Sindromul de intestin iritabil

Sindromul de intestin iritabil este definit conform criteriilor Roma IV (1) ca fiind o afectare de natură funcţională (este încadrat în subcategroria C1), caracterizată prin durere abdominală recurentă, manifestată minimum o zi pe săptămână în ultimele trei luni şi care asociază minimum două caracteristici din următoarele trei:

• durerea abdominală este în relaţie cu defecaţia;
• debutul simptomatologiei este asociat cu modificarea frecvenţei scaunului;
• debutul simptomatologiei este asociat cu modificarea formei sau a aspectului scaunului.

Simptomatologia este una relativ nespecifică, motiv pentru care pentru a putea pune diagnosticul de sindrom de intestin iritabil trebuie efectuată o anamneză completă şi un set de investigaţii paraclinice pentru a putea exclude orice altă afectare din sfera abdomino-pelvină care ar putea să mimeze aceeaşi simptomatologie. Tipic, pacienţii se prezintă relativ tardiv la medic, vârsta medie de prezentare fiind între 30 si 50 de ani.

Modificarea frecvenţei scaunului poate fi în sensul creşterii (mai mult de trei scaune pe zi) sau în sensul scăderii (mai puţin de trei scaune pe săptămână). Ceea ce este important de reţinut este faptul că diagnosticul de diaree sau de constipaţie trebuie pus de medic, frecvent pacienţii având percepţii diferite despre ceea ce înseamnă diaree sau constipaţie. Poate apărea o pseudodiaree (mai mult de 3 scaune pe zi dar cantitativ normal în total) sau un efort substanţial mai mare la emisia de materii fecale. Efortul de defecaţie, urgenţa la defecaţie sau senzaţia de evacuare incompletă nu sunt corelate cu forma scaunului. Aceasta este corelată cu timpul de tranzit intestinal. Majoritatea pacienţilor care suferă de sindrom de intestin iritabil au o frecvenţă a scaunelor normală.

Tipuri

1. Sindromul de intestin iritabil asociat cu constipaţia - mai frecvent la bărbaţi, apare în aproximativ o treime din cazuri
2. Sindromul de intestin iritabil asociat cu diareea - mai frecvent la femei, apare în aproximativ o treime din cazuri
3. Sindromul de intestin iritabil mixt (apare o alternanţă între constipaţie şi diaree), apare în aproximativ o treime până la un sfert din cazuri, fiind cel mai frecvent tip. (2)

Fiziopatologie

Sunt mulţi factori etiopatogenici implicaţi în apariţia sindromului de intestin iritabil, mulţi dintre aceştia încă au nevoie de un studiu amănunţit pentru a putea înţelege pe deplin această patologie.

Unul dintre factorii cei mai importanţi este cel psihologic. La o anamneză mai amănunţită se poate decela de cele mai multe ori un element cheie care poate coincide cu punctul de plecare al bolii. Boala, în cele mai multe cazuri, are o evoluţie cronică. Astfel, pacientul poate prezenta în antecendente abuzuri fizice sau psihice sau un abuz sexual în copilărie, depresie, anxietate, atacuri de panică, somatizări multiple, tulburări de somn, cefalofobie, un tip de personalitate care să îl îndrepte către o căutare continuă a îngrijirilor de sănătate sau chiar un episod în urma căruia să îi fi scăzut calitatea veţii (concedierea, schimbarea locului de muncă într-un mediu mult mai stresat sau cu un salariu mai mic, decesul partenerului de viaţă) .

O altă formă este cea care apare secundar modificării florei bacteriene intestinale fiziologice. Modificările la care ne aşteptăm sunt, evident, şi în funcţie de tipul de modificare al tranzitului intestinal. Modificări tipice înregistrate au fost în sensul scăderii concentraţiei de Lactobacillus şi Bifidobacteria în materiile fecale şi o creştere a concentraţiei de Enterobacteriaceae, coliformi şi Bacteroides. Este important de notat faptul că până la aproximativ 30% dintre pacienţi semnalează înainte de debutul simptomatologiei o infecţie virală sau bateriană la nivelul tractului digestiv.

Alţi factori etiopatologici pot fi:

• alterări în biosinteza sau metabolizarea serotoninei;
• infiltrarea şi degranularea celulelor mastocitare.

Semne şi simptome

Simptomele digestive care susţin diagnosticul sunt legate în special de modificările tranzitului intestinal. În cazul modificărilor de tip diareic, pacientul relatează o urgenţă la defecaţie (popular acesta spune că „îl taie burta şi are nevoie acum la baie”), uneori chiar şi incontinenţă anală (pierderea involuntară de materii fecale solide sau lichide). Uneori diareea poate să fie indusă de ingestia de alimente. Pacientul cu modificări de tip constipaţie relatează o senzaţie de defecaţie incompletă, efort excesiv la defecaţie, tensiune la emisia scaunului.

Durerea abdominală este o durere cu un caracter nespecific, fiecare pacient o poate descrie în mod diferit în funcţie de percepţia proprie, de la o senzaţie de crampă sau arsură până la o întepătură. Durerea este recurentă, dar poate fi descrisă şi ca o durere continuă. Unii pacienţi pot descrie şi un disconfort abdominal. Durerea este ameliorată parţial sau total de emisia scaunului, poate fi intensificată înainte de a apărea nevoia de defecaţie sau poate fi accentuată în timpul actului de defecaţie. Intensitatea acesteia poate fi deci, variabilă în timp. Aceasta nu apare noaptea, nevoia de defecaţie nu trezeşte pacientul din somn. Dacă durerea este legată de alte momente cum ar fi urinatul, exerciţiul fizic, menstuaţia, aceasta poate sugera mai degrabă un alt diagnostic.

Alte simptome din sfera digestivă care pot apărea sunt borborismele („chiorăitul maţelor”), distensie abdominală, flatulenţă (gaze abdominale), scaun cu mucus, simptome specifice pentru tractul gastrointestinal superior (fie reflux gastro-esofiagian, fie dispepsie).
Simptomatologia se poate extinde şi în sfera extradigestivă şi determină mialgii (dureri musculare), altralgii (dureri articulare), cefalee (durere de cap), sindrom de oboseală cronică, tulburări de activitate sexuală (care alertează în special bărbaţii care pot prezenta disfuncţie erectilă asociată sindromului de intestin iritabil).

Diagnostic

Diagnosticul sindromului de intestin iritabil este pus pe baza criteriilor Roma IV. Este foarte importantă discuţia cu pacientul. Dacă este posibil, este important de decelat şi momentul în care a debutat simptomatologia.

Din punctul de vedere al investigaţiilor paraclinice care sunt necesare în diagnosticul sindromului de intestin iritabil, acestea nu sunt specifice, cât sunt efectuate pentru a exclude diagnosticul altor afectări de organ din sfera digestivă în special. Acestea sunt mai puţin necesare la pacienţii care au simptome tipice sau care nu prezintă semne de alarmă. Se ţine cont de vârsta pacientului, de severitatea simptomelor, de factorii psihosociali, de statusul socioeconomic şi de istoricul familial şi personal de afectări din sfera gastrointestinală.

Se poate efectua:

• ecografie;
• endoscopie;
• colonoscopie;
• sigmoidoscopie;
• examen coproparazitologic (în special dacă pacientul locuieşte într-o zonă endemică sau a făcut o călătorie într-o ţară în curs de dezvoltare);
• test hemocult;
• determinarea de leucocite din scaun.

Din păcate, sindromul de intestin iritabil este foarte frecvent subdiagonsticat şi au fost semnalate multe operaţii de tipul apendicetomiei, colecistectomiei, histerectomiei sau operaţiilor pe coloană, efectuate fără un substrat patologic real.

Comorbidităţi

Comorbidităţile asociate vizează afecţiuni din sfera abdomino-pelvină care pot avea manifestări asemănătoare sindromului de intestin iritabil şi care pot agrava simptomatologia:

• insuficienţa renală sau litiaza renală;
• tulburări în sfera ginecologică;
• fibromialgia (durere de tip non-inflamator caracterizată printr-o evoluţie cronică cu afectare difuză);
• durerea pelvină cronică;
• preexistenţa sindromului de oboseală cronică;
• boala celiacă;
• intoleranţa la lactoză;
• alergiile alimentare;
• afectări osteoarticulare.

Semne de alarmă

Semnele de alarmă reprezintă un grup de manifestări care pot sugera o patologie gravă astfel încât pacientul necesită atenţie, monitorizare şi investigaţii speciale. Studiile relevă că aproximativ 70% dintre pacienţii care suferă de sindrom de intestin iritabil prezintă şi cel puţin un semn de alarmă. (3)

Semnele de alarmă sunt:

• hemoragia digestivă inferioară;
• anemia;
• scăderea nedorită în greutate (poate sugera o patologie tumorală malignă);
• febră (poate sugera o etiologie infecţioasă sau coexistenţa unei infecţii);
• istoric personal sau familial de cancer de colon;
• debutul simptomatologiei tardiv, peste vârsta de 50 de ani.

Tratament

Tratamentul sindromului de intestin iritabil presupune o schemă de tratament în cascadă: psihoterapie pentru cazurile în care patologia are un substrat psihologic sau de natură psihiatrică, terapia prin dietă alimentară şi terapia medicamentoasă. S-a demonstrat că între 33% până la 88% din cazuri, terapia medicamentoasă nu are un impact notabil, în cea mai mare parte din cazuri aceasta având un efect de placebo. (2)

Dieta alimentară nu trebuie să fie o dietă foarte strictă sau restrictivă. Baza dietei alimentare constă în mese regulate, consumate în linişte. Este sugerată dieta de tip FODMAP. Aceasta este o dietă săracă în monozaharide, dizaharide, oligozaharide şi polioli. Se încearcă evitarea alimentelor precum ciuperci, mere, avocado, prune (fructele conţin o cantitate mare de fructoză), cerealele Muesli, mierea, berea, sucul de portocale în cantităţi peste 100 ml, frişcă, îngheţată, kefir. Pe de altă parte este încurajat consumul de broccoli, salată verde, măsline, cartofi, castraveţi, vânătă, roşii, banane, papaya, struguri, carnea de curcan, de porc, de vită, de pui, peştele şi fructele de mare, ceaiul. (4)

Tratamentul medicamentos se bazează pe diminuarea simptomatologiei în principiu şi mai puţin pe vindecare. Acesta trebuie adaptat în funcţie de simptomatologia predominantă şi de tipul psihocomportamental al fiecărui pacient.

În cazurile de sindrom de intestin iritabil asociat cu diaree, se poate administra un tratament medicamentos antidiareic: loperamid (Imodium) la doza recomandtă de 2miligrame o data sau de două ori pe zi.

În cazurile asociate cu constipaţia se administrează tratament medicamentos de tip laxativ osmotic, de volum sau de contact. Prokineticele au un rol important (de tip metroclopramid), acestea având o influenţă asupra timpului de tranzit intestinal, mai puţin asupra ameliorării durerii abdominale.

Pentru tratamentul medicamentos al durerii abdominale se pot administra agenţi antispastici (de tipul NoSpa), antagonişti ai canalelor de calciu, agenţi animuscarinici de tipul atropinei (cu precauţie deoarece pot avea multiple efecte secundare semnificative).

Ca tratament medicamentos adjuvant sunt amintite medicamentele din sfera psihiatrică în cazul pacienţilor care au dezvoltat sindromul de intestin iritabil secundar unei alterări de natură psihiatrică: medicamentele antidepresive triciclice şi tetraciclice, medicamentele anxiolitice etc.

Ca medicamentaţie adjuvantă se pot administra şi probiotice. Secundar sindromului de intestin iritabil care are ca etiologie dezechilibrul florei intestinale, se pot administra si tramente pe baza de antibiotice de tipul neomicinei sau rifaximinei. (5)