Stenoza laringiana (glotica)

Stenoza laringiana (glotica)
Stenoza glotica reprezinta colabarea laringelui la nivelul glotei (corzilor vocale). Este cauzata de fibrozare, formare de inele sau cicatrici si implica cel mai adesea glota posterioara. Cea mai frecventa cauza a stenozei este intubarea endotraheala prelungita. La pacientii care sunt intubati pentru mai mult de 10 zile riscul de a dezvolta stenoza glotica posterioara este de 15%.
Inflamatia, infectia, trauma si cauzele congenitale sau iatrogene contribuie de asemenea la stenoza glotei. In toate cazurile, evaluarea preoperatorie trebuie sa cuprinda laringoscopia cit si microlaringoscopia cu evaluarea mobilitatii corzilor vocale.
Tratamentul se bazeaza pe etiologia stenozei si profunzimea segmentului stenozat. Diferite metode medicale si chirurgicale pot fi aplicate in functie de tipul de stenoza.

Stenoza glotica poate acompania stenoza subglotica sau poate fi diagnosticata ca o entitate patologica separata. Stenoza glotica poate fi congenitala sau cistigata, reprezentata de inelele anterioare sau posterioare sau completa fuziune a corzilor vocale (rara).

Anatomia laringelui

laringele este impartit in 3 regiuni anatomice diferite: supraglota, glota si subglota. Segmentul glotic este format din corzile vocale, comisurile anterioara si posterioara si procesele vocale ale cartilajelor aritenoide. Marginea superioara a glotei este ventricolul care separa glota de supraglota. Marginea inferioara este localizata la limita inferioara a corzilor vocale. Glota este de aproximativ 5 mm la mijlocul corzilor vocale.

Cauze si factori de risc

Stenoza glotica posterioara cistigata este cea mai intilnita forma de stenoza glotica si apare prin trauma datorita intubarii endotraheale. Riscul de a dezvolta stenoza glotica posterioara este de 15% la pacientii intubati pentru mai mult de 10 zile. Factorii care contribuie la cresterea riscului de stenoza cuprind intubarea traumatica, durata prelungita a intubatiei, extubarile repetate si reintubarile, un tub de dimensiuni prea mari folosit, miscarea pacientului sau a tubului, refluxul gastroesofageal si infectia locala.

Stenoza glotica congenitala este o tulburare rara si poate exista ca o stenoza membranoasa fina, un inel anterior sau posterior gros sau o fuziune completa a corzilor vocale. Inelele laringiene congenitale sunt rare. Acestea rezulta prin esecul recanalizarii complete a laringelui in timpul gestatiei. Gradele diferite de esec a acestei separari pot determina inele sau mai rar atrezia completa la nivel glotic. Inelele laringiene numara aproximativ 5% dintre anomaliile congenitale laringiene, iar 75% dintre inele apar la nivel glotic.

Alte cauze cuprind ingestia de caustice, infectiile (crupul, sifilis, fungus, difteria), corpii straini, iradierea sau trauma externa. Cauzele iatrogene de stenoza glotica cistigata cuprind manipularea endoscopica traumatica, chirurgia laser endolaringiana agresiva si procedurile de intindere a corzilor vocale.

Bolile granulomatoase cum este tuberculoza, sarcoidoza, rinoscleroma sau granulomatoza Wegener
pot de asemenea cauza stenoza glotica laringiana. Tuberculoza implica de obicei spatiul interaritenoid si vorzile vocale posterioare. Sarcoidoza implica supraglota, in timp ce Wegener, rinoscleromul si histoplasmoza implica mai ales subglota. Intubarea nazogastrica de lunga durata poate contribui la eroziunea mucoasei si ulcerarea in regiunea postcricoidiana care progreseaza la stenoza posterioara.
Preventia stenozei glotice consta din efectuarea intubarii atraumatice cu cel mai mic tub endotraheal acceptabil, limitind timpul total de intubare, reducind miscarea tubului cit pacientul este intubat si tratarea refluxului gastric. Preventia implica de asemenea evitarea disectiei inadecvate sau a folosirii excesive a laserului in chirurgia endolaringiana.

Patofiziologie:

Stenoza glotica posterioara cistigata debuteaza de obicei printr-o ulceratie a mucoasei prin presiunea exercitata de tub. Infectia secundara, pericondrita, condrita si formarea de tesut de granulatie apar dupa, conducind la cicatrice si posibila fixare aritenoida. Totusi, majoritatea leziunilor glotice posterioare se vindeca dupa extubare prin re-epitelizare fara cicatrice.

Semne si simptome

Stenoza glotica congenitala sub forma inelelor laringiene se manifesta tipic cu simptome de disconfort sau obstructie aeriana, un plins slab si ocazional afonie. Pacientii pot prezenta aceste leziuni la scurt timp dupa nastere si pot necesita intubare de urgenta sau traheotomie daca stenoza este severa. 75% dintre stenoze sunt localizate anterior la nivel glotic, restul fiind in zonele supraglotice sau subglotice. Extensia ocazionala la nivel glotic poate apare.

In general un pacient cu stenoza glotica posterioara tinde sa prezinte dispnee, in timp ce un pacient cu stenoza glotica anterioara prezinta disfonie. Inelele glotice anterioare cistigate pot produce simptome care variaza de la raguseala pina la detresa respiratorie. Stenoza glotica posterioara se poate manifesta ca stenoza a cailor aeriene si mimeaza paralizia bilaterala de corzi vocale. Stenoza glotica cistigata posterioara este de obicei asociata cu traheotomia sau dificultatea extubarii, alaturi de istoric de probleme respiratorii care necesitau intubare.

Stadializarea Cohen

Tipul I: este forma cea mai usoara a inelului. Implica mai putin de 35% din glota. Este fin si uniform ca grosime fara extensie subglotica. Corzile vocale adevarate sunt bine vazute prin inel. Pacientul are o cale aeriana adecvata si doar o usoara modificare a vocii.
Tipul II: inelul implica 35-50% din glota si poate fi fin sau gros, dar corzile vocale pot fi vazute prin inel. Acestea pot fi asociate cu o extensie subglotica a stenozei. Pacientii nu au de obicei o obstructie mare aeriana sau simptome.
Tipul III: acest tip implica 50-75% din glota. Inelul este de obicei foarte gros anterior si se subtiaza cind se extinde posterior. Corzile vocale pot sau nu sa fie vizibile prin inel; acestea au o componenta subglotica intotdeauna. Pacientii au disfunctie vocala marcata si simptome aeriene moderat-severe.
Tipul IV: aceasta este cea mai severa forma. Inelul implica 75-90% din glota si este uniform gros anterior cit si posterior. Corzile vocale sunt neindentificabile si pot fi o banda groasa continua. Pacientul este de obicei afonic. Obstructia severa a cailor aeriene este prezenta si intotdeauna traheotomie de urgenta.

Diagnostic

Putine elemente de laborator sunt asociate cu stenoza glotica desi efectuarea serologiei este necesara daca se suspecteaza o boala granulomatoasa (sarcoidoza, tuberculoza, sifilis, granulomatoza Wegener) sau o boala sistemica (artrita reumatoida, amiloidoza).

Studii imagistice:

Radiografia toracica este de diagnostic limitat in stenoza glotica dar poate evalua initial coloana de aer laringotraheala si boala pulmonara coexistenta.
O scanare CT permite evaluarea lungimii si a grosimii stenozei glotice.
Endoscopia rigida este tehnica de electie in aceasta conditie.
Testarea functiilor pulmonare (expirul maxim si inspirul maxim, presiunile respiratorii) prezinta modificari caracteristice in stenoza superioara si pot fi folosite pentru a compara rezultatele pre si postoperatorii.
Electromiografia poate ajuta la diferentierea stenozei glotice posterioare de paralizia bilaterala a corzilor vocale. Poate fi folosita si pentru a evalua functia muschilor intrinseci ai laringelui.
Mobilitatea corzilor vocale se va evalua mai intii cu pacientul constient prin laringoscopie indirecta sau laringoscopie cu fibre optice. Apoi sub anestezie, laringoscopia directa si bronhoscopia in sala de operatii permit evaluarea atenta a laringelui si a cailor respiratorii distale, precum si a articulatiilor cricoaritenoide.
Evaluarea microlaringoscopica ajuta la identificarea extinderii si a caracterului stenozei si a gradului de mobilitate aritenoida, determinind daca este prezenta fixarea cricoaritenoida. Stenoza posterioara a glotei sau adeziunile interaritenoide pot fi gresit diagnosticate drept paralizie de corzi. Laringoscopia si electromiografia laringiana sunt doua studii care ajuta in aceasta conditie.
Alte aspecte importante ale evaluarii cuprind examinarea modificarilor inflamatorii ale laringelui, dimensiunea cailor respiratorii si evidentierea refluxului gastroesofageal.
Examen histologic: in cazurile rare de stenoza cauzata de o infectie granulomatoasa sau o boala sistemica, biopsia este necesara pentru a pune diagnosticul. Prezenta sau absenta necrozei cazeoase sau a vasculitei diferentiaza tuberculoza, sarcoidoza si granulomatoza Wegener. Identificarea organismelor cauzatoare poate fi facuta si prin biopsie.

Tratament

Terapia medicala

Scopul acestei terapii este de a dezvolta un flux aerian adecvat si prezervarea sau imbunatatirea calitatii vocii. Tratamentul consta din injectii intralaringiene, proceduri endolaringiene si proceduri chirurgicale deschise. Tratamentul depinde de grosimea inelului glotic. Inelele comisurale fine anterioare pot fi excizate cu succes cu laser CO2 sau prin microdebridare urmata de plasare endoscopica de implant, in timp ce inelele groase necesita laringofisura, liza inelului si plasarea de implant de silicon.
Cind stenoza se datoreaza infectiei sau inflamatiei, tratamentul adecvat este cel cu antibiotice, corticosteroizi sau ambele.
Folosirea corticosteroizilor sistemici in stenoza glotica este controversata. Acesti agenti tind sa scada formarea de cicatrice dar pot intirzia formarea vindecarii. Tratamentul trebuie individualizat. Injectiile cu steroizi in cicatricea glotica posterioara poate fi utila in cazurile initiale de inflamare. Aceste injectii sunt tehnic dificile iar resorbtia in cartilaj poate fi o complicatie severa. Steroizii inhalatori sunt uneori folositi pentru a reduce formarea de tesut de granulatie dupa inlaturarea de stent.
Terapia de sustinere cuprinde administrarea de oxigen umidificat si monitorizarea atenta. Refluxul gastroesofagian va fi tratat intotdeauna inaintea oricarei interventii chirurgicale.

Terapia chirurgicala

Metodele chirurgicale care se bazeaza doar pe dilatare sunt in general fara beneficii pentru toate inelele cu exceptia celor translucente membranoase. Tehnicile deschise implica laringifisura anterioara sau tirotomia cu grefa sau plasare de implanturi sau stent. In stenoza congenitala grosimea inelului determina modalitatea de tratament. Inelele subtiri care transilumineaza raspund bine la liza endoscopica sau dilatarile seriate. Inelele groase la 40% dintre pacienti necesita traheotomie cu refacere laringiana secundara.

Extinderea stenozei glotice posterioare este impartita in 4 tipuri:

- tipul I - adeziunea proceselor vocale
- tipul II - stenoza comisurii posterioare cu cicatrice in planul interaritenoid si suprafata interna a laminei cricoidiene posterioare
- tipul III - stenoza comisurii posterioare cu anchiloza articulatiei cricoaritenoide
- tipul IV - stenoza comisurii anterioare cu anchiloza bilaterala a articulatiei cricoaritenoide.

Se recomanda abordul chirurgical gradat in functie de clasificare. In cazurile usoare se va efectua o excizie a cicatricii, refacere cu mucoasa sau grefa cutanata despicata si stentare. Aritenoidectomia si interpozitia de hioid au fost recomandate in cazurile de fixare articulara. Trend-ul in interventiile asupra stenozelor glotice este scurtarea perioadelor de stentare si tehnici mai putin invazive (endoscopia, folosirea de laser cu CO2 sau laringofisura mica). Cheia repararii de succes a inelelor este acoperirea suprafetelor denudate.
Tehnicile endoscopice cuprind diviziunea cicatricii manuala sau cu laser sau microdebridarea inelului sau liza cicatricii, aritenoidectomia cu laser.

Tehnicile deschise necesita laringofisura cu diviziunea inelului si acoperirea zonei cu grefe incluzind mucoasa vecina, mucoasa nazala septala, mucoasa bucala, grefe pericondrocutanate, grefe de piele si grefe de cartilaj.

Ingrijirea postoperatorie

Stenturile si implanturile ramin in pozitie pentru 4-6 saptamini si pot fi inlaturate endoscopic. Agentii paralizanti postoperatori sunt evitati mai ales la copii. Pacientii vor fi monitorizati atent pentru dezvoltarea unui hematom la git sau unui pneumotorax. Se va efectua o radiografie postoperatorie. Se vor administra antibiotice pentru 2-3 saptamini dupa orice procedura deschisa. Pacientul trebuie sa urmeze tratament antireflux. Unii medici recomanda endoscopie periodica la fiecare 4 saptamini pentru a evalua, locatia stentului si a monitoriza formarea tesutului de granulatie. Acesta se poate trata cu steroizi aerosolizati. Pacientii trebuie sa urmeze si o logoterapie postoperatorie.

Complicatii

Complicatiile acute cuprind obstructia cailor aeriene, aspirarea de stent, formarea de hematom si pneumotoraxul. Obstructia cailor aeriene este determinata de formarea unui dop de mucus care trebuie aspirat imediat. Aspirarea stentului necesita bronhoscopie sub anestezie si extragere. Hematomul si pneumotoraxul se dreneaza. Alte complicatii pozibile depind de tehnica folosita si cuprind recurenta, aspiratia, infectia, condrita, formarea de tesut de granulatie, disfonia si dependenta de traheotomie.

Prognostic

Implicarea glotei in stenozele subglotice are un efect negativ asupra prognosticului, desi stenoza glotica izolata tinde sa aiba un prognostic semnificativ mai bun cind este comparata cu alte zone de stenoza laringiana. Afectarea vocii pacientului depinde de metoda folosita terapeutica dar de obicei vocea ramine nemodificata sau este ameliorata. Factorii cei mai importanti in prezicerea decanularii sunt lungimea segmentului stenotic si zona anatomica. Aplicarea de mitomicina C sau chitosan este investigata in stenoza canina glotica.

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Laringele
  • Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      intră pe forum
    Aplicația Activ (by ROmedic)
    Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

    Accesează gratuit Aplicația
    Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK