Stenoza laringiana (glotica)

Stenoza glotica reprezinta colabarea laringelui la nivelul glotei (corzilor vocale). Este cauzata de fibrozare, formare de inele sau cicatrici si implica cel mai adesea glota posterioara. Cea mai frecventa cauza a stenozei este intubarea endotraheala prelungita. La pacientii care sunt intubati pentru mai mult de 10 zile riscul de a dezvolta stenoza glotica posterioara este de 15%.
Inflamatia, infectia, trauma si cauzele congenitale sau iatrogene contribuie deasemeni la stenoza glotei. In toate cazurile, evaluarea preoperatorie trebuie sa cuprinda laringoscopia cit si microlaringoscopia cu evaluarea mobilitatii corzilor vocale.
Tratamentul se bazeaza pe etiologia stenozei si profunzimea segmentului stenozat. Diferite metode medicale si chirurgicale pot fi aplicate in functie de tipul de stenoza.

Stenoza glotica poate acompania stenoza subglotica sau poate fi diagnosticata ca o entitate patologica separata. Stenoza glotica poate fi congenitala sau cistigata, reprezentata de inelele anterioare sau posterioare sau completa fuziune a corzilor vocale (rara) .

Anatomia laringelui:
laringele este impartit in 3 regiuni anatomice diferite: supraglota, glota si subglota. Segmentul glotic este format din corzile vocale, comisurile anterioara si posterioara si procesele vocale ale cartilajelor aritenoide. Marginea superioara a glotei este ventricolul care separa glota de supraglota. Marginea inferioara este localizata la limita inferioara a corzilor vocale. Glota este de aproximativ 5 mm la mijlocul corzilor vocale.

Cauze si factori de risc:
Stenoza glotica posterioara cistigata este cea mai intilnita forma de stenoza glotica si apare prin trauma datorita intubarii endotraheale. Riscul de a dezvolta stenoza glotica posterioara este de 15% la pacientii intubati pentru mai mult de 10 zile. Factorii care contribuie la cresterea riscului de stenoza cuprind intubarea traumatica, durata prelungita a intubatiei, extubarile repetate si reintubarile, un tub de dimensiuni prea mari folosit, miscarea pacientului sau a tubului, refluxul gastroesofageal si infectia locala.

Stenoza glotica congenitala este o tulburare rara si poate exista ca o stenoza membranoasa fina, un inel anterior sau posterior gros sau o fuziune completa a corzilor vocale. Inelele laringiene congenitale sunt rare. Acestea rezulta prin esecul recanalizarii complete a laringelui in timpul gestatiei. Gradele diferite de esec a acestei separari pot determina inele sau mai rar atrezia completa la nivel glotic. Inelele laringiene numara aproximativ 5% dintre anomaliile congenitale laringiene, iar 75% dintre inele apar la nivel glotic.

Alte cauze cuprind ingestia de caustice, infectiile (crupul, sifilis, fungus, difteria), corpii straini, iradierea sau trauma externa. Cauzele iatrogene de stenoza glotica cistigata cuprind manipularea endoscopica traumatica, chirurgia laser endolaringiana agresiva si procedurile de intindere a corzilor vocale.

Bolile granulomatoase cum este tuberculoza, sarcoidoza, rinoscleroma sau granulomatoza Wegener pot deasemeni cauza stenoza glotica laringiana. Tuberculoza implica de obicei spatiul interaritenoid si vorzile vocale posterioare. Sarcoidoza implica supraglota, in timp ce Wegener, rinoscleromul si histoplasmoza implica mai ales subglota. Intubarea nazogastrica de lunga durata poate contribui la eroziunea mucoasei si ulcerarea in regiunea postcricoidiana care progreseaza la stenoza posterioara.
Preventia stenozei glotice consta din efectuarea intubarii atraumatice cu cel mai mic tub endotraheal acceptabil, limitind timpul total de intubare, reducind miscarea tubului cit pacientul este intubat si tratarea refluxului gastric. Preventia implica deasemeni evitarea disectiei inadecvate sau a folosirii excesive a laserului in chirurgia endolaringiana.

Patofiziologie:
Stenoza glotica posterioara cistigata debuteaza de obicei printr-o ulceratie a mucoasei prin presiunea exercitata de tub. Infectia secundara, pericondrita, condrita si formarea de tesut de granulatie apar dupa, conducind la cicatrice si posibila fixare aritenoida. Totusi, majoritatea leziunilor glotice posterioare se vindeca dupa extubare prin re-epitelizare fara cicatrice.

Semne si simptome:
Stenoza glotica congenitala sub forma inelelor laringiene se manifesta tipic cu simptome de discomfort sau obstructie aeriana, un plins slab si ocazional afonie. Pacientii pot prezenta aceste leziuni la scurt timp dupa nastere si pot necesita intubare de urgenta sau traheotomie daca stenoza este severa. 75% dintre stenoze sunt localizate anterior la nivel glotic, restul fiind in zonele supraglotice sau subglotice. Extensia ocazionala la nivel glotic poate apare.
In general un pacient cu stenoza glotica posterioara tinde sa prezinte dispnee, in timp ce un pacient cu stenoza glotica anterioara prezinta disfonie. Inelele glotice anterioare cistigate pot produce simptome care variaza de la raguseala pina la detresa respiratorie. Stenoza glotica posterioara se poate manifesta ca stenoza a cailor aeriene si mimeaza paralizia bilaterala de corzi vocale. Stenoza glotica cistigata posterioara este de obicei asociata cu traheotomia sau dificultatea extubarii, alaturi de istoric de probleme respiratorii care necesitau intubare.

Stadializarea Cohen:
Tipul I: este forma cea mai usoara a inelului. Implica mai putin de 35% din glota. Este fin si uniform ca grosime fara extensie subglotica. Corzile vocale adevarate sunt bine vazute prin inel. Pacientul are o cale aeriana adecvata si doar o usoara modificare a vocii.
Tipul II: inelul implica 35-50% din glota si poate fi fin sau gros, dar corzile vocale pot fi vazute prin inel. Acestea pot fi asociate cu o extensie subglotica a stenozei. Pacientii nu au de obicei o obstructie mare aeriana sau simptome.
Tipul III : acest tip implica 50-75% din glota. Inelul este de obicei foarte gros anterior si se subtiaza cind se extinde posterior. Corzile vocale pot sau nu sa fie vizibile prin inel; acestea au o componenta subglotica intotdeauna. Pacientii au disfunctie vocala marcata si simptome aeriene moderat-severe.
Tipul IV: aceasta este cea mai severa forma. Inelul implica 75-90% din glota si este uniform gros anterior cit si posterior. Corzile vocale sunt neindentificabile si pot fi o banda groasa continua. Pacientul este de obicei afonic. Obstructia severa a cailor aeriene este prezenta si intotdeauna traheotomie de urgenta.