Tulburari ale gustului si mirosului

Tulburarile gustului si ale mirosului au fost in general greu de diagnosticat si tratat datorita lipsei de intelegere a acestor simturi si a patologiei lor. O alterare a gustului sau mirosului poate fi un proces secundar in variate boli sau poate reprezenta simptomul de baza. Deficitele gustative si olfactive pot determina anxietate, depresie si chiar deficite nutritionale datorita diminuarii placerii alimentare.

Pierderea mirosului si/sau a gustului pot fi amenintatoare de viata, afectind detectarea fumului intr-un incendiu sau capacitatea de a identifica alimentele degradate. Se pare ca 80% dintre tulburarile gustative sunt de fapt tulburari ale mirosului.

Patofiziologie

Tulburarile mirosului sunt clasificate drept – osmii iar cele ale gustului - geuzii.
Anosmia este imposibilitatea de a detecta mirosurile.
Hipoosmia este capacitatea diminuata de a detecta mirosurile.
Disosmia este identificarea distorsionata a mirosului.
Astfel:

• parosmia - perceptia alterata a mirosului in prezenta unui miros neplacut.
• fantosmia - perceptia mirosului fara prezenta unui miros
• agnozia - imposibilitatea de a clasifica sau a face diferenta intre mirosuri, desi poate sesiza mirosul.

Ageuzia este imposibilitatea de a gusta.
Hipogeuzia este diminuarea capacitatii de a gusta.
Disgeuzia este capacitatea distorsionata de a gusta.

Tulburarile mirosului si ale gustului pot fi:

• totale
• partiale (afectind anumite mirosuri si gusturi)
• specifice (doar unul sau citeva mirosuri sau gusturi selectionate).

Sistemul olfactiv

Neuroepiteliul olfactiv este localizat in zona superioara a fiecarei camera nazale adiacent peretelui nazal superior-lateral si superior septului nazal linga zona cribriforma. Este un epiteliu pseudostratificat specializat, care contine receptorii olfactivi primari. Pe masura ce oamenii inainteaza in virsta numarul de celule scade. Mirosul este mediat prin stimularea receptorilor olfactivi de catre chimicalele volatile. Aceste molecule trebuie sa treaca prin cavitatea nazala si sa faca contact cu celulele. Determinanti importanti ai stimularii unui miros cuprind durata, volumul si velocitatea unui mirosit.

Fiecare celula receptor isi extinde axonul si formeaza un nerv olfactiv care merge pina in creier si face sinapse in bulbul olfactiv. Celulele bulbului olfactiv sunt aranjate in zone specializate denumite glomeruli. Axonii receptorilor olfactivi fac sinapsa cu aceiasi glomeruli formind o harta topografica timpurie a mirosurilor. Astfel un miros va activa un set de receptori in functie de compozitia sa. Glomeruli corespondenti vor fi activati la rindul lor formind un model unic de excitare in bulbul olfactiv pentru fiecare miros.
Axonii din glomeruli merg in continuare la cortexul olfactiv.

Organul vomeronazal sau organul Jacobson este o structura bilaterala membranoasa localizata in septul nazal anterior, profund in mucoasa nazala. Fata de animale axonii care se proiecteaza din acet organ nu au fost descoperiti la oamenii postnatal. Organul recunoaste feromonii.

Sistemul gustativ

Papilele gustative sunt formate din celule receptor care mediaza gustul. Aceste celule au o durata de viata de 10 zile si reapar continuu din stratul bazal celular. Baza papilei este penetrata de ramuri aferente nervoase. Papilele sunt proiectii pe suprafata limbii. O singura fibra nervoasa inerveaza multiple papile gustative. Alte localizari ale papilelor gustative cuprind palatul moale, epiglota si laringele, faringele.

Terminatii libere ale nervului trigemen sunt observate in limba detectind gusturile puternice, neplacute sau iritante din cavitatea orala.

Au fost identificate 5 gusturi diferite: sarat, dulce, iute, acru si amar. Acestea pot fi detectate in toate regiunile limbii dar unele zone au specificitate pentru anumite gusturi. Dulcele este detectat mai ales pe virful limbii, in timp ce saratul se concentreaza pe fata anterolaterala. Acrul este cel mai bine perceput pe lateral, iar iutele pe o treime posterioara. O alta senzatie gustativa propusa este sarea de calciu.

Disfunctia olfactiva

Tulburarile de miros pot apare prin procese patologice la orice nivel de-a lungul cailor olfactive. Defectele de conducere apar prin intreruperea transmiterii olfactive cind receptorii neuroolfactivi sunt lezati. Defectele neurosenzoriale implica structuri mai centrale. Cele mai comune cauze ale deficitelor olfactive primare sunt:

• bolile nazale sau sinusale
• infectiile respiratorii superioare virale
• trauma la cap.

Defectele de conducere

Procesele inflamatorii determina o mare parte din deficitele olfactive. Acestea includ rinita de diferite tipuri, cea alergica, acuta sau toxica (cocaina). Rinosinuzita cronica determina boala progresiva a mucoasei si conduce la diminuarea functiei olfactive in ciuda interventiei medicale, alergice sau chirurgicale.
Masele pot bloca cavitatea nazala prevenind fluxul de molecule olfactive. Acestea cuprind polipii nazali, cei mai frecventi, papilomul inversat si neoplasmele.
Anomaliile de dezvoltare (encefalocelul, chisturile dermoide) pot de asemenea determina obstructie.
Pacientii cu laringectomii sau traheostomii acuza hipoosmie datorita reducerii sau absentei fluxului de aer nazal.

Defectele centrale olfactive

Procesele infectioase si inflamatorii contribuie la defectele centrale in olfactie si transmitere. Acestea cuprind:

• infectiile virale care pot leza neuroepiteliul
• sarcoidoza care afecteaza structurile neurale
• granulomatoza Wegener
• scleroza multipla.

Cauzele congenitale pot fi asociate cu pierderile neurale. Sindromul Kallman este un tip de anosmie congenitala si se datoreaza esecului ontogenezei structurilor olfactive alaturi de hipogonadism hipogonadotropic.
Tulburarile endocrine: hipotiroidism, hipoadrenalism, diabet zaharat pot afecta functia olfactiva.
Trauma la cap, chirurgia cerebrala sau hemoragia subarahnoidiana pot intinde, leza sau sectiona nervii olfactivi delicati sau leza parenchimul cerebral cu anosmie.
Toxicitatea medicamentelor inhalate sau sistemice (aminoglicozide, formaldehida) pot contribui la disfunctia olfactiva. Multe alte medicamente si compusi chimici pot altera mirosul:

• alcoolul
• nicotina
• solventii organici
• aplicarea de saruri de zinc.

Numarul de fibre olfactive scade o data cu inaintarea in virsta.
Bolile degenerative ale SNC: Parkinson, Alzheimer, imbatrinirea normala au fost descoperite a cauza hipoosmia. In boala Alzheimer pierderea mirosului poate fi primul semn de boala.

Disfunctia gustativa

Multe dintre defectele percepute a fi gustative sunt de fapt defecte olfactive. Componentele care formeaza senzatia de savoare cuprind mirosul mincarii, gustul, textura si temperatura. Fiecare dintre aceste modalitati senzoriale este stimulate independent pentru a produce o savoare distincta cind mincarea intra in gura.

Cauze ale alterarii gustului

Leziunile in orice loc ale mucoasei, papilelor, terminatiilor nervoase sau nervilor cranieni pot afecta gustul.
Bolile mucoasei si ale cavitatii bucale incluzind infectiile orale, inflamatiile si mucozita indusa de iradiere pot afecta gustul. Locul leziunii prin radioterapie este probabil reprezentat de microvilii papilelor si nu papilele acestea fiind considerate radiorezistente.
Igiena orala deficitara este o cauza importanta de hipogeuzie si cacgeuzie. Infectiile virale, bacteriene, parazitice si fungice pot conduce la tulburari ale gustului datorita implicarii receptorilor gustativi secundari.
Procesul normal de imbatrinire determina pierderea gustului datorita modificarilor in membrana celulelor gustative.
Neoplasmele capului si gitului cit si cu alte localizari sunt asociate cu diminuarea apetitului si imposibilitatea de a aprecia savoarea.
Folosirea protezelor dentare si a altor proteze palatine poate afecta perceptia acrului si a iutelui. Perierea limbii s-a dovedit a diminua acuitatea gustativa.
Manipularea chirurgicala poate altera gustul temporar sau permanent. Rezectia limbii sau a portiunilor din cavitatea bucala dupa neoplasme scade numarul de papile.
Iradierea si chimioterapia distruge receptorii gustative si scad fluxul de saliva alterind perceptia gustului.
In chirurgia otologica, intinderea sau sectionarea nervului coarda timpani poate determina disgeuzie temporara.
Deficitele nutritionale sunt implicate in aberatiile gustului. Diminuarea zincului, cuprului si nivelelor de nichel se pot corela cu alterarea gustului. Acestea pot fi determinate de anorexie, malabsorbtie sau cresterea pierderilor urinare.
Tulburarile endocrine sunt implicate in disfunctia gustativa. Diabetul zaharat, hipogonadismul, pseudohipoparatiroidismul pot diminua senzatiile in timp ce hipotiroidismul si insuficienta adrenal corticala pot creste senzibilitatea gustativa. Fluctuatiile hormonale la menstruatie si sarcina pot influenta gustul.
Ereditatea este implicata in unele aspect ale gustului. Capacitatea de a gusta iutele este mostenita autosomal dominant.
Leziunile cerebrale directe precum in scleroza multipla, paralizia faciala si leziunile talamice sau uncinate pot diminua perceptia gustului.
Multe alte boli pot afecta gustul:

• lichen plan
• aglicogeuzia
• sindrom Sjogren
• insuficienta renala cu uremie si dializa
• eritemul multiform
• limba geografica
• ciroza.

Diagnostic

Se va indica CT daca istoricul si examenul fizic nu arata un model comun de pierdere olfactiva gradata. In general pierderea olfactiei in absenta simptomelor SNC sau a unei examinari neurologice anormale este rar asociata cu o masa tumorala intracraniana cum este meningiomul. Totusi un RMN cerebral este recomandat.
Testele de evaluare a alergiilor, diabetului, functiei tiroidiene, renale si hepatice, endocrine si a deficitelor nutritionale pot fi obtinute in functie de istoric si examen fizic.
Biopsia epiteliului olfactiv este folosita mai ales ca tehnica de cercetare.

Testul la butanol implica un test fortat folosind o concentratie adecvata de butil alcool intr-o sticluta si apa in alta. Pacientul este rugat sa identifice sticluta care contine mirosul, fiecare nara fiind testata separat. Dupa fiecare raspuns incorect concentratia de butanol este crescuta pina cind pacientul va da 5 raspunsuri corecte sau nu reuseste sa recunoasca sticluta cu butanol 4%.

Testul de identificare a mirosului

Acesta implica 40 de mirosuri microincapsulate intr-un format de zgirie si miroase cu 4 raspunsuri alternative care acompaniaza fiecare miros. Pacientul face testul singur cu instructiuni pentru ghidare. Pacientii anosmici tind sa aiba scor de 10/40 corecte. Scorurile sunt comparate cu normele dupa virsta si sex.

Un alt test de identificare a mirosului

Implica 12 mirosuri de identificat bazindu-se pe familaritatea indivizilor cu anumite mirosuri in diferite tari: China, Columbia, Franta, Germania, Italia, Japonia, Rusia Suedia. Mirosurile alese cuprind: banana, ciocolata, scortisoara, gazolina, lamiie, ceapa, dizolvant, trandafir, sapun, ananas, fum si turpentine. Acest test nu seziseaza modificarile subtile ale functiei olfactive.

Raspunsul olfactiv evocat

Pentru a standardiza reactia pacientului la EEG se folosesc electrozi pentru a masura potentialul evocator olfactiv. Un element vizual este folosit pentru a asigura alerta constanta supra cerintei alaturi de casti cu muzica alerta pentru a masca indiciile auditive. Printr-un olfactometru se elibereaza dioxid de carbon sau sulfit de hidrogen linga nas in flux constant. La pacientii cu boli neurologice testul este anormal.

Evaluarea gustului nu este atit de dezvoltata precum olfactia. Implica masurarea detectiei sau a recunoasterii. Nu exista abordari comparabile cu testele olfactive deoarece exista doar 5 gusturi de baza si se testeaza doar patru.

Testul potrivirii magnitudinii

Acesta foloseste modalitatea senzoriala care se presupune a fi normala, in acest caz auzul in comparative cu un deficit, gustul folosind citeva proceduri. Citeva concentratii de sare, sucroza, acid citric si acid hidrocloric de quinine alaturi de citeva nivele de zgomot de 1.000 Hz. Pacientul gusta fiecare solutie si expectoreaza iar tonurile sunt prezentate prin casti. Pacientul estimeaza magnitudinea pentru fiecare stimul. Pacientii cu hipogeuzie asociaza gusturile puternice cu tonuri slabe fata de pacientii normali.

Tratament

Orice tratament al tulburarilor olfactive trebuie mai intii sa trateze anomalia cauzativa daca a fost identificata.
Conditiile nazale locale sau sinusale trebuie tratate prin:

• lavaj salin
• decongestionanti
• antihistaminice
• antibiotic
• steroizi sistemici.

Polipii si bolile sinusale care rezista la tratamentul medical vor fi abordate chirurgical. Tratamentul agresiv al acestor conditii determina ameliorare.

Citeva dintre defectele senzoneurale olfactive au tratament specific, dar acestea sunt putine si au o sansa mica de succes. In general procesele virale care lezeaza neuroepiteliul olfactiv, sarcoidoza si scleroza multipla nu au remedii specifice, totusi steroizii pot fi administrati in incercarea de a limita inflamatia.
Cazurile idiopatice de anosmie nu au o terapie specifica, desi unele remedii s-au dovedit utile. Cel mai bine cunoscut este sulfatul de zinc. Altele cuprind doze farmacologice de vitamine, steroizi topici si antidepresive triciclice.
Eliminarea toxinelor poate ajuta: tutun, poluanti atmosferici.

Se vor trata patologiile nazale care determina diminuarea olfactiei si astfel afecteaza gustul. Se vor trata afectiunile mucoasei. Se va trata candidoza orala si alti factori locali. Se va suplimenta deficitul de vitamine care determina glosita. Se vor indeparta protezele dentare care nu sunt potrivite si apele de gura.
In mucozita sau gura uscata secundara radioterapiei, saliva artificiala sau stimulantii salivari si antiinflamatoarele locale pot ameliora disfunctia gustativa.
Eliminarea medicamentelor considerate raspunzatoare de disgeuzie.

In cazul disautonomiei familiale, in care pacientii au o lipsa completa a papilelor, administrarea subcutanata de metacolina a raportat normalizarea gustului anterior pentru toate calitatile gustatorii. Mecanismul colinergic este probabil legat de traducerea gustului prin terminatiile nervoase libere deoarece acesti pacienti nu au receptori ai gustului.
Pacientii sunt sfatuiti sa mestece bine alimentele pentru a creste eliberarea gustului si sa creasca productia de saliva. Schimbarea alimentelor in timpul mesei scade fenomenul de adaptare.