarea promptă a diverselor infecții ce apar în cursul corticoteraiei și ținerea sub control a acelora cronice. [2][3]

6. Reacții adverse metabolice

• corticoterapia are tendința de a crește valorile glicemiei, implicit poate duce la evoluția unui prediabet spre diabet zaharat;
• rar poate apărea diabetul zaharat cortizonic;
• hipercolesterolemie, dislipidemie, hipertrigliceridemie;
• intens catabolism proteic cu afectarea musculaturii striate, tegumentului și țesutului conjunctiv;
• obezitate de tip androgen. [4]

7. Inhibarea axului hipotalamo-hipofizar prin mecanism de feed-back negativ

• este foarte puternică dacă tratamentul este administrat seara;
• se recomandă administrarea corticoterapiei dimineața pentru a se suprapune cu secreția fiziologică a cortizolului și scăderea treptată a dozelor;
• cel mai mare risc îl au cortizonicele cu timpul de înjumătățire mai lung (ex: Dexametazona) ;
• cea mai gravă complicație este insuficiența adrenală care apare foarte rar, la mult timp după oprirea terapiei cortizonice. [2]

8. Reacții adverse oftalmologice:

• cataractă posterioară subcapsulară adesea bilaterală; creșterea presiunii intraoculare cu glaucom (rar la doze mici de cortizon). [2]

Pacienții aflați pe doze medii/mari de corticoterapie pentru o perioadă mai mare de 6 luni au indicație de consult oftalmologic anual în vederea prevenției acestor posibile reacții.

9. Reacții adverse neuropsihice

Efectele neuropsihice sunt frecvent tranzitorii:

• insomnie, depresie, cefalee, pierderi scurte de memorie (mai ales la vârstnici), psihoză cortizonică (rar, mai ales la pacienții cu lupus eritematos sistemic tratați cu pulsterapie), euforie. [3]

10. hipopotasemie

Cu apariție secundară de: aritmii, fatigabilitate, dureri musculare difuze, parestezii.

Recomandări ce ne ajută la prevenția reacțiilor adverse

• evitarea folosirii glucocorticoizilor ca tratament de primă intenție. Dacă există alte alternative încercăm să evităm administrarea glucocorticoizilor și să nu îi introducem în schema de tratament încă de la început, decât dacă este neapărat necesar;
• folosirea dozelor minime necesare pentru obținerea răspunsului terapeutic, pe perioade de timp cât mai scurte;
• sunt preferate schemele de administrare cu doze mici perioade lungi de timp sau doze mari perioade scurte de timp, respectiv prin pulsterapie;
• respectarea contraindicațiilor;
• administrarea tratamentului în zile alterne (o dată la două zile);
• reducerea treptată a dozelor până la oprire pentru a oferi timp glandelor suprarenale să își recapete funcția. De aceea, dozele se scad până la cea mai mică doză care este echivalentă cu secreția fiziologică de cortizol;
• administrare topică, cu efect maxim la locul administrat și risc mai scăzut de reacții adverse prin folosirea unei doze mai mici;
• asocierea comedicației (protector gastric, saruri de K, Mg);
• suplimentarea cu vitamina D și calciu;
• administrarea doar la indicația medicului, cu monitorizare în prealabil, mai ales pe perioade lungi;
• regim hiposodat și evitarea alcoolului;
• evitarea zonelor agglomerate, evitarea infecțiilor. [1][4]