Rectocolita ulcero-hemoragică la copii

Rectocolita ulcero hemoragică, cunoscută și sub denumirea de colită ulceroasă, este o boală intestinală inflamatorie cronică hemoragică și ulceroasă, de etiologie necunoscută, care afectează mucoasa colonului.
Boala este frecvent întâlnită în rândul copiilor proveniți din familii cu status socio-economic și educațional crescut, cu locuința în mediul urban.
Conform studiilor efectuate, din 100.000 de copii sunt înregistrate între 5 și 10 cazuri noi de rectocolită ulcero-hemoragică, rasa albă fiind cea mai afectată.
Colita ulceroasă afectează în mod egal ambele sexe și este frecvent întâlnită în rândul copiilor cu vârste cuprinse între 10 și 14 ani.
Cele mai multe cazuri de rectocolită ulcero-hemoragică au fost înregistrate în rândul copiilor evrei care locuiesc în Europa și Statele Unite ale Americii. [1], [2], [3]

Cauze și factori de risc

Factorul etiologic care determină apariția rectocolitei ulcero-hemoragice la copii nu este cunoscut. Pot fi descriși anumiți factori favorizanți a căror prezență poate facilita dezvoltarea leziunilor ulcero-hemoragice specifice bolii. Acești factori favorizanți sunt reprezentați de următoarele aspecte:

• Ereditatea. Istoricul familial de rectocolită ulcero-hemoragică este prezent în aproximativ 10% din copiii diagnosticați cu această afecțiune. De asemenea, în numeroase cazuri de rectocolită ulcero-hemoragică a fost înregistrată prezența antigenelor HLA-A2, HLA-BW35 și HLA-W24, unele dintre ele fiind prezente și în cazul bolii Crohn sau a spondilitei anchilopoietice.
• Factorii de mediu. Majoritatea cazurilor de retocolită ulcero-hemoragică au fost înregistrate în rândul copiiilor proveniți din familii cu status socio-economic și educațional crescut.
• Factorii de natură infecțioasă. Pot fi descriși anumiți agenți patogeni care pot favoriza apariția leziunilor specifice bolii. Acești agenți patogeni sunt repezentați de: Proteus, Escherichia coli, Chlamidia, Mycoplasma, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, virusul Norwalk, retrovirusurile, etc.
• Factorii de risc alimentari implicați în apariția bolii sunt reprezentați de alergia la lapte sau alte alimente (precum alune, arahide, ou, ciocolată, etc.).
• Factorii psiho-sociali care pot determina într-o oarecare măsură apariția bolii sunt reprezentați de: imaturitatea afectivă, stresul în familie, starea asteno-depresivă, pasivitatea, dependența exagerată de mamă, egocentrismul. [2], [3], [4], [5]

Morfopatologie

Leziunile inflamatorii ulcero-hemoragice, specifice rectocolitei ulcero-hemoragice, sunt localizate cu predominanță la nivelul mucoasei recto-sigmoidiene, cu posibilitatea extinderii pe întreaga suprafață a mucoasei colonului.

Pe suprafața mucoasei intestinale poate fi identificată distrugerea țesutului epitelial, cu aspect distorsionat, prezența microabceselor, reducerea numărului de celule caliciforme și depleția stratului de mucus. În cazurile severe de boală poate fi observată prezența leziunilor de vasculită pe supafața mucoasei recto-sigmoidiene. [1], [2], [3]

Semne și simptome clinice

Rectocolita ulcero-hemoragică pediatrică debutează brusc sau insidios, cu scuane diareice frecvente, rectoragii și instalarea stării toxico-septice.

Manifestările clinice apărute în cadrul rectocolitei ulcero-hemoragice pediatrice sunt următoarele:

• Diaree apoasă, muco-purulentă, cu cantități crescute de sânge
• Tenesme rectale
• Durere abdominală cu caracter colicativ, asemănătoare crampelor abdominale, care determină apariția unui disconfort la nivelul abdomenului inferior, se accentuează în momentul defecației și se ameliorerază după defecare
• Vărsături
• Anorexie
• Scădere în greutate
• Febră
• Alterarea profundă a stării generale
• Paloare tegumentară datorată anemiei feriprive care se instalează în urma sângerărilor rectale crescute
• Astenie, adinemie.

La examinarea clinică, copilul cu colită ulceroasă prezintă facies palid, suferind apatic, abdomen destins de volum, dureros la palpare. La palparea colonului sigmoid și descendent, acestea prezintă caracterul unui „tub rigid”. Tușeul rectal produce durere iar pe mănușa examinatorului pot fi observate resturi de materii fecale, sânge, mucus și puroi.

Din punct de vedere al manifestărilor clinice apărute și al gradului de severitate al bolii, pot fi descrise trei forme de rectocolită ulcero-hemoragică:

• Rectocolita ulcero-hemoragică minimă, lipsită de febră și anemie, caracterizată prin emisia a patru scaune diareice zilnice, amestecate cu sânge. Endoscopia digestivă inferioară poate indica prezența unei mucoase recto-sigmoidiene congestionate, ușor hemoragice.
• Rectocolita ulcero-hemoragică medie, caracterizată prin alterarea stării generale, febră, inapetență, astenie, dureri abdominale, grețuri și paloare tegumentară, cu aproximativ șase scaune diareice zilnice, amestecate cu sânge și mucus și tenesme rectale. Endoscopia digestivă inferioară poate indica apariția leziunilor ulcero-hemoragice pe suprafața mucoasei recto-sigmoidiene.
• Rectocolita ulcero-hemoragică gravă, caracterizată prin febră mare, prostrație, astenie, stare toxco-septică, alterarea profundă a stării generale, numeroase scaune diareice zilnice, cu eliminare crescută de sânge și mucus și pierderi importante de electroliți și lichide. Scaunele diareice hemoragice abundente determină apariția tulburărilor de echilibru acido-bazic și hidro-electrolitic și anemie. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic

Diagnosticul de rectocolită ulcero-hemoragică pediatrică se pune pe baza simptomatologiei clinice prezentate anterior și a investigațiilor paraclinice efectuate (endoscopie digestivă inferioară, examen corpologic, examen radiologic, biopsie și examen histopatologic).

Diagnostic diferențial:

• Boala Crohn
• Diverticulita intestinală
• Colitele infecțioase
• Colitele iatrogene
• Sindromul imunodeficienței umane dobândite (SIDA), etc.

Investigații paraclinice:

Endoscopia digestivă inferioară poate indica prezența leziunilor inflamatorii pe suprafața mucoasei recto-colonice. În funcție de gravitatea leziunilor inflamatorii, pot fi descrise trei stadii evolutive:

• Stadiul I, caracterizat prin apariția unor pete hemoragice pe suprafața recto-colonică, care este acoperită de false membrane.
• Stadiul II, caracterizat prin apariția unor zone ulcerate pe suprafața mucoasei recto-colonice, care este edemațiată și hiperemiată.
• Stadiul III, caracterizat prin apariția unor leziuni ulcerative și hemoragice pe suprafața mucoasei recto-colonice, care este hiperemiată, edemațiată și acoperită de secreții muco-purulente.
• Stadiul IV, caracterizat prin leziuni inflamatorii ulcero-hemoragice care eliberează sânge, mucus și puroi în cantități crescute.

Examenul coprologic este efectuat pentru excluderea afecțiunilor digestive infecțioase, precum dizenteria amoebiană, tuberculoza intestinală sau dizenteria bacteriană. Examenul coprologic poate evidenția prezența scuanelor diareice specifice rectocolitei ulcero-hemoragice.
Examenul radiologic cu sau fără substanță de contrast este util pentru aprecierea gradului de extindere a leziunilor ulcero-hemoragice și pentru efectuarea diagnosticului diferențial cu boala Crohn.
Hemoleucograma poate indica apariția anemiei (scăderea valorilor hemoglobinei și a numărului de globule roșii) secundare hemoragiilor rectale în cantități crescute.   [1], [3], [4], [5]

Tratament

Tratamentul în cadrul rectocolitei ulcero-hemoragice la copii se administrează în funcție de gradul de severitate a bolii, gradul de extindere a leziunilor inflamatorii și durata care s-a scurs de la debut.
Tratamentul presupune respectarea unui regim igieno-dietetic, tratament etiologic de combatere a agentului cauzator, tratament patogenic de limitare a extinderii leziunilor inflamatorii și tratament simptomatic, de ameliorare a simptomatologiei bolii.
Regimul igieno-dietetic presupune repaus la pat, evitarea alimentelor pe care organismul copilului nu le tolerează, aport nutritiv și caloric corespunzător.
Tratamenul etiologic presupune administrarea de antibiotice pentru combaterea agenților infecțioși, precum Cloramfenicol, Ampicilină, Clindamicină sau Gentamicină.
Tratamentul patogenic presupune administrarea de corticosteroizi (Prednison, Hemisuccinat de Hidrocortizon), medicație imunologică (Sulfasalazină, Pentasa), imunomodulatoare (Levamisol) și imunosupresoare (Azathioprină, Metotrexat, 6-Mercaptopurină, Ciclosporină), pentru limitarea extiderii leziunilor ulcero-hemoragice și limitarea evoluției bolii.
Tratamentul simptomatic presupune administrarea de antialgice și antispastice pentru ameliorarea durerilor abdominale, combaterea diareei și corectarea anemiei prin administrarea de masă eritrocitară sau tansfuzii cu sânge integral, în cazul formelor severe.
Tratamentul chirurgical este recomandat în cazurile severe de boală, fără răspuns la tratamentul medicamentos administrat și presupune efectuarea unei procto-colectomii. [1], [2], [3], [4], [5]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Rectocolita ulcero-hemoragică pediatrică evoluează spre remisiune, în aproximativ 10-20% din cazuri, spre cronicizare, în aproximativ 50-70% din cazuri și spre agravare, cu apariția unei stări toxico-septice.

Prognosticul bolii este rezervat. Mortalitatea prin rectocolită ulcero-hemoragică în populația pediatrică este cuprinsă între 15 și 30% din cazuri.

Pe parcursul evoluției bolii pot apărea următoarele complicații:

• Inflamație perianală
• Stenoză recto-colică benignă
• Malignizare
• Hemoragii masive. [1], [2], [3]