Tusea convulsiva

Tusea convulsiva sau pertussis, este o boala infectioasa acuta a arborelui respirator, cauzata de bacteria Bordetella pertussis. Afectiunea se manifesta prin „tuse violenta”, de unde si denumirea de pertussis. Mai este denumita si „boala celor 100 de zile”, datorita caracterului sau cronicizant.

Din punct de vedere clinic, boala prezinta tuse persistenta (peste doua saptamani) si reprize de tuse cu debut si disparitie brusca. Cazurile severe sunt acompaniate de varsaturi si convulsii. Febra apare mai ales atunci cand se instaleaza o suprainfectie (infectie data de un alt patogen decat cel aflat in discutie). Tusea convulsiva este foarte contagioasa fiind plasata in primele 10 cauze de deces la nivel global, prin boala infectioasa. In ultimii 20 de ani s-a constatat o reactivare a focarelor infectioase, datorita neglijarii programelor de vaccinare.

Microbiologie

Bordetella pertussis a fost izolata prima data pe medii de cultura, in anul 1900. Microorganismul provoaca boala doar la om. Genul cuprinde si alte specii de bacterii care determina o forma mai usoara de boala la om, sau infectii oportuniste.

Bordetella pertussis este un cocobacil gram-negativ, de dimensiuni mici, imobil si cu crestere lenta in mediile de cultura. Poate fi cultivat doar pe medii speciale, la 36 grade Celsius.

Doar B.pertussis este capabil de a produce toxina pertussis. Acest patogen poseda mecanisme enzimatice complexe care ii asigura supravietuirea in conditii extreme de mediu sau in spatiul intracelular, unde va fi protejat de sistemul imunitar al gazdei.

Patogeneza

Infectia se transmite pe cale aeriana. Dupa invadarea tractului respirator, bacteria se ataseaza la nivelul celulelor epiteliale ciliate, provoaca leziuni locale si induce tuse. Tusea convulsiva determina expulzarea de particule mici, infectante, care vor imbolnavi alti contacti.

B. pertussis dispune de o serie de „factori de virulenta” ce vor contribui la realizarea procesului infectios:

• fimbriile (prelungirile) de pe suprafata bacteriei mediaza aderenta la celulele epiteliale.
• hemaglutinina filamentoasa (proteina de suprafata) implicata in aderenta la celulele ciliate, permite bacteriei supravietuirea si multiplicarea intracelulara.
• citotoxina traheala: produce leziuni locale si favorizeaza absorbtia in circulatie a toxinei pertussis.
• toxina pertusis: are efect toxic celular, determina aparitia efectelor biologice (limfocitoza, cresterea secretiei de insulina, sensibilizarea la histamina si serotonina, precum si o productie crescuta de anticorpi IgG si IgE).

Mecanismul de aparitie al tusei paroxistice nu a fost inca pe deplin lamurit.
Asa cum am mai afirmat, pertusis este o boala extrem de contagioasa, afectand in principal persoanele neimunizate prin vaccinare. Vaccinul a fost introdus in uz abia in anul 1940; in urmatorul deceniu boala a facut mai multe victime decat decesele provocate de difterie, scarlatina si meningita la un loc. Intreruperea ulterioara a programelor de vaccinare a condus in unele tari la reaparitia epidemiilor de tuse convulsiva (Suedia, Japonia). De obicei, epidemiile de pertussis izbugnesc in institutii precum: scoli, spitale, afectand mai ales adolescentii. Omiterea diagnosticului de tuse convulsiva la un pacient simptomatic va conduce la perpetuarea bolii in colectivitate.
Vaccinul utilizat pentru combaterea epidemiilor induce protectie, dar de scurta durata. Indivizii care nu au fost bolnavi niciodata de tuse convulsiva, devin susceptibili de a dezvolta infectia dupa varsta de 20 de ani.

Manifestari clinice

Tusea convulsiva sau pertusis se cronicizeaza, evoluand pe o durate medie de 5 saptamani. Perioada de incubatie este de 7-10 zile. Simptomatologia prezinta trei stadii:

• cataral
• paroxistic
• de convalescenta.

Stadiul cataral are o durata de 1-2 saptamani; se manifesta prin:

• rinoree (secretii nazale)
• tuse
• lacrimare
• febra moderata
• stare generala alterata.

Stadiul paroxistic cu o durata de 2-4 saptamani; manifestat prin:

• tuse paroxistica (apare si dispare brusc), puternica si repetitiva;
• accesele de tuse apar in timpul unui singur expir;
• in formele severe de tuse se produce distensia venelor jugulare, protruzia globilor oculari (ochii proemina din orbite) si cianoza (albastrirea tegumentul datorita hipoxiei).
• Dupa tuse, urmeaza expectoratia cu secretii vascoase.

Stimulii puternici din mediul extern (zgomot) pot declansa accesul de tuse. Frecventa de aparitie a acceselor de tuse este in medie de 16/ 24 de ore, cu tulburarea somnului nocturn. In pertussis, efortul de tuse se poate insoti de varsatura. In lipsa suprainfectiei bacteriene, febra este absenta. Stadiul paroxistic predispune la aparitia complicatiilor tusei convulsive.

Stadiul de convalescenta: perioada finala de boala, in care tusea diminua in intensitate (tuse reziduala) si dispare complet abia dupa cateva luni. Tusea paroxistica reapare daca intre timp, se produce o suprainfectie respiratorie de etiologie virala sau bacteriana.
Analizele de laborator vor evidentia cresterea considerabila a numarului de limfocite, mai ales la copiii mici, care nu prezinta imunitate antitoxica.

Complicatii

Tusea convulsiva poate provoca complicatii mecanice, respiratorii, nervoase si din sfera O.R.L.

Cea mai de temut complicatie respiratorie este pneumonia, secunda suprainfectiei cu Streptococcus pneumoniae sau Haemophilus influenzae; apare mai frecvent la sugari; sugarii pot dezvolta o pneumonie primara cu B. Pertussis. Alte complicatii respiratorii:

• atelectazie
• emfizem
• apnee spastica.

Complicatiile neurologice includ:

• encefalopatia (generata de hipoxia cerebrala si efectele neurotoxice directe) si
• convulsiile.

Encefalopatia se manifesta prin: somnolenta, febra, agitatie, convulsii.

Complicatii mecanice, datorate efortului exagerat de tuse:

• pneumotorax
• hernii inghinale (prin cresterea presiunii intraabdominale)
• hemoragii cerebrale.

Complicatii din sfera O.R.L.:

• otitele si
• sinuzitele maxilare sau frontale.

Diagnostic

In cele mai multe cazuri, contextul epidemiologic sugereaza diagnosticul de pertussis. Pacientul prezinta in antecedente contact cu o sursa umana infectanta.

Clinic, se constata prezenta acceselor de tuse paroxistica, cu o durata mai mare de doua saptamani.

Urmeaza confirmarea diagnosticului prin examene de laborator. Tipic, cocobacilul poate fi izolat in culturile din tamponament nazofaringian. Recoltarea se face cu ajutorul unui tampon de tifon care se insera, pana la umezire, in fiecare narina. Ulterior, cu ajutorul tamponului se face insamantarea mediului de cultura. In mod uzual, culturile din secretiile nazofaringiene sunt pozitive in mai mult de jumatate din cazuri.

Un alt mijloc de diagnostic il reprezinta detectarea ADN-ului bacterian in secretiile nazale, prin utilizarea reactiei de polimerizare in lant: PCR; metoda este eficienta mai ales daca pacientul a primit anterior tratament cu antibiotice.

Testele serologice pentru diagnostic sunt disponibile in mod curent pentru pacientii cu tuse mai veche de doua saptamani. Analizele imunoenzimatice (ELISA) pot detecta anticorpii IgA si IgG din serul pacinetului, indreptati impotriva toxinei pertussis.

Analizele biochimice ale sangelui indica: cresterea numarului de leucocite si limfocite cu VSH normal. Radiografia toracopulmonara in complicatii, prezinta o imagine de condensare pulmonara.

Tratament

Consta in aplicarea a trei categorii de masuri terapeutice:

1. Tratamentul cu antibiotice

Antibioterapia urmareste distrugerea cocobacilului B. Pertussis ce colonizeaza tractul respirator. Se utilizeaza eritromicina, maxim 2 grame/zi, timp de 14 zile. Eritromicina amelioreaza simptomatologia si diminua severitatea bolii, daca terapia este initiata in primele doua saptamani de la debutul tusei. Se mai pot utiliza antibiotice ca: azitromicina (macrolid), claritromicina sau trimetoprim-sulfametoxazolul. In istoria medicala a fost raportat un singur caz de rezistenta la eritromicina, aparuta la un sugar.

2. Tratamentul de sustinere

Sugarii prezinta cel mai mare risc de complicatii si deces in urma infectiei cu B.pertussis. Sugarii si persoanele varstnice vor fi spitalizate. Tratamentul de sustinere se realizeaza prin:

• aspirarea secretiilor nazale si traheale
• administrarea suplimentara de oxigen
• asigurarea nutritiei hipercalorice (eventual parenteral).

Antitusivele nu au efect de combatere a tusei convulsive.

3. Izolarea pacientilor spitalizati

Tusea convulsiva este foarte contagioasa; se transmite prin aerosoli (picaturi de dimensiuni mici) expulzati de pacient in timpul acceselor de tuse. Personalul medical de ingrijire va recurge la masuri suplimentare de protectie impotriva infectarii cu B.pertussis: purtarea de masca chirurgicala in timpul contactului apropiat cu individul bolnav. Pacientii vor fi izolati pentru o perioada de 5 zile de la inceperea tratamentului cu eritromicina.

Profilaxie

Toti contactii individului bolnav, vaccinati sau nevaccinati, vor fi tratati profilactic cu eritromicina. Eritromicina utilizata prompt, limiteaza raspandirea infectiei in colectivitate.

Imunizarea copiilor se face cu trivaccinul DTP ce contine: B.pertussis omorat, anatoxina tetanica si anatoxina difterica. Initial se administraza trei doze la interval de doua luni, urmate de revaccinare la 1,5 ani si la 6 ani.

In prima saptamana dupa vaccinarea cu DTP au fost semnalate o serie de cazuri de encefalopatie acuta in randul copiilor; encefalopatia secundara vaccinarii poate conduce la boala neurologica si deces.

Varianta vaccinului DTP ce contine ce contine celula integrala, poate determina in unele cazuri, inflamatie locala si febra. Foarte rar pot apare reeactii severe: plans persistent, convulsii sau soc anafilactic.

In concluzie, reamintim ca tusea convulsiva este foarte contagioasa; boala se raspandeste pe cale aeriana, prin contact direct sau daca in camera respectiva a respirat un indivit simptomatic. Accesele de tuse paroxistica favorizeaza aparitia de aerosoli expulzati din tractul respirator, care raspandesc microbul pe un areal variabil. Existenta unui caz de infectie recomanda tratarea profilactica a tuturor contactilor acelei persoane, pentru a preintampina declansarea unei epidemii.

B.pertussis afecteaza doar omul. Pentru eradicarea lui este necesara respectarea programului de imunizari.