Bolile inflamatorii intestinale - manifestarile extradigestive

Bolile inflamatorii intestinale se refera la rectocolita ulcero-hemoragica si boala Chron care sunt afectiuni severe al tractului digestiv cu trasaturi clinice, patologice si epidemiologice comune. Astazi bolile inflamatorii reprezinta unele din cele mai cunoscute afectiuni inflamatorii dupa poliartrita reumatoida, afectand milioane de indivizi din intreaga lume. Bolile inflamatorii afecteaza in special adultii tineri, fiind incurabile si necesitand tratament toata viata si multiple interventii chirurgicale precum rezectia intestinala, proctocolectomia, ileostomia sau anastomoza ileo-anala. [1]

Bolile inflamatorii intestinale afecteaza intestinul, insa ambele sunt asociate cu manifestari extradigestive care la unii pacienti sunt mai deranjante decat afectiunea intestinala (colangita sclerozanta sau spondilita ankilozanta). Manifestarile extradigestive sunt impartite in doua grupuri majore: cele in care afectarea extraintestinala se suprapune afectarii intestinale si cele in care manifestarile nu se suprapun activitatii intestinale a bolii. [1]

Cele mai multe manifestari extradigestive apar la nivelul articulatiilor, pielii, gurii si ochilor si apar in timpul acutizarilor. O parte dintre manifestarile extradigestive sunt autoimune, iar altele apar secundar deficitelor nutritive si tulburarilor metabolice. [7]

Artrita

Afectiunile reumatologice reprezinta cele mai frecvente manifestari extrantestinale determinate de bolile inflamatorii intestinale avand o prevalenta de 17%-39%. Cea mai frecventa manifestare extradigestiva a bolilor inflamatorii intestinale este artrita. Sunt cunoscute doua tipuri de artrita, periferica si axiala sau spondiliata ankilozanta. Alte manifestari periarticulare sunt entesopatiile, dactilita, tendinita, periostita, osteoporoza si osteomalacia. Mecanismul aparitiei afectiunilor reumatologic in bolile inflamatorii intestinale este explicat prin migrarea limfocitelor si macrofagelor de la nivelul mucoasei intestinal inflamate la nivel articular. In acest proces un rol important il au bacteriile saprofite intestinale care atunci cand se reduc nu mai apara eficient mucoasa intestinala. [2]

Artrita periferica

Este o artrita migratorie care afecteaza articulatiile mari ale genunchiului, soldului, gleznei, cotului si incheieturii. In general sunt afectate mai putin de sase articulatii mari, iar articulatiile mainii nu sunt de obicei implicate. Tabloul clinic consta in aparitia unei monooligoartrite asimetrice care afecteaza predominant articulatiile mari ale membrelor inferioare. Evolutia bolii este episodica si recurenta, simptomele se reduc spontan dupa sase luni. Artrita periferica este mai des intalnita in boala Chron decat in colita ulcero-hemoragica, iar in boala Chron cu afectare doar a intestinului subtire artrita este neobisnuita. Artrita periferica afecteaza in aceeasi proportie ambele sexe, varsta medie de debut a bolii fiind de 25-45 de ani. [2]

Au fost descrise doua subtipuri de artrita periferica: tipul 1 care reprezinta forma pauciarticulara in care sunt afectate mai putin de 5 articulatii; este autolimitata si poate precede diagnosticul bolii inflamatorii intestinale si tipul 2 sau forma poliarticulara care implica 5 sau mai multe articulatii, simptomele durand mai multe luni chiar ani si evolueaza independent de boala inflamatorie intestinala. [2]

De obicei atacurile artritice dureaza cateva saptamani si recidiveaza cu fiecare atac intestinal. In 25 % din cazuri apar deformari osoase pe radiografie. In timpul atacului la nivelul articulatiei apar semnele celsiene de inflamatie:

• durere articulara
• tumefactie
• eritem
• sensibilitate.

Factorul reumatoid este negativ la acesti pacienti. Adeseori se asociaza artrita periferica, uveita si eritemul nodos. [1]

Tratamentul bolii inflamatorii intestinale amelioreaza artrita. Pentru durerea articulara se poate administra acetaminofen (paracetamol). In general, nu se administreaza AINS pentru ca pot declansa atacul si chiar agrava boala. Corticoterapia administrata pentru boala inflamatorie amelioreaza semnificativ artrita. [1]

Spondiliata ankilozanta

Activitatea spondilitei ankilozante aparute pe fondul bolii inflamatorii intestinale nu se suprapune evolutiei bolii intestinale, iar tratamentul administrat in boala inflamatorie intestinala nu influenteaza spodilita. In spondilita ankilozanta se produc ankiloza matinala la nivelul coloanei vertebrale, durere dorsala joasa si postura intepenita. Pe radiografie se observa coloana rigida, iar la nivelul regiunilor laterale si anterioare ale discurilor intervertebrale apar sindesmofite (proliferari osoase), creand aspectul „coloanei de bambus”. Sacroileita va determina fuziunea articulatiilor saro-iliace. [1]

La pacientii cu colita ulcerativa incidenta spondilitei ankilozante creste de 30 de ori fata de populatia generala. Spondilita ankilozanta asociata bolilor inflamatorii intestinale apare mai ales la femei (la aproximativ 40%), in timp ce spondilita ankilozanta ca boala reumatismala de sine statatoare este mai frecventa de noua ori la barbati fata de femei. Fata de artrita periferica, care este episodica si nedeformanta, spondilita ankilozanta este progresiva si determina rigidizarea coloanei vertebrale. Rezultatele tratamentului in spondilita ankilozanta sunt slabe. Este foarte importanta terapia fizica. Totodata este dificil de realizat terapia durerii, pacientii cu spondilita dezvoltand dependenta de opiacee. AINS pot reduce inflamatia si durerea in spondilita si artrita periferica, dar nu incetinesc progresia bolii si pot exacerba inflamatia intestinala. Tratamentul afectiunii intestinale si colectomia nu influenteaza evolutia spondilitei ankilozante. Terapia cu infliximab (anticorp monoclonal) poate deveni o optiune terapeutica eficienta. [1]

Sacroileita (inflamatia articulatiei sacro-iliace) se poate asocia spondilitei ankilozante, dar cel mai frecvent apare singura. Peste 20% din pacientii cu boli inflamatorii intestinale prezinta pe radiografie modificari sugestive pentru sacroileita (estomparea marginilor articulatiei sacro-iliace si scleroza pe alocuri). [1]

Bolile inflamatorii intestinale se asociaza mai putin frecvent cu alte afectiuni reumatismale cum sunt artrita reumatoida, sindromul Sjogren, arterita Takayasu si fibromialgia.

Osteoporoza

Bolile inflamatorii intestinale, asa cum le spune si numele, antreneaza un status inflamator sistemic care are consecinte si asupra osului, determinand resorbtia osoasa. Osteoporoza apare la jumatate din pacientii cu boala inflamatorie intestinala. La pacientiii cu boala Chron, osteopenia poate fi instalata in momentul diagnosticului. Mai multi factori pot influenta aparitia osteoporozei:

• malnutritia
• malabsorbtia si fumatul
• activitatea fizica redusa
• malabsorbtia calciului si magneziului.
• Cei mai importanti factori raman inflamatia si corticoterapia.

Factorul de necroza tumorala intensifica rezorbtia osoasa. In rectocolita ulcero-hemoragica densitatea osoasa se reduce in urma administrarii corticoterapiei. In plus, osteoporoza este mai frecvent intalnita la pacientii cu colangita sclerozanta. Terapia consta in administrarea de modulatori selectivi ai receptorilor pentru estrogeni (raloxifen) si calcitonina, plus bisfosfonati (alendronat si risedronat) care pot creste densitatea osoasa. Screeningul pacientilor se face cu investigatia DEXA (osteodensitometrie) care este recomandata pacientilor care au urmat corticoterapie prelungita (> 3 luni de tratament continuu), la femei in postmenopauza, la barbatii cu varsta de peste 50 de ani, la barbatii cu hipogonadism si la fiecare pacient cu fractura de fragilitate. [1] [6]

Complicatiile renale

Cea mai frecventa complicatie renala la pacientii cu boli inflamatorii intestinale este litiaza renala, a carei incidenta este de 1%-25%. Aparitia litiazei se explica prin resorbtia osoasa si depunerea calciului la nivel renal. La pacientii cu boala Chron se formeaza calculi de oxalat de calciu. Rezectia ileala determina malabsorbtie a grasimilor si a acizilor grasi care leaga calciul in lumenul intestinal. La persoanele sanatoase oxalatul se leaga in lumen de calciu. Oxalatul de calciu este slab solubil si putin absorbit. Cand calciul se leaga la acizii grasi malabsorbiti, oxalatul se asociaza cu sodiul si formeaza oxalatul de sodiu care este solubil si se absoarbe in colon. Astfel, la pacientii cu boala Chron colonul trebuie sa fie intact ca sa se formeze calculii de oxalat de calciu; pacientii cu ileostomie nu dezvolta calculi de oxalat de calciu.

Ileostomia predispune la aparitia altor tipuri de calculi, in special calculi urici, intrucat se reduce diureza la pacientii cu ileostomie care pierd mult din absorbtia lichidelor. Pentru alegerea tratamentului adecvat se dozeaza in urina pe 24 de ore nivelul de oxalat, acid uric si citrat. Restrictia oxalatului si citratului din dieta poate preveni reaparitia calculilor de oxalat.

Alte complicatii reno-urinare se asociaza in special cu boala Chron. Inflamatia intestinala se extinde in spatiul retroperitoneal unde determina obstructie a ureterelor cu hidronefroza secundara. Frecvent inflamatia se extinde de la nivelul cecului si din ileonul terminal si afecteaza ureterul drept. In boala Chron mai pot aparea fistule intre intestin si vezica, antrenand infectiile de tract urinar. De asemenea, la pacientii cu boala Chron apare amiloidoza care determina insuficienta renala. Amiloidoza nu raspunde la tratamentul administrat in boala Chron si incele mai multe cazuri prognosticul nu se amelioraza dupa rezectia segmentului intestinal afectat. [1]

Complicatiile dermatologice

Cele mai intalnite complicatii cutanate aparute pe fondul bolilor inflamatorii intestinale sunt pioderma gangrenosum si eritemul nodos. Leziunile cutanate pot fi o consecinta a carentelor nutritive aparute in urma sindromului de malabsorbtie sau pot aparea ca reactii adverse la corticoterapie (facies cushingoid) sau la medicatia imunosupresoare (eruptii cutanate). Alte leziuni cutanate asociate bolilor inflamatorii intestinale sunt vitiligo si psoriazisul. [5]

Leziunile cutanate la examenul histopatologic apar sub forma unor granuloame noncazeoase formate din celule gigante multinucleate localizate in derm si care sunt inconjurate de limfocite, plasmocite si eozinofile. Apar mai frecvent la femeile care au boala Chron. Aceste leziuni pot aparea sub forma de noduli sau ulcere la nivelul extremitatilor inferioare si cu localizari rare in regiunea genitala (vulva sau testicul). Leziunile cutanate pot fi incluse din punct de vedere clinic in doua categorii:

• forma genitala (56%) care este mai des intalnita la copii si se caracterizeaza prin edem, eritem, fisuri sau ulceratii ale labiilor, scrotului sau penisului
• forma nongenitala (44%) care afecteaza extremitatile inferioare (38%), abdomenul si trunchiul (24%), extremitatile superioare (15%), fata si buzele (11%). [5]

Mai multe tratamente au fost administrate. Corticoterapia (topic, intralezional sau sistemic), sulfasalazina, metronidazolul, azatioprina, metotrexatul, oxigenul hiperbar si anticorpii anti-TNF-alfa. Pentru ulcerele cutanate severe neresponsive la tratamentul medicamentos se practica rezectia chirurgicala. [5]

Pioderma gangrenosum

Este a doua complicatie cutanata determinata de bolile inflamatorii intestinale, dupa eritemul nodos. Apare in colita si ileocolita dupa o perioada indelungata de evolutie. Leziunea tipica este o ulceratie discreta cu baza necrozata localizata la nivelul membrelor inferioare, dar poate aparea si la nivelul fetei. Ulceratiile pot fi unice sau multiple, unilaterale sau bilaterale si pot varia in dimensiuni de la mai multi centimetri pana la intreaga suprafata a membrului. De la nivelul ulceratiei se elimina un material purulent care in cultura este steril. Ulceratiile pot deveni profunde si se pot extinde, distrugand tesutul adiacent. Evolutia leziunii poate sa se suprapuna activitatii bolii inflamatorii intestinale, cel mai frecvent aparand in acutizare. [1]

Pe langa forma ulcerativa, pioderma gangrenosum mai poate sa apara sub alte trei forme: forma pustulara, forma buloasa si forma vegetanta. In boala Chron, pioderma gangrenosum apare in afectarea colonica si apare dupa 10 ani de la diagnosticul bolii Chron. Fata de eritemul nodos, pioderma gangrenosum are o evoluite mai indelungata. Diagnosticul este clinic, dar biopsia poate fi necesara pentru confirmare. Pioderma gangrenosum este o dermatita neutrofilica bogata in infiltrat inflamator neutrofilic. [5]

Incidenta piodermei gangrenosum in rectocolita este redusa (1%-5%) si mult mai scazuta in boala Chron. Dintre pacientii cu pioderma gangrenosum, 36%-50% au boala inflamatorie intestinala. Ulceratiile se vindeca dupa administrarea corticoterapiei orale; corticosteroizii pot fi injectati direct in leziunea cutanata. Desi injectiile intralezionale pot fi eficiente in leziunile mici localizate, goldstandardul terapeutic consta in corticoterapie sistemica mai ales in cazul leziunilor multiple. Se administreaza prednison oral 40-120 mg/zi pana la disparitia leziunii, urmat de administrarea terapiei de mentinere pana la remisiune. Se mai pot administra dapsona, periactina, azatioprina, ciclosporina si infliximab (pentru cazurile severe). Tacrolimus administrata topic poate fi de asemenea eficient. [5]

Eritemul nodos

Apare pe fondul bolii Chron la copii. Leziunea apare sub forma unor noduli rosii, durerosi, calzi, de 1-5 cm in diametru pe fata anterioara a tibiei. Nodulii nu ulcereaza si pot avea localizari multiple simultan. Evolutia eritemului nodos se manifesta in timpul acutizarii si raspunde eficient la tratamentul bolii inflamatorii intestinale. Cei mai multi pacienti au un singur episod de eritem nodos. Sindromul Sweet (dermatitata neutrofilica acuta febrila) se asemana cu eritemul nodos si poate aparea in contextul bolii inflamatorii intestinale. [1]

Eritemul nodos apare la 3-10% din pacientii cu rectocolita ulcero-hemoragica si la 4-15% din pacientii cu boala Chron. Afecteaza mai mult femeile decat barbatii, in raport de 1,9:0,7. Eritemul nodos se asociaza adeseori cu simptome sistemice ca febra, frisoanele, artralgii sau artrita. La copii, artralgiile si artrita sunt rare, dar la adulti pot preceda aparitia eritemului nodos cu saptamani chiar luni. [5]

Biopsia nu este necesara pentru stabilirea diagnosticului. Acesta poate fi stabilit pe baza prezentarii clinice. La examenul histopatologic se evidentiaza infiltrat limfocitar si paniculita focala (inflamatia grasimii subcutanate); eritemul nodos poate aparea oriunde exista grasime subcutanata. Desi regiunea pretibiala este cel mai frecvent afectata, eritemul nodos poate aparea la nivelul genunchilor, gleznei, bratelor sau trunchiului. Imunofluorescenta directa a leziunilor evidentiaza depozite perivasculare de imunoglobuline si complement. [5]

Leziunile se agraveaza in timpul acutizarilor bolii inflamatorii intestinale. Timpul de aparitie al eritemului nodos de la diagnosticul colitei ulcerative este de 5 ani. La pacientii cu boala Chron, eritemul nodos apare in afectarea colonica. Deoarece eritemul nodos apare in timpul acutizarilor, tratamentul bolii inflamatorii intestinale duce la remisiunea leziunilor cutanate. Daca leziunile apar in timpul perioadei de acalmie, remisiunea se poate obtine prin administrarea corticoterapiei orale in doze mici. Se mai pot administra AINS, iodura de potasiu, colchicina, dapsona si terapie imunosupresoare ca ciclosporina si thalidomida. In cazurile severe se administreaza infliximab. Leziunile se remit in aproximativ 5 saptamani. [5]

Dermatita neutrofilica

Dermatita neutrofilica include sindromul Sweet, sindromul dermatita-artrita asociat bolilor inflamatorii intestinale. Sindromul Sweet se caracterizeaza prin aparitia brusca a unor noduli sau papule rosii si sensibile care conflueaza formand placi la nivelul membrelor, fetei sau gatului. Mai pot aparea vezicule si pustule. Pacientii cu afectare colonica si femeile cu varste cuprinse intre 30 si 50 de ani au risc crescut de a dezvolta sindromul Sweet. Leziunile sunt sensibile si nepruriginoase si se diferentiaza cu dificultate de eritemul nodos intrucat afecteaza membrele inferioare. Biopsia cutanata releva infiltrat neutrofilic in derm si astfel orienteaza diagnosticul. Pacientii mai asociaza febra, cefalee, fatigabilitate. [5]

Patogeneza sindromului Sweet nu este bine cunoscuta. In general se dezvolta ca un raspuns reactiv la unele boli sistemice cum sunt infectiile, neoplasmele, bolile inflamatorii intestinale, chiar medicamente. Studiile arata ca sindromul Sweet are in 50 % din cazuri drept cauza o boala sistemica si in 20% din cazuri un neoplasm. Cele mai frecvente afectiuni sistemice asociate cu sindromul Sweet sunt bolile inflamatorii intestinale. Tratamentul consta in corticoterapie sistemica timp de 6 saptamani. Cand leziunile sunt localizate este eficienta corticoterapia intralezionala. Alte terapii eficiente sunt colchicina si iodura de potasiu. Terapia imunosupresoare si anti-TNF-alfa determina rezultate promitatoare. [5]

Piodermatita vegetans si piostomatita vegetans

Piodermatita vegetans este o manifestare cutanata rara aparuta in bolile inflamatorii intestinale. Apare in pliurile cutanate in special in regiunile axilara sau inghinala, dar apare si pe trunchi sau extremitati. Leziunile caracteristice sunt reprezentate de pustule care se rup si lasa eroziuni cu baza hemoragica care se transforma in placi extinse bine demarcate inconjurate de pustule. [5]

Piostomatita vegetans este o afectiune rara a mucoasei orale care este considerata echivalentul oral al piodermatitei vegetans de la nivel cutanat si apare mai ales in rectocolita ulcero-hemoragica. Este mai frecventa la barbat. Patogeneza bolii nu este bine-cunoscuta, participand atat un raspuns imnologic anormal cat si agenti microbieni. Leziunile sunt rprezentate de piluri eritematoase, ingrosate si hiperplastice ale mucoasei bucale si labiale cu multiple pustule galben-gri care progreseaza spre eroziuni dand nastere la ulceratii. Adeseori leziunile apar inaintea manifestarii bolii inflamatorii intestinale. Terapia imunosupresoare si corticoterapia sunt eficiente in tratamentul acestei afectiuni atat pentru remiterea simptomelor cat si pentru mentinerea remisiunii. Tratamentele locale constau in peroxidul de hidrogen, corticoterapie locala si spalaturi orale cu antiseptice. [5]

Vasculita leucocitoclastica

Este a alta complicatie cutanata din bolile inflamatorii intestinale care se caracterizeaza histopatologic prin infiltrat neutrofilic al venulelor postcapilare cu largire a lumenului vascular si necroza fibrinoida. Manifestarile cutanate consta in purpura palpabila la nivelul membrelor inferioare si genunchi si ulcere necrotice. In boala Chron, vasculita leucocitoclastica apare la debutul bolii si in timpul acutizarilor. In rectocolita ulcero-hemoragica preceda debutul bolii cu 1 luna pana la 2 ani. In cele mai multe cazuri trtamentul bolii inflamatorii intestinale determina remiterea leziunilor. [1]

Alte afectiuni cutanate asociate cu bolile inflamatorii intestinale sunt:

• hidrosadenita supurativa
• flebita
• eritemul multiform
• urticaria
• amiloidoza secundara
• multe alte afectiuni autoimune ca pemfigusul bulos, dermatita buloasa cu IgA, vitiligo si psoriazis.

In cateva cazuri bolile inflamatorii intestinale se asociaza cu neoplasme cutanate asa cum se intampla in boala Bowen si carcinomul cutanat scuamos, care necesita excizie chirurgicala. [5]

Epidermoliza buloasa dobandita se caracterizeaza prin autoanticorpi pentru colagenul de tip VII care se afla atat la nivel cutanat cat si in colon in mod fiziologic. Epidermoliza buloasa apare mai frecvent in boala Chron. Inflamatia cronica intestinala duce la aparitia autoanticorpilor indreptati impotriva colagenului de tip VII intestinal si cutanat de la nivelul jonctiunilor dermo-epidermice determinand formarea de vezicule. [5]

Vitiligo are etiologie autoimuna si este mai frecvent in bolile inflamatorii intestinale fata de populatia generala. Amiloidoza secundara este rara si apare ca un raspuns sistemic la inflamatia cronica. Psoriazisul este foarte frecvent la pacientii cu boli inflamatorii intestinale (7-11%) fata de populatia generala (1-2%) si apare prin mecanisme genetice si imunologice. [5]

Manifestarile cutanate secundare complicatiilor si tratamentului bolilor inflamatorii intestinale

Manifestarile cutanate secundare malnutritiei si malabsorbtiei includ:

• forma dobandita a acrodermatitei enteropatice (deficit de zinc)
• pelagra (deficit de niacina)
• scorbut (deficit de vitamina C)
• purpura (deficit de vitamina C si K)
• stomatita
• glosita
• cheilita angulara (deficit de vitamina B)
• xeroderma sau piele uscata
• eczeme, afectare a parului si unghilor

Acrodermatita enteropatica este cea mai frecventa manifestare cutanata secundara deficitului nutritional din bolile inflamatorii intestinale. Terapia de electie este reprezentata de suplimente nutritionale si vitaminice adecvate. [5]

Complicatiile cutanate aparute ca reactii adverse la medicatia administrata in bolile inflamatorii intestinale sunt multiple:

• eruptii cutanate
• urticarie
• angioedem
• pierderea parului
• lichenul plan
• eritemul multiform
• dermatita buloasa
• sindromul Steven-Johnson
• acnee
• psoriazis.

Medicamentele care se asociaza cu reactii adverse cutanate: 5-ASA, metronidazol, ciprofloxacin, azatioprina, 6-mercaptopurina, metrotexat, ciclosporina, corticoterapia, agenti anti-TNF-α. Psoriazul regreseaza dupa retragerea agentilor anti-TNF-α. [5]

Complicatiile oculare

Complicatiile oculare apar la 0,3-5% dintre pacientii cu boli inflamatorii intestinale. Pacientii cu colita si ileocolita sunt mai frecvent afectati decat pacientii care au doar afectare a intestinului subtire. Complicatiile oculare apar in acelasi timp cu alte manifestari extradigestive, in special cu artrita periferica si eritemul nodos si se asociaza mai putin cu spondilartrita. [6]
Cea mai frecventa complicatie oculara este episclerita. Atacurile apar in timpul acutizarilor intestinale si se remit dupa administrarea terapiei pentru boala inflamatorie intestinala. Semnele din episclerita sunt roseata unui ochi sau a ambilor, iritatia si senzatia de arsura in ochi. La palpare ochiul devine dureros, dar pacientul nu prezinta tulburari de vedere. Sunt eficiente compresele reci sau corticoterapia locala. [6]

Sclerita este o afectiune mai severa care determina tulburari de vedere. Semnele clinice pot fi asemanatoare cu cele de la episclerita, semnul distinctiv fiind coloratia roz sau violet a sclerei. Tratamentul scleritei este mult mai agresiv constand in corticoterapie sistemica si terapie imunosupresoare. Tratamentul bolii inflamatorii intestinale este foarte important pentru prevenirea recurentelor. [5]

Uveita sau irita este o afectiune inflamatorie a camerei anterioare, care determina vedere neclara, cefalee, durere oculara, fotofobie. Uveita este mai rar intalnita si se asociaza cu complicatii articulare si cutanate. Poate aparea atat in asociere cu artrita periferica cat si cu cea axiala. Uveita este de 4 ori mai intalnita la femei. Diagnosticul se stabileste dupa examinare cu lampa cu fanta care releva edem si celule in camera anterioara. Corticoterapia locala si atropina sau alte substante pupilodilatatoare previn aparitia cicatricilor si orbirea. La pacientii cu boala refractara este eficient infliximabul. [1]

Complicatiile cardiovasculare

Studiile arata ca pacientii cu boli inflamatorii intestinale si spondilartropatii au risc crescut de complicatii trombembolice. Complicatiile trombembolice apar atat in reteaua arteriala cat si in cea venoasa. Aproximativ 1-2% din pacientii cu boli inflamatorii intestinale dezvolta complicatii trombembolice. Se produc activarea factorilor de coagulare secundar infamatiei sistemice care determina microleziuni vasculare si trombocitoza. La pacientii cu acutizari nivelul factorilor procoagulanti creste si cel al factorilor fibrinolitici scade generand un status hipergoagulant. S-au demonstrat atat in boala Chron cat si in rectocolita ulcero-hemoragica concentratii crescute ale factorilor procoagulanti (V, VII, X, XI, XII si fibrinogen), concentratii scazute ale factorilor anticoagulanti (proteina C, proteina S si antitrombina III) si reducerea activitatii sistemului fibrinolitic. [1]

Tromboza este un mecanism complex la care participa a serie de factori genetici sau dobanditi:

• factori procoagulanti
• procesul inflamator per se
• imobilizarea prelungita
• corticoterapia
• interventia chirurgicala
• depletia volemica
• cateterele centrale
• deficitul de vitamine
• fumatul
• contraceptivele orale.

Aproape jumatate dintre pacientii cu boala inflamatorie intestinala prezinta un eveniment trombembolic. Factorii genetici implicati in tromboza la acesti pacienti sunt:

• gena pentru factorul V Leiden
• gena pentru factorul II (protombina)
• mutatii ale genei metilentetrahidrofolat reductazei
• mutatia genei inhibitorului activatorului pentru plasminogen (PAI-1)
• mutatii ale factorului XIII. [3]

La pacientii cu acutizari se produc tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara. Cea mai cunoscuta manifestare trombotica este tromboza venoaza profunda la nivelul membrelor inferioare. Evenimente trombotice pot aparea si in alte teritorii, ca sistemul cerebro-vascular, vena porta, venele mezenterice si venele retiniene. Au mai fost descrise evenimente trombembolice la nivelul vaselor oculare si intracraniene. Complicatiile trombotice arteriale apar mai putin frecvent decat trombembolismul venos la pacientii cu boli inflamatorii intestinale si cel mai des sunt secundare interventiei chirurgicale. [3]

La copiii cu boli inflamatorii intestinale s-a descris ateroscleroza subclinica prematura si nivelul colesterolului crescut. In boala Chron s-a observat frecventa crescuta a sindromului metabolic. In plus la acesti pacienti este crescuta prevalenta steatozei hepatice care predispune la evenimente trombembolice. [2]

Femeile au risc cardiovascular mai mare in randul pacientilor cu boli inflamatorii intestinale. Un studiu a aratat ca femeile cu varsta medie de 40 de ani si boala inflamatorie intestinala au risc crescut de infarct miocardic. Acelasi studiu a relevat riscul mai mare de infarct mezenteric la acesti pacienti. [2]

Complicatiile hepatobiliare

Dintre complicatiile hepatice fac parte steatoza hepatica, pericolangita, hepatita cronica si ciroza. Complicatiile biliare sunt colangita sclerozanta si litiaza biliara.

Litiaza colesterolica

Apare la pacientii cu afectare ileala sau rezectie ileala la care se produce malabsorbtia sarurilor biliare. Litiaza biliara are prevalenta mai mare la pacientii cu boala Chron. Incidenta litiazei bilare la pacientii cu boala Chron este de 13-14%. Acestia au risc dublu de a dezvolta litiaza comparativ cu populatia generala. Factorii care favorizeaza aparitia litiazei sunt localizarea bolii Chron la diagnostic, interventia chirrugicala si extensia rezectiei ileale. Alti factori sunt varsta (foarte rara la copii), frecventa recidivelor, durata spitalizarii si nutritia parenterala totala. La pacientii cu boala Chron s-a observat reducerea mobilitatii vezicii biliare care participa la formarea colelitiazei. [4]

Pericolangita

Cea mai frecventa complicatie hepatica este pericolangita, care are o prevalenta de 50-80%. Pacientii cu pericolangita sunt de obicei asimptomatici. Adeseori se deceleaza cresterea fosfatazei alkaline. La examanul histopatologic se observa inflamatie portala cu infiltrate limfocitare si eozinofilice si modificari degenerative ale ductelor biliare. In cazurile avansate se produce fibroza. Relatia dintre pericolangita si colangita sclerozanta este neclara. Unele studii sugereaza ca pericolangita este o parte a colangitei sclerozante. Pacientii diagnosticati in urma examenului histopatologic cu pericolangita trebuie sa faca colangiopancreatografie endoscopica retrograda (ERCP) pentru a exclude colangita sclerozanta. Nu exista un tratament eficient pentru pericolangita. [1]

Colangita sclerozanta

Este o afectiune biliara cronica in care se produce fibroza ductelor biliare intrahepatice si extrahepatice; apare la 1%-4% din pacientii cu rectocolita ulcero-hemoragica si este mai rar intalnita in boala Chron. Cei mai multi dintre pacientii cu colangita sclerozanta au boli inflamatorii intestinale. Deoarece frecventa colangitei sclerozante este foarte crescuta la pacientii cu boli inflamatorii intestinale, este importanta realizarea endoscopiei la toti pacientii, inclusiv la cei care nu prezinta simptome intestinale. Pacientii care au atat colangita sclerozanta cat si rectocolita ulcero-hemoragica au risc mai crescut de cancer de colon decat pacientii care au doar rectocolita ulcero-hemoragica. [1]

Colangita sclerozanta poate afecta ductele biliare intrahepatice, extrahepatice sau pe amandoua. La pacientii cu boli inflamatorii intestinale sunt afectate atat ductele intrahepatice cat si cele extrahepatice. In stadiul precoce al afectiunii, biopsia hepatica evidentiaza dilatarea tracturilor portale cu edem si proliferare a ductelor biliare. In stadiul avansat biopsia releva fibroza extensiva in spatiul portal, pana la ciroza. [4]

Principala consecinta clinica in colangita sclerozanta este reprezentata de stenozele canalelor biliare. Pacientii pot fi asimptomatici pana cand boala ajunge in stadiu avansat cand apar manifestari ca febra, durerea in hipocondrul drept si icterul. Cel mai frecvent, diagnosticul reiese din analizele de laborator: valori crescute ale fosfatazei alcaline, bilirubinei si transaminazelor. Diagnosticul diferential al colangitei sclerozante se face cu tumorile de duct biliar si litiaza biliara. Diagnosticul colangitei sclerozante este confirmat prin ERCP si colangiografie transhepatica. [1]

Progresia colangitei sclerozante este spre ciroza, insuficienta hepatica si deces in 5-10 ani. Semnele de prognostic nefavorabil sunt hepatomegalia, splenomegalia, nivelul crescut al fosfatazei alcaline, stadiu avansat la examenul histopatologic si varsta. Tratamentul paleativ consta in dilatarea cu balon si stentarea stenozelor extrahepatice. Pentru prurit se administreaza colestiramina. Colectomia si tratamentul medicamentos administrat in bolile inflamatorii intestinale nu influenteaza evolutia colangitei sclerozante. Acidul ursodeoxicolic este eficient in reducerea nivelului fosfatazei alcaline si a transaminazelor, dar nu incetineste progresia clinica si histologica a bolii. Cel mai bun tratament este transplantul hepatic, la ora actuala colangita sclerozanta reprezentand una dintre cele mai importante indicatii de transplant hepatic. [4]

La 10-15% dintre pacientii cu boli inflamatorii intestinale apare colangiocarcinomul dupa o perioada indelungata de evolutie a colangitei sclerozante. Colangiocarcinomul este dificil de diferentiat de stenozele benigne aparute tot in colangita sclerozanta; ERCP cu periaj orienteaza diagnosticul. [1]

Concluzii

Complicatiile extradigestive din bolile inflamatorii intestinale necesita diagnostic si tratament precoce. Cele mai multe complicatii avolueaza odata cu acutizarile bolilor inflamatorii intestinale si raspund la tratamentul afectiunii intestinale. Colangita sclerozanta este o complicatie care necesita monitorizare pe termen lung, data fiind si asocierea cu cancerul de colon. [6]