Rozaceea

Rozaceea reprezintă o afecțiune dermatologică frecventă, caracterizată prin simptome de eritem facial și un spectru de semne clinice, incluzind telangiectaziile, edemul feței și o erupție papulopustuloasă similară acneei.

Un comitet de experți reuniți de către Societatea Națională a Rozaceei a definit explicit și a clasificat rozaceea în aprilie 2002 în patru subtipuri diferite bazate pe semne clinice specifice și simptome. Această definire a fost un pas important în tratamentul rozaceei. Astăzi medicii încearcă să trateze țintit semnele și simptomele bolii deoarece nu sunt înțelese detaliile și patologia acesteia. De aceea, aceasta clasificare ajută medicii în tratament prin observarea preponderenței unuia sau a mai multor semne de prezentare.

Diagnosticul de rozacee este unul clinic. Biopsia pielii poate fi necesară pentru a exclude alte afecțiuni care mimează prezentarea clinică a rozaceei. Se vor exclude policitemia vera, dermatomiozita, lupusul eritematos, bolile țesutului conjunctiv, fotosensibilitatea, sindromul carcinoid, mastocitoza, aplicarea pe termen lung a corticosteroizilor, dermatita de contact.

Rozaceea este definită prin eritem persistent la nivelul porțiunii centrale a feței, cu durata de cel puțin 3 luni. Criteriile adăugate cuprind episoade de flushing, pustule, papule și telangiectazii pe suprafețele convexe. Caracteristicele secundare sunt arsura și înțepăturile, edemul, plăcile, aspectul uscat, manifestările oculare și modificări fimatoase.

Înainte de a începe terapia trebuie identificați și înlăturați factorii favorizanți. Aceștia pot fi unici pentru fiecare pacient. Cei mai comuni sunt căldura sau frigul, vântul, băuturile calde, cafeina, exercițiile, alimentele condimentate, alcoolul, emoțiile, produsele topice care irită pielea și scad rolul de bariera sau medicamentele care determină flushing.

Rozaceea fulminans se tratează cu doze regulate de prednisolon și isotretinoin oral. Se recomandă folosirea de creme de protecție solară zilnic. Se vor evita astringentele, mentolul, tonicele, cosmeticele rezistente la apă.

Laserul nonablativ este eficient pentru rozacee prin remodelarea țesutului și ameliorarea barierei epidermice. Laserul vascular este terapia de baza pentru rozacee. Terapia chirurgicală poate trata telangiectaziile prin electrochirurgie. La cei mai mulți pacienți care primesc tratament se atinge un status stabil al bolii, cu o simptomatologie simptomatică reziduală variabilă. Boala are o evoluție episodică sau progresivă pentru unii pacienți.

Cauze și factori de risc

Etiologia rozaceei este necunoscută. Câțiva factori precum vasculatura, expunerea climatică, degenerarea matricei dermice, substanțele chimice și agenții ingerați, anomaliile unității pilosebacee, organismele microbiene, expresia feritinei, speciile reactive de oxigen și disfuncția peptidelor antimicrobiene joacă un rol în dezvoltarea ei.

Vasculatura
Creșterea fluxului sanguin în vasele de sânge de la nivelul fetei și creșterea numărului de vase de sânge care sunt aproape de suprafață sunt considerate responsabile pentru roșeață și flushing-ul asociat rozaceei. Vasodilatația, răspunsul normal la hipertermie, se consideră a fi mai pronunțată sau exagerată la persoanele cu rozacee.

Expunerea la anumite condiții climatice
Unele evidențe sugerează că expunerea excesivă la o climă dure afectează vasele de sânge cutanate și țesutul conjunctiv dermic. Aici este inclusă și iradierea solară, care poate explica de ce rozaceea afectează predominant convexitățile faciale și are tendință de a se agrava primăvara. Totuși alte studii arată contrariul - pacienți care nu prezintă agravarea simptomelor la soare și ultraviolete.

Degenerarea matricei dermice
Rozaceea implică alterarea asociată a endoteliului și degenerarea matricei dermice. Totuși nu se cunoaște dacă alterarea inițială are loc în matricea dermică conducând la un suport defectuos al țesutului cutanat și al vaselor sau dacă anomaliile inițiale există în vasculatura cutanată, conducând la vase permeabile și clearence tardiv al proteinelor serice, mediatorilor inflamatori, consum metabolic, rezultând degenerarea matricei.

Agenții ingerați și substanțele chimice
Alimentele condimentate, alcoolul, băuturile fierbinți pot declanșa aspectul eritematos la pacienții cu rozacee. Totuși, cele mai multe studii nu susțin factorii alimentari că jucând un rol central în patogeneza. Anumite medicamente, cum sunt amiodarona, steroizii topici, nazali și dozele mari de vitamine B6 și B12 determină eritem la pacienții cu rozacee.

Inflamația perivasculară versus cea perifoliculară
Un infiltrat inflamator poate exista perivascular sau perifolicular, totuși informațiile sunt controversate privind localizarea care predomină.

Organismele microbiene
Speciile de Demodex (acarieni care locuiesc normal pe foliculul de păr) pot juca un rol în patogeneza rozaceei. Studiile arată că aceștia preferă pielea afectată de rozacee, cum sunt nasul și obrajii. Totuși Demodex se găsește în număr mare pe pielea oamenilor sănătoși. Există date neconcludente și asupra asocierii între Helicobacter pylori și rozacee.

Expresia feritinei
Fierul catalizează conversia peroxidului de hidrogen la radicali liberi, conducând la leziuni tisulare prin alterarea membranei celulare, proteinelor și a ADN-ului. La nivel celular fierul care nu este metabolizat este depozitat că feritina.

Speciile reactive de oxigen
Timpuriu în procesele inflamatorii, speciile libere de oxigen sunt eliberate de neutrofile cu rol central în declanșarea rozaceei. Radicalii liberi, cum sunt anionii superoxid și radicalii hidrixil, alături de alte molecule reactive ca oxigenul molecular, peroxidul de hidrogen, cuprind numeroase specii reactive care conduc la distrucții tisulare.

Peptidele antimicrobiene
AMP sunt mici proteine moleculare care sunt o parte din răspunsul imun și au demonstrat o activitate antimicrobiană largă împotrivă bacteriilor, fungilor și a virusurilor. Sunt rapid eliberate în infecții și leziuni ale pielii și au fost implicate în numeroase patogenii ale afecțiunilor pielii.

Semne și simptome

Boala constă într-un spectru de simptome și semne, în care majoritatea pacienților dezvoltă doar câteva stadii. Eritemul variabil și telangiectaziile (dilatarea vaselor mici de sânge) sunt observate pe pomeți și frunte. Papulele inflamatorii și pustulele pot fi predominant observate pe nas, frunte și obraji. Afectarea extrafacială apare pe gât și partea superioară a pieptului. Proeminența glandelor sebacee se poate observa de asemenea, la fel și îngroșarea pielii la nivelul nasului - rinofima. Față de acnee, pacienții nu prezintă seboreea pielii, în schimb tegumentul este uscat și se descuamează. Absența comedoamelor este un alt element distinctiv. Limfedemul ocular poate fi proeminent dar rar. Afecțiunea nu produce cicatrici.

Simptomele sunt intermitente, dar pot conduce progresiv la eritem permanent. La adulți eritemul poate fi accentuat de băuturile calde, căldură, emoții și alte cauze ale creșterii rapide a temperaturii corpului. Rinofima poate aparea că entitate izolată, cu sau fără simptome de rozacee. Rinofima poate fi desfigurantă.

Clasificarea rozaceei

Tipul eritematotelangiectatic
Semnul predominant în această forma este eritemul facial central acompaniat de arsuri sau înțepături. Roșeața nu apare de obicei periorbital. Acești pacienți au o piele cu textura fină, căreia îi lipsește calitatea seboreică a altor subtipuri. Zonele eritematoase ale feței apar rugoase cu timpul, cu cicatrici prin dermatita cronică. Declanșatorii eritemului sunt frecvent stresul emoțional acut, băuturile fierbinți, alcoolul, alimentele condimentate, exercițiile, apa caldă sau rece și clima caldă sau rece. Acești pacienți raportează și senzația de arsură sau înțepături la aplicarea agenților topici.

Rozaceea papulopustulară
Este prezentarea clasică a rozaceei. Pacienții sunt femei de vârstă mijlocie, care prezintă predominant o porțiune roșie centrală a feței, cu papule eritematoase mici înconjurate de pustule în gămălie de ac. Telangiectaziie sunt prezente, dar pot fi dificil de distins pe fondul eritematos.

Rozaceea fimatoasă
Este definită ca îndurarea marcată a pielii și nodularități neregulate de suprafață pe nas, bărbie, urechi, frunte și pleoape. Pot apărea patru variante histologice distincte cu rinofima care includ forma glandulară, actinică, fibroasă și fibroangiomatoasă.

Rozaceea oculară
Manifestările oculare le pot precede pe cele cutanate cu ani de zile. Se dezvoltă frecvent cu manifestările cutanate. Acestea includ blefarita, conjunctivita, inflamația pleoapei, hiperemia conjunctivală interpalpebrală și telangiectaziile conjunctivale. Pacienții pot descrie arsuri și înțepături oculare, iritație la lumină sau senzație de corp străin.

Diagnostic

Examen histologic
Caracteristicele histologice ale rozaceei depind de stadiul bolii. Leziunile nonpustuloase arata infiltrat limfohistiocitar nespecific perivascular si perifolicular, acompaniat de celule multinucleare ocazionale, neutrofile și eozinofile. Leziunile papulopustuloase demonstrează inflamație granulomatoasă mai pronunțată și abcese foliculare. Demodex poate fi abundent la nivelul foliculilor.

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni: lupus eritematos acut, dermatită periorală, sarcoidoză, dermatita seboreică, sindromul carcinoid, fotodermatoze, foliculită pustulară.

Tratament

Înainte de inițierea terapiei trebuie înlăturați factorii declanșatori sau care exacerbează rozaceea. Acești factori pot fi unici pentru fiecare pacient. Factorii declanșatori comuni includ temperaturile calde sau reci, vântul, băuturile fierbinți, cafeina, exercițiile, alcoolul, alimentele condimentate, agenții topici și emoțiile. Unii pacienți descoperă că masajul facial regulat reduce limfedemul. Rozaceea fulminans este tratată cu doze moderate de prednisolon și isotretinoin oral.

Cremele de protecție solară folosite zilnic sunt recomandate pentru toți pacienții cu rozacee. Blocanții fizici cum sunt dioxidul de titaniu și oxidul de zinc sunt bine tolerați. În plus, cremele trebuie să conțină siliconi protectori precum dimeticone sau ciclometicone. Pacientul este încurajat să evite astringenții, tonicele, mentolul, camforul, cosmeticele rezistente la apă care necesită solvenți pentru a fi îndepărtate sau produsele care conțin sodium lauril sulfate.

Laserul nonablativ este util împotriva rozaceei prin remodelarea țesutului conjunctiv dermic și ameliorarea barierei epidermice. Dezavantajul major este costul. Necesită 2-3 ședințe timp de 4-8 săptămâni pentru a observa rezultate bune.
Laserele vasculare reprezintă terapia de bază pentru rozacee. Acestea cuprind lungimi de unda speciale care permit absorbția selectivă a oxihemoglobinei, conducând la reducerea vaselor cu distrucție minimă a țesutului adiacent sau formare de ciatrici.

Terapia chirurgicală
Telangiectaziile permanente pot fi tratate prin electrochirurgie. Totuși eritemul facial nu este ameliorat și se dezvoltă telangiectazii noi cu trecerea timpului. Ameliorarea cosmetică a rinofimei poate fi produsă prin dermoabraziune mecanică, peeling cu laser carbon dioxid și tehnici de bărbierire chirurgicală.

Terapia farmacologică
Metronidazolul topic este folosit frecvent ca agent de primă linie. Acidul azelaic topic, produsele sulfacetamida, medicamentele antiacneeice topice sunt de asemenea folosite. Rozaceea poate fi ameliorată și cu medicamente care reduc eritemul cum sunt beta-blocanții, clonidina, naloxon, ondasetron. Contraceptivele orale sunt indicate la persoanele care acuză agravări ale rozaceei în timpul ciclului hormonal. Dapsona a fost folosită în cazurile severe, refractare, în particular la pacienții care nu pot folosi isotretinoin. Cei mai mulți pacienți care primesc tratament ating un stadiu stabil cu simptomatologie reziduală variabilă. Boala poate avea o evoluție episodică cronică sau progresivă pentru unii pacienți.