Cancerul de laringe

Laringele, numit și cutia vocală a organismului, este un organ situat între trahee și baza limbii. Este organul responsabil pentru fonație, realizată prin vibrațiile corzilor vocale. Totodată, prin intermediul laringelui, aerul este direcționat către trahee în timpul inspirului (și nu în esofag și stomac), iar în timpul deglutiției, laringele închide traheea pentru a preveni aspirația alimentelor.

Cancerul de laringe este un tip de tumoră malignă rară, care se dezvoltă mai frecvent la bărbați. Fumatul este principalul factor încriminat în dezvoltarea acestei tumori. Simptomele care trebuie să alarmeze pacientul sunt schimbarea vocii, durere laringiană, durere la înghițire sau apariția unor noduli la nivelul gâtului (adenopatii cervicale). Tratamentul în stadii incipiente asigură o rată de supraviețuire foarte bună, dar aceasta se deteriorează pe măsură ce prezentarea la medic este întârziată. Baza tratamentului o reprezintă îndepărtarea chirurgicală a țesutului malign, care poate fi uneori completată prin radio și chimioterapie.

Cauze și factori de risc

Mecanismul formării oricărei tumori maligne implică mutații ale anumitor gene care duc la proliferarea anormală ca și număr și funcții a celulelor afectate. Nu există o cauză propriu-zisă responsabilă de dezvoltarea unei tumori laringiene, dar au fost identificați o serie de factori de risc care cresc șansa unei persoane de a dezvolta acest tip de tumoră.

Factori de mediu

Fumatul: Este principalul factor de risc modificabil. Fumatul a două pachete de țigări pe zi crește riscul de a face cancer de laringe de cinci ori, față de un nefumător.
Alcoolul: Consumul excesiv de alcool (echivalentul a cinci beri pe zi) crește și el cu 500% șansa de a dezvolta o tumoră malignă de laringe.
Asocierea alcool + fumat: Consumând aceste cantități de tutun și alcool în mod constant, riscul de cancer de laringe este de 38 de ori mai mare decât al unei persoane care nu bea și nu fumează.
Infecția cu HPV: Human papilloma virus este un virus cu tropism pentru colul uterin, regiunea ano-genitală, dar și mucoasele din gură sau gât. Acesta poate fi transmis și în cursul sexului oral și este regăsit în 1/5 din biopsiile pacienților cu cancer de laringe. Acest lucru sugerează că, similar cancerului de col uterin, infecția cu HPV crește riscul de dezvoltare a unei tumori maligne laringiene.
Dieta: Unele studii au evidențiat o corelație între cancerul de laringe și consumul frecvent de alimente prăjite sau intens procesate industrial, carne roșie. Totodată, alimentația bogată în grăsimi animale și săracă în legume cu frunze verzi pare a crește riscul de tumoră a laringelui.
Factori profesionali: Expunerea profesională la anumite substanțe poate favoriza apariția acestui tip de cancer. Printre acestea se numără și: gaze produse în timpul vopsirii, azbest, praf de cărbune sau lemn, formaldehidă, nichel.

Factori constituționali

Cancerul de laringe este mai frecvent (5:1) în populația masculină și după vârsta de 60 de ani. Faptul că dintre cei care consumă tutun și alcool în cantități mari, doar unii dezvoltă cancer, a dus la formularea ipotezei ca aceștia au o susceptibilitate genetică. Aceasta ar reduce capacitatea laringelui de a repara țesuturile afectate de agresiunea din mediu.

Patogenie

Laringele este divizat anatomic în trei etaje:
• Supraglotic: situat deasupra corzilor vocale, conține epiglota, falsele corzi vocale, cartilajele aritenoide, faldurile ariepiglotice și ventriculii laringieni
• Glotic: conține corzile vocale adevărate și comisurile anterioară și posterioară
• Sublotic: se întinde de la 1 cm sub corzile vocale, la marginea inferioară a cartilajului cricoid

Regiunea laringiană în care se dezvoltă tumora poate determina apariția de semne și simptome specifice. Totodată, este importantă și pentru prognostic și tratament, modalitatea de diseminare fiind specifică unui anumit etaj.
Tumorile localizate în regiunea supraglotică determină ca și simptom principal obstrucția căilor aeriene superioare. Drenajul limfatic al acestei zone explică de ce 25-50% din pacienți au la prezentare diseminări în ganglionii limfatici regionali.
Tumorile glotice se manifestă mai frecvent prin modificări ale vocii, iar lipsa completă a limfaticelor la acest nivel înseamnă că o tumoră localizată strict la corzile vocale nu va cauza afectare ganglionară.
Tumorile din regiunea subglotică sunt cele mai rare și diseminează limfatic în ganglionii pretraheali, paratraheali, jugulari inferiori sau mediastinali.
Prin afectarea mușchilor responsabili de actul deglutiției, tumorile de laringe pot cauza dificultăți la înghițire și aspirarea alimentelor solide sau a lichidelor.
Majoritatea cancerelor laringiene își au originea din celulele scuamoase, fiind denumite carcinoame scuamocelulare. În cazuri rare, se pot dezvolta carcinoame spinocelulare, bazocelulare, neuroendocrine, adenocarcinoame, dar și, foarte rar, sarcoame sau limfoame. În evoluția carcinomului scuamocelular, mutațiile genetice determină modificări succesive ale mucoasei laringiene. Inițial normală, ea trece prin următoarele modificări: displazie (modificare pre-malignă a celulelor), carcinom in situ și carcinom invaziv.

Semne și simptome

Simptomele frecvente includ:
• Durere sau disconfort la înghițire (disfagie)
• Modificarea timbrului vocii (îngroșare, înăsprire - disfonie)
• Tuse persistentă, eventual cu sânge
• Respirație dificilă (dispnee)
• Miros neplăcut al respirației (halitoză)
• Durere la nivelul urechii (otalgie)
• Scădere inexplicabilă în greutate, astenie, anorexie

La examenul clinic, se pot decela:
• Sensibilitate la palpare în zona laringelui
• Palparea ganglionilor limfatici măriți de volum, nedureroși, la nivelul capului și gâtului
• Observarea masei tumorale sau a modificărilor induse de aceasta (inflamație, ulcerație, necroză, sângerare) în cursul laringoscopiei indirecte, cu oglinda

Diagnostic

Clinic

O anamneză sugestivă pentru cancerul de laringe este reprezentată de: modificarea recentă a timbrului vocii la un fumător, cu dificultăți la înghițire sau dispnee și durere. Obiectivarea masei tumorale prin laringoscopie indirectă sau a tumefierii ganglionilor limfatici cresc și mai mult indicația de efectuare a examinărilor paraclinice pentru confirmarea diagnosticului.

Paraclinic

Laringoscopie, fibroscopie
Laringoscopia implică introducerea unui tub subțire, cu o lumină la capăt, prin fosele nazale, până la nivelul laringelui, pentru vizualizarea directă a acestui organ. Tehnicile mai performante, precum fibroscopia, permit vizualizarea video-asistată a laringelui. De cele mai multe ori, laringoscopia este mai mult neplăcută decât dureroasă și necesită doar anestezie locală.
Folosind una dintre aceste tehnici, se poate evidenția aspectul macroscopic al leziunii tumorale și se pot obține fragmente tisulare pentru biopsie.

Biopsie
Biopsia reprezintă prelevarea unui fragment mic din țesutul suspectat de a fi anormal. Acest lucru se poate face de la nivelul laringelui, prin tehnici endoscopice. Totodată, prin aspirația cu ac fin, se pot obține pentru analiză celule din ganglionii limfatici suspecți.
Analiza anatomo-patologică a țesutului obținut prin biopsie este testul care pune diagnosticul de certitudine de cancer laringian. Totodată, el decelează tipul histologic de cancer și agresivitatea acestuia.

CT, RMN
Tomografia computerizată este o tehnică ce utilizează radiografii seriate, din diferite unghiuri, pentru a analiza structura anumitor regiuni anatomice. Această metodă imagistică poate evidenția prezența tumorii, dar și extinderea sa loco-regională sau limfatică.
Rezonanța magnetică nucleară folosește unde radio pentru a oferi imagini mult mai detaliate decât CT-ul. Poate fi o explorare recomandată atunci când tomografia computerizată este neconcludentă sau pentru evidențierea diseminării tumorale.

Stadializarea TNM

După examinarea anatomo-patologică și imagistică, se realizează o stadializare a tumorii, cu importanță majoră pentru tratamentul și prognosticul acesteia. În cazul cancerului de laringe, stadializarea TNM ține cont și de etajul în care se dezvoltă cancerul și include:

Tumora primară (T):

Tx – nu poate fi evaluată tumora primară
T0 – nu se poate decela tumora primară
Tis – carcinom in situ
Supraglotică:
T 1 – tumoră limitată la un element din conținutul supraglotic; mobilitate normală a corzilor vocale
T2 - tumora invadează mucoasa a mai mult de un element supraglotic sau glotic; sau extindere în afara regiunii supraglotice (baza limbii, valecula, sinusul piriform)
T3 – tumora invadează laringele, fixează corzile vocale și poate invada spațiile din jur (zona post--criocoidă, pre-epiglotică, paraglotică) sau cartilajul tiroid, în profunzime
T4a – tumoră moderat avansată local: invadează țesuturile din jur, precum traheea, mușchii extrinseci ai limbii, esofagul, glanda tiroidă
T4b – tumoră foarte avansată local: invadarea spațiilor prevertebrale, a mediastinului, sau incapsularea arterei carotide
Glotică:
T1 – tumoră limitată la corzile vocale, cu sau fără afectarea comisurilor
T1a – afectarea unei singuri corzi vocale
T1b – afectarea ambelor corzi vocale
T2 – scade mobilitatea corzilor vocale; extinderea locală spre regiunile supraglotică sau subglotică
T3 – tumora afectează doar laringele, cu fixarea corzilor vocale; poate invada cartilajul tiroid sau spațiul paraglotic
T4a, T4b – tumoră moderat, respectiv foarte avansată local (idem afectării din etajul supraglotic)
Subglotică:
T1 – tumoră situată exclusiv în regiunea subglotică
T2 – extinderea la corzile vocale
T3 – fixarea corzilor vocale și limitarea tumorii la laringe
T4a, T4b – idem localizărilor descrise anterior

Nodulii limfatici (N):

Nx – Nodulii regionali limfatici nu pot fi analizați
N0 – nu se decelează metastaze ganglionare regionale
N1 – un ganglion afectat, situat de aceeași parte cu tumora (ipsilaterali), cu diametrul maxim <3 cm
N2a – metastază într-un singur ganglion ipsilateral, cu diametrul >3 cm, dar <6 cm
N2b – metastaze în mai mulți ganglioni ipsilaterali, toți cu diametrul maxim <6 cm
N2c – metastaze bilaterale sau contralaterale, în ganglioni cu diametrul maxim <6cm
N3 – prezența unui ganglion afectat, cu diametrul > 6cm

Metastaze la distanță (M):

M0 – absența metastazelor la distanță
M1 – prezența metastazelor la distanță

În funcție de asocierea acestor factori, se disting cinci stadii ale cancerului de laringe, după cum urmează:
0 – Tis + N0 + M0
I – T1 + N0 + M0
II – T2 + N0 + M0
III – T3 + N0 + M0
- T1/ T2/ T3 + N1 + M0
IVA – T4a + N0/N1/N2 + M0
- T1/T2/T3 + N2 + M0
IVB - T2b + orice N + M0
- orice T + N3 + M0
IVC – orice T, orice N, M1

Tratament

În alegerea tratamentului pentru cancerului de laringe, se ține cont de stadiul în care se află tumora (stadializarea TNM), etajul laringelui în care se dezvoltă, dar și agresivitatea histologică. Scopul tratamentului este îndepărtarea completă a țesutului tumoral, cu prezervarea a cât mai mult din funcțiile laringelui.

Radioterapia

Această terapie utilizează iradierea externă cu raze x sau alte tipuri de radiații a unei regiuni, cu scopul de a distruge celulele tumorale. Poate fi singura terapie utilizată pentru tratamentul cancerelor de laringe aflate în stadiul I sau II. Totodată, poate fi folosită ca și terapie pre sau post-operatorie, pentru a micșora dimensiunile tumorii sau a preveni recidivele. De regulă, tratamentul durează 3-7 săptămâni, cu o cură în fiecare zi lucrătoare, uneori și în weekend.

Chimioterapia

Medicația chimioterapică poate fi administrată înainte de radioterapie sau în același timp cu aceasta, pentru a-i îmbunătăți eficiența. Aministrarea chimioterapiei după tratamentul chirurgical este o terapie neo-adjuvantă care urmărește distrugerea oricăror celule canceroase restante în organism. În anumite cazuri, chimioterapia poate fi folosită și paliativ, atunci când efectele secundare sunt reduse comparativ cu beneficiul asupra calității vieții.
Chimioterapicele utilizate mai frecvent sunt: cisplatin, fluorouracil sau docetaxel.

Terapia biologică

Cancerul de laringe poate, uneori, beneficia și de terapia biologică țintită reprezentată de anticorpii monoclonali. Preparatul recomandat pentru această tumoră este cetuximab și poate fi utilizat în stadiile III sau IV, atunci când nu este posibilă utilizarea chimioterapicelor (infecții, boală renală cronică, efecte secundare inacceptabile).

Tratamentul chirurgical

Deși radioterapia se poate dovedi curativă, intervenția chirurgicală reprezintă principala metodă de abordare a cancerului de laringe. În funcție de stadiul tumorii, există diferite tehnici chirurgicale, care realizează un echilibru între păstrarea funcționalității și rezecția completă a tumorii.
Rezecția endoscopică
Prin vizualizarea laringelui video-asistată, se realizează excizarea țesutului tumoral, fie folosind tehnica laser, sau cu instrumentar chirurgical endoscopic. Această tehnică este aplicabilă stadiilor inițiale ale cancerului laringian – carcinomul in situ și stadiile I sau II. Avantajele sale sunt timpul redus de spitalizare și cicatrizare.
În funcție de localizare și stadiul carcinomului, se poate realiza stripping-ul corzilor vocale (eliminarea straturilor superficiale) sau cordectomie (ablația unei părți din corzile vocale). Deși vocea poate fi modificată după această intervenție, vorbirea poate fi recăpătată cu timpul, cât timp nu a fost necesară eliminarea ambelor corzi vocale.
Laringectomia parțială
Această tehnică chirurgicală reprezintă rezecția unei părți din laringe, cu lăsarea pe loc a conținutului ne-afectat, pentru a păstra funcționalitatea organului. Este aplicabilă în unele tumori din etajul supraglotic, sau atunci când se elimină o coardă vocală (hemilaringectomie).
Laringectomia totală
În cazurile avansate local, laringectomia totală (eliminarea în totalitate a laringelui) poate fi necesară. Eliminarea acestui segment înseamnă întreruperea comunicării între cavitatea orală și trahee; pentru a putea respira, va fi instaurată o traheostomă (orificiu care realizează comunicarea între trahee și exterior), care se va menține pe toată durata vieții. Inițial, vocea este compromisă, dar tehnici de recuperare vor permite restaurarea parțială a vorbirii.

Recuperarea vocală

Este important pentru pacienții care au suferit sau vor suferi laringectomie totală să conștientizeze că vocea lor nu va mai suna niciodată la fel. Există, însă, câteva metode care le permit să vorbească în continuare.
Vorbirea esofagiană: cu ajutorul unui specialist în rabilitarea vorbirii, aerul care trece prin esofag și îl face să vibreze, poate fi transformat în cuvinte. Acest lucru necesită mult antrenament și metoda tinde să fie înlocuită de tehnici mai noi.
Puncția traheo-esofagiană: Pentru a restaura vorbirea, chirurgul poate realiza o comunicare de mici dimensiuni între traheostomă și esofag. Acest pas se poate realiza în același timp operator cu laringectomia, sau la distanță. Plasarea unei valve unidirecționale face posibilă eliminarea aerului din plămâni pe la nivelul esofagului și a gurii, cu articularea cuvintelor, atunci când stoma este acoperită.
Electrolaringe: Acesta este un dispozitiv extern, care funcționează cu baterii. Se plasează în colțul gurii sau la nivelul gâtului și produce vibrații care pot fi modulate pentru a deveni vorbire inteligibilă. Ca și dezavantaje, necesită folosirea unei mâini pentru a vorbi și calitatea vocii este una mecanică, atrăgând atenția asupra pacientului.

Terapii în curs de testare

Chemoprevenția: Este studiată intens proprietatea unor substanțe de a preveni dezvoltarea carcinomului laringian, sau recurența sa. Sunt analizați analogii retinoizi (asemănători cu vitamina A) și un medicament numit isotretinoin, dar cu rezultate echivoce.
Radiosensibilizatori: Se urmărește folosirea unor medicamente pentru a crește efectul radioterapiei, reducând astfel efectele secundare ale acesteia.
Genele implicate: Mecanismul genetic al dezvoltării cancerului de laringe este încă incomplet elucidat. Până acum, s-a constatat implicarea genei TP53, care are rolul de supresor tumoral. Testele pentru a evidenția modificări ale acestei gene ar putea detecta carcinomul laringian în stadii subclinice sau preveni asupra rezecției incomplete a tumorii.

Recomandări

Chiar dacă a fost eradicată complet, există o posibilitate ca tumora de laringe să recidiveze. Pentru a micșora șansele ca acest lucru să se întâmple, este foarte importantă renunțarea la tutun și alcool. Totodată, relatarea oricăror simptome noi medicului dvs. asigură că orice recurență malignă va fi depistată la timp.

După finalizarea tratamentului, medicul va realiza o monitorizare atentă a cazului dvs. În funcție de tipul de cancer, stadiul său și tratamentul aplicat, controalele medicale vor avea o anumită frecvență. Recurența tumorală este mai probabilă în primii ani, astfel încât examenul clinic, laringoscopia, dar și controalele imagistice vor fi mai frecvente în această perioadă.