Intoxicația cu plumb - saturnism

Plumbul este un metal greu omniprezent în mediul de zi cu zi, de obicei în cantități infime. Este prezent în scoarța terestră și este folosit în numeroase procese industriale. El nu aduce niciun beneficiu organismului uman și poate fi toxic chiar la doze foarte mici. Poate pătrunde în organism prin inhalare sau ingestie, provocând o intoxicație specifică numită saturnism. În trecut, plumbul a fost folosit, printre altele, la producerea vopselei, a benzinei și la conectarea țevilor, inclusiv a celor de apă. În plus, plumbul poate fi prezent în jucării și alte obiecte casnice care conțin metal sau vopsea. Folosirea plumbului în benzină sau vopsea a fost abandonată în majoritatea țărilor.

Intoxicația cu plumb poate fi acută, cu simptome severe ce se instalează într-o perioadă scurtă de timp. Aceasta apare cel mai frecvent la adulți, în cadrul profesiilor ce implică manipularea plumbului. Copiii pot dezvolta simptomele unui sindrom toxic acut atunci când ingerează obiecte ce conțin o cantitate mare a acestui microelement. Principalele manifestări sunt:

• greață
• vărsături
• durere abdominală
• slăbiciune musculară
• crize convulsive
• comă.

Intoxicația cu plumb cronică apare în urma expunerii prelungite la o sursă de plumb și simptomele sunt mai semnificative la copii. Toxicitatea acestui element se manifestă la diferite nivele în organism, iar la copii primele semne pot fi alterarea abilităților intelectuale și a comportamentului. Pot apărea:

• scăderea atenției și a concentrării
• insomnii
• comportament agresiv
• diminuarea apetitului
• dureri abdominale
• constipație.

Consecințele pe termen lung pot fi severe și ireversibile:

• retard mental
• declinul funcției renale
• surditate și altele.

Diagnosticul de certitudine al intoxicației cu plumb se realizează prin dozarea nivelului acestui element în sânge. O concentrație de plumb seric de peste 10 mcg/ dL este patologică.

Tratamentul saturnismului include măsuri profilactice (de a opri expunerea actuală și a preveni contactul ulterior cu plumbul) și medicație chelatoare, care elimină plumbul deja acumulat în organism. [1, 2, 3]

Cauze și factori de risc

Intoxicația cu plumb are loc datorită expunerii la medii și obiecte cu o concentrație foarte crescută a acestui element, eventual fără a lua măsurile de protecție corespunzătoare. La adulți, acest lucru se întâmplă rareori într-un context casnic, dar copiii sunt mai expuși la această intoxicație.

 

Copiii sub vârsta de 5 ani constituie un grup cu risc crescut deoarece:

• Își plasează frecvent mâinile și varii obiecte în gură. Copiii cu pica (afecțiune în care se consumă diverse materiale ne-comestibile) au un risc crescut, datorită preferinței unor pacienți pentru coji de vopsea.
• Absorb o cantitate mult mai mare de plumb din tractul intestinal și cel respirator, decât un adult.
• Sistemul lor nervos este în formare și are o susceptibilitate crescută la efectele nocive ale plumbului.

La adulți, populațiile cu risc crescut pentru saturnism sunt cei cu profesii ce implică prelucrarea plumbului. Aceștia pot fi în industria de topire și turnare a metalelor, de realizare a aliajelor și formelor, a bateriilor sau a fierului vechi.

În mediul casnic, există câteva obiecte care pot conține plumb și reprezintă medii de vehiculare a acestui element în mod constant, spre calea aeriană sau digestivă a persoanelor expuse:

• Vopseaua din casele vechi
• Țevile de apă și conexiunile dintre ele
• Unele obiecte de ceramică smălțuite (farfurii, căni)
• Unele jucării vechi sau provenind din țările în care folosirea plumbului în acest domeniu nu este reglementată
• Solul contaminat – particulele de plumb acumulate în urma contaminării cu benzină sau vopsea rezistă ani de zile și afectează în special populația din orașele cu trafic intens sau zonele din apropierea autostrăzilor.

Unele hobbyuri pot implica manipularea de obiecte care conțin plumb (cum ar fi tirul, olăritul sau pescuitul cu greutăți din plumb). Mai mult, plumbul poate fi prezent și în produsele cosmetice de uz zilnic (creion kohl, ruj, deodorant) și a fost detectat în numeroase medicamente și suplimente nutritive a căror compoziție este insuficient reglementată.

Persoanele cu o deficiență a fierului seric prezintă un risc crescut pentru această intoxicație, deoarece în absența fierului, se intensifică și absorbția intestinală a plumbului. [3, 4, 5, 6]

Semne și simptome

Tabloul clinic al intoxicației plumb este variat și depinde de doza și perioada de expunere, dar și de vârsta pacientului. Copiii mici tind să aibă manifestări severe la doze mai mici.

În intoxicația acută, principalele semne și simptome sunt:

• Dureri abdominale difuze sau având caracter colicativ; vărsături
• Slăbiciune marcată, letargie
• Icter (îngălbenirea pielii și sclerelor datorat toxicității hepatice)
• Encefalopatie manifestată prin delir, convulsii, comă, mergând și până la deces

În intoxicația cronică, pot fi prezente:

• Durere abdominală ușoară, constipație, lipsa poftei de mâncare.
• Lizereul gingival - decolorarea marginilor gingivale, cu o tentă albăstruie, semn care apare în intoxicația cronică cu numeroase metale grele, mai ales la adulți.
• Semnele și simptomele anemiei - paloare sclero-tegumentară, oboseală, vertij, palpitații.
• Tulburări ale comportamentului: reducerea capacității de atenție și concentrare, iritabilitate, agresivitate; insomnii.
• Disfuncție cognitivă – mai pronunțată la copii, care încep să aibă note mai mici la școală.
• Manifestări neurologice: neuropatie periferică – afectarea nervilor de la nivel distal (picior și/ sau mână), reflexe diminuate, ataxie (incapacitate de a coordona mișcările voluntare).
• Surditate

Prezența febrei la copii sau a unei stări subfebrile la adult nu exclude diagnosticul de intoxicație cu plumb.

Expunerea prelungită la plumb poate afecta toate organele și sistemele. Complicațiile mai frecvente includ:

• anemie – se datorează inhibiției enzimelor responsabile de sinteza hemului, dar și bolii renale cronice
• Nefropatie – există 3 forme principale: afectarea renală din expunerea acută (evoluează cu simptomele caracteristice și sindrom Fanconi), nefropatia cronică (nefrită interstițială datorată acumulării de plumb) și hipertensiunea arterială datorată expunerii la plumb. Chiar dacă dozele sunt insuficiente pentru a cauza nefropatie, expunerea la plumb crește riscul de a dezvolta boală renală cronică și adenocarcinom la acest nivel.
• Interferența cu metabolismul calciului, al vitaminei D și cu mineralizarea osoasă.
• Reducerea fertilității la ambele sexe și creșterea riscului de avort spontan sau naștere prematură, la femei.
• Intoxicația cu plumb prenatală. Deoarece plumbul este depozitat în principal în oase, poate rămâne cantonat în această locație mult timp și să fie mobilizat în organism în perioadele de stres, cum ar fi sarcina sau lactația. În sânge, acest element circulă legat de eritrocite, care trec în circulația fetală. Expunerea infantilă (fie in utero, fie după naștere, prin alăptarea naturală) are consecințe negative asupra dezvoltării neuromotorii, a IQ-ului și psihicului copilului. [6, 7]

Diagnostic

Clinic

Nu există semne și simptome patognomonice pentru intoxicația cu plumb. Tabloul clinic al intoxicației trebuie susținut de un istoric de expunere la plumb, oferit fie de pacientul adult, fie de către părinții unui pacient de vârstă pediatrică. Diagnosticul corect se bazează pe o anamneză foarte amănunțită, care trebuie să puncteze:

• Starea și vechimea casei – posibilitatea ca vopseaua să conțină plumb iar pacientul să fi fost expus (cronic, prin inhalarea particulelor sau acut prin ingestie, mai ales la copii). Se evaluează și posibilitatea ca plumbul să fie prezent în alte obiecte casnice (jucării, tacâmuri, ceramică). În cazul copiilor cu un tablou de intoxicație acută, este posibil ca părinții să fi observat ingestia unui obiect care poate conține plumb.
• Prezența fabricilor ce lucrează cu plumb în vecinătate, profesiile cu risc în cazul pacientului adult sau a părinților unui copil afectat. Anamneza profesională este esențială; chiar dacă inițial pacientul nu pare expus, este importantă detalierea îndatoririlor zilnice ale muncitorilor în fabrici, deoarece se pot dovedi revelatoare.
• Un posibil istoric de plagă prin împușcare – există numeroase raportări ale saturnismului în urma fragmentelor de șrapnel restante.
• Consumul de alcool produs în condiții artizanale - în cadrul procesului tehnologic, anumite ustensile pot contamina băutura spirtoasă cu particule de plumb.

Adulții cu intoxicație cronică la locul de muncă se prezintă mai frecvent cu semne neurologice (neuropatie motorie distală), cu funcția senzitivă prezervată. Disfuncția cognitivă ușoară este de obicei ignorată de către pacient și greu de evaluat la această vârstă. Evaluarea clinică trebuie să includă și un consult oftalmologic, datorită implicării frecvente a nervilor cranieni, în special cel optic. Intoxicația poate precipita un atac de gută, iar acesta să fie motivul prezentării la medic.

La copii, disfuncția cognitivă este mai evidentă, iar intoxicația evoluează mai facil cu encefalopatie. Datorită dentiției caracteristice, apariția lizereului gingival este foarte rară la această vârstă. [6]

Paraclinic

Concentrația de plumb din sânge
Măsurarea conentrației sangvine de plumb este standardul de aur pentru a evalua saturnismul. Totuși, aceasta reflectă doar aproximativ cantitatea din plumb din organism și trebuie judecată în contextul clinic. De exemplu, o intoxicație cronică poate avea valori moderate ale plumbului sangvin, dar acest element să fie prezent în oase și dinți în cantitate mare, iar într-o intoxicație acută va exista o concentrație sangvină crescută, dar un plumb total mult mai scăzut.

Măsurarea concentrației sangvine de plumb se poate realiza prin înțeparea pulpei degetului și recoltarea de sânge capilar, dar o valoare crescută impune confirmarea prin analiza sângelui obținut prin puncție venoasă (metodă mai sensibilă).

Valorile plumbului în sânge considerate tolerabile de către Ministerul Muncii din România sunt:

• > 9 µg/ dL la copii
• > 25 µg/ dL la adulți sub 60 de ani
• > 32 µg/ dL la adulți peste 60 de ani
• > 40 µg/ dL în cazul adulților cu expunere profesională

În SUA, Centrul pentru prevenția și controlul bolilor (Centers for Disease Control and Prevention) a elaborat mai multe categorii de risc în intoxicația cu plumb, care beneficiază de abordare terapeutică diferită:

• Normal: sub 10 µg/ dL
• Clasa I (la limita cu patologicul): 10-14 µg/ dL
• Clasa II: 15-19 µg/ dL
• Clasa III: 20-44 µg/ dL
• Clasa IV: 45-69 µg/ dL
• Clasa V: peste 70 µg/ dL

Cercetările actuale arată că și expunerile în jurul unei valori tolerabile de 10 µg/ dL pot fi nocive, pentru copii și adulți deopotrivă.

Protoporfirina eritrocitară liberă
Acest test de sânge este mai puțin sensibil decât măsurarea concentrației de plumb, dar poate fi folosit ca și test de screening pentru această intoxicație. El se bazează pe proprietatea plumbului de a scădea activitatea ferochelatazei, enzimă care incorporează fierul în molecula de protoporfirină. Nivelul crescut al protoporfirinei arată o insuficiență a incorporării fierului în moleculă și este caracteristică pentru o expunere cronică. Nivelul normal de protoporfirină eritrocitară liberă, asociat cu o concentrație crescută de plumb în sânge, indică o intoxicație acută.

Hemoleucograma și frotiul din sânge periferic
Anemia este frecventă în cadrul intoxicației cu plumb. Frotiul de sânge periferic relevă o anemie microcitară, hipocromă, cu eritrocite prezentând bazofilie punctată. Aspectul este similar cu cel al anemiei feriprive, care și co-există în multe cazuri. Din acest motiv, la copii se recomandă și dozarea feritinei.

 

Radiografia
Radiografia este utilă în două situații – în intoxicația cu plumb acută (radiografie abdominală), atunci când se suspectează ingestia unor obiecte ce conțin plumb (coji de vopsea, jucării mici, greutăți pentru pescuit) și pentru a demonstra afectarea osoasă din intoxicația cronică la copii. Pe radiografia oaselor lungi se pot evidenția linii transversale, ca niște benzi dense ce ocupă metafiza osoasă – sunt de fapt linii care marchează oprirea din evoluție a oaselor respective, din cauza saturnismului.

 

Alte investigații

În cazul unei intoxicații cronice, pot fi necesare multiple investigații, pentru a nu trece cu vederea afectarea unui organ sau sistem. Testarea formală a funcțiilor neuro-cognitive este indicată pentru a evalua un eventual retard și a urmări evoluția după tratament. Examenul oftalmologic și cel otorinolaringologic sunt indicate pentru a elimina eventualele complicații de la aceste nivele. Funcția renală și hepatică se evaluează prin testele biochimice de rutină. [6, 8]

Tratament

Tratamentul intoxicației cu plumb este diferit în funcție de tipul de intoxicație, severitatea și cauza sa. În cazul ingestiei unui obiect ce nu a fost eliminat prin materiile fecale, se recomandă extragerea sa (endoscopic sau prin tehnici de chirurgie minim-invazivă) după circa 3 zile de așteptare.

Intoxicația cu plumb severă, de clasa a V-a, este considerată o urgență medicală și poate necesita susținerea funcțiilor vitale prin repleție volemică, intubare oro-traheală, managementul medicamentos al convulsiilor și al comei. În cazul ingestiei de particule de plumb, pot fi indicate irigațiile gastrice cu o soluție cu polietilen glicol, pentru a limita expunerea la toxic. Medicamentele chelatoare de plumb (dimercaprol, CaNa2 EDTA) se administrează lent, în perfuzie intravenoasă.

În afara situațiilor cu risc vital, principala intervenție terapeutică este cea profilactică – descoperirea și evitarea expunerii ulterioare la sursa de plumb; muncitorii cu valori crescute ale plumbului în sânge trebuie extrași din mediul toxic. În cazul expunerii profesionale peste limita acceptabilă și în unele cazuri de intoxicații medii-severe se recomandă tratamentul medicamentos cu chelatori de plumb. Medicamentele ce pot fi administrate pe cale orală sunt acidul dimercaptosuccinic (succimer) și D-penicilamina. Terapia chelatoare se întrerupe gradual, pentru a evita o ieșire bruscă a plumbului din oase și un vârf al concentrației sale sangvine. Această medicație nu este recomandată în cazul intoxicațiilor ușoare, deoarece folosirea sa a fost legată de o alterare a dezvoltării normale la copii. [3, 6]