Bronșita cronică

Bronșita cronică reprezintă inflamația cronică a mucoasei bronșice caracterizată din punct de vedere clinic prin tuse și hipersecreție de mucus la nivelul traheei și al bronhiilor, prezentă minim 3 luni în fiecare an, timp de cel puțin 2 ani consecutivi.

Bronhiile principle (dreaptă și stângă) sunt componente aflate în structura căilor respiratorii, asigurând astfel, alături de celelalte elemente, ventilația pulmonară. Bronhiile prezintă un aspect asemănător traheei, prezentând însă dimensiuni mult mai reduse față de aceasta din urmă. Bronhia dreaptă măsoară în medie 25-30 mm, cu un diametru de aproximativ 15 mm, cu un traiect aproape vertical, fiind alcătuită din 6 sau 7 cartilaje. Bronhia stângă măsoară aproximativ 40-50 mm, cu un diametru de 100 mm, prezintă un traiect aproape orizontal și este alcătuită din 9-12 cartilaje. Inelele cartilaginoase aflate în structura bronhiilor sunt mult mai subțiri față de cele aflate în componența traheei.

Cele două bronhii principale sunt vascularizate de ramurile bronșice ale arterei toracice. Inervația bronhiilor este asigurată de ramurile vegetative ale nervilor bronșici, aflați în structura plexului nervos pulmonar.
Cea mai frecventă patologie întâlnită la acest nivel, atât în rândul copiilor cât și în rândul persoanelor adulte, este patologia inflamatorie acută sau cronică (bronșita acută sau cronică la adulți, traheobronșita acută sau cronică la copii). [1], [2], [4], [13]

Epidemiologie

Bronșita cronică este o afecțiune mult mai frecvent întâlnită în rândul bărbaților decât al femeilor. Incidența maximă a bolii se află peste vârsta de 40 de ani.

Studiile efectuate în acest sens au arătat că în fiecare an, din 1000 de adulți, 44 sunt diagnosticați cu bronșită cronică. Aproximativ 82% din aceste cazuri de bronșită cronică apar în timpul sezonului rece. [1], [8]

Cauze și factori de risc

Factorii etiologici care determină apariția inflamației cronice la nivelul bronhiilor pot fi împărțiți în trei categorii: factori infecțioși, factori alergici și factori iritanți:

• factori infecțioși: bacterii (Stafilococul aureus hemolitic, Streptococul beta-hemolitic, Haemophilus inflaenzae, enterococul, pneumococul) sau virusuri (rhinovirusurile, virusul gripal);
• factori alergici: praf, puf, polen, mirosuri, alergenii alimentari (oul, ciocolata, untul de arahide, afumăturile etc.);
• factori iritanți: fumul de țigară, alcoolul, vaporii iritanți din industria chimică, pulberile organice sau anorganice, gazele toxice, anumite condiții de microclimat (curenți de aer, frig, umezeală).

Factorul familial poate avea un rol important în apariția și dezvoltarea bolii. Studiile au arătat că copiii ai căror părinți sunt fumători sunt mult mai predispuși la a dezvolta infecții respiratorii cronice, în mod special bronșită cronică. Expunerea prelungită a unei persoane la fumul de țigară poate fi dovedită în urma dozării gazelor sangvine. Asfel, nivelul monoxidului de carbon în sângele copiilor ai căror părinți fumează acasă este mult crescut, fapt care predispune la apariția inflamațiilor respiratorii cronice (inclusiv a bronșitei cronice).

Scăderea sistemului imunitar poate favoriza apariția bronșitei cronice în urma infecțiilor repetate de căi respiratorii. Nou-născuții, sugarii, copiii mici și persoanele înaintate în vârstă prezintă o imunitate scăzută, factor favorizant pentru apariția infecțiilor respiratorii cronice.

Refluxul gastro-esofagian poate favoriza apariția bronșitei cronice. Leziunile apărute pe suprafața căilor respiratorii superioare (faringe, laringe) în urma refluării conținutului gastric se pot suprainfecta, determinând în timp apariția infecției căilor respiratorii cu extindere la nivelul arborelui bronșic. Infecțiile repetate se pot croniciza ducând la apariția bronșitei cronice.

De asemenea, există anumite substanțe medicamentoase care pot favoriza agravarea evoluției unei bronșite cronice precum: simpaticomimeticele (Bronhodilatin), vagoliticele (Belladona), expectorantele pe bază de ioduri sau terpină, tranchilizantele, barbituricele, sedativele, unele antibiotice precum Penicilina (în cazul persoanelor alergice la penicilină), oxigenoterapia excesivă. Toate aceste medicamente acționează prin inhibarea centrului tusei, în timp ce expectorația crește. Staza secrețiilor la nivelul mucoasei bronșice poate obstrua lumenul, determinând apariția tulburărilor de ventilație precum și suprainfecție. [2], [5], [8], [14], [15]

Morfopatologie

La examinarea macroscopică (cu ochiul liber) se poate observa îngroșarea pereților bronșici, acoperiți de secreții mucoase sau muco-purulente abundente cu risc de obstruare a lumenului. În caz de suprainfecție, cantitatea de secreții prezente la nivel bronșic crește, iar mucoasa bronșică se hiperemiază. De asemenea, pot fi observate cu ușurință modificările apărute în structura țesutului pulmonar care pot indica apariția emfizemului în stadiile incipiente ale bolii, iar mai apoi, în stadiile avansate, apariția fibrozei.

La examinarea microscopică, în structura epiteliului bronșic poate fi observată creșterea numărului celulelor secretoare de mucus. În interiorul peretelui bronșic, în structura mucoasei bronșice și periglandular poate fi observată prezența infiltratului inflamator cronic. Epiteliul bronșic este supus procesului de metaplazie pavimentoasă. La nivelul peretelui bronșic pot fi identificate zone de scleroză epitelială, cu alterarea fibrelor musculare și elastice aflate în componența acestuia. La nivelul țesutului pulmonar pot fi identificate leziuni inflamatorii, emfizem și fibroză. Extinderea procesului inflamator la nivelul arterelor pulmonare determină apariția endarteritei care agravează leziunile apărute la nivel bronșic și agravează tulburările respiratorii. [1], [3]

Semne și simptome

Manifestările clinice apărute în cadrul bronșitei cronice prezintă grade de intensitate variabilă și sunt diferite în funcție de severitatea bolii. În cadrul bronșitei cronice simptomatologia debutează peste vârsta de 50 de ani și se caracterizează prin:

• tuse însoțită de hipersecreție de mucus, care precedă dispneea;
• spută abundentă de culoare albicioasă, gălbuie sau verzuie;
• dispnee;
• wheezing, mai accentuat în timpul efortului fizic;
• disconfort toracic;
• episoade frecvente de insuficiență respiratorie acută.

Toate aceste manifestări clinice sunt mai accentuate în timpul efectuării efortului fizic și se ameliorează în repaus.

Principala manifestare clinică care apare în bronșita cronică este tusea prezentă inițial dimineața, la trezirea bolnavului din somn, fiind însoțită de expectorație mucopurulentă. Pe parcursul evoluției bolii tusea devine permanentă. În majoritatea cazurilor de boală, pacienții nu prezintă febră. Dispneea apare pe parcursul evoluției bolii și se agravează progresiv. Aceste manifestări clinice sunt mai severe în perioada anotimpului rece. Starea generală a bolnavului este în general neinfluențată.

La examinarea clinică a bolnavului, medicul poate decela prezența tegumentelor cianotice. În general bolnavii diagnosticați cu bronșită cronică sunt supraponderali. La examinarea aparatului respirator, la percuție medicul poate decela hipersonoritate pulmonară, iar la auscultație, prezența ralurilor umede (sibilante și ronflante). În stadiile avansate pot apărea semne ale hipertrofiei ventriculare stângi-suflu holosistolic și galop diastolic, mai accentuate în timpul inspirului.

În stadiile avansate boala poate evolua spre bronhopneumopatie cronică obstructivă, cu agravarea dispneei și apariția disfuncției ventilatorii obstructive. În formele grave, boala poate evolua spre insuficiență respiratorie acută caracterizată prin hipoxemie și hipercapnie. Hipoxemia reprezintă scăderea presiunii oxigenului la nivel sangvin și se caracterizează prin semne clinice respiratorii (tiraj intercostal, bătăi ale aripioarelor nazale, mișcări de piston ale capului, scăderea amplitudini mișcărilor respiratorii, tahipnee, dispnee), semne clinice cardiovasculare (aritmii, tahicardie, hipotensiune arterială) și manifestări clinice neurologice (euforie, obnubilare, agitație alternând cu somnolență, comă). Hipercapnia reprezintă creșterea presiunii dioxidului de carbon în sânge și este caracterizată prin tahipnee, semne și simptome clinice vasculare (extremități calde, transpirații, vasodilatație cerebrală, hipertensiune intracraniană) și manifestări clinice neurologice (confuzie, dezorientare temporo-spațială, somnolență, comă).

În general, bolnavii cu bronșită cronică sunt fumători de zeci de ani și acuză de mai mult timp apariția unei tuse productive însoțită de spută galbenă, albicioasă. Inițial tusea apare în timpul sezonului rece pentru ca mai apoi să devină permanentă. Ulterior apare dispneea de efort care pe parcursul evoluției bolii, în absența tratamentului corespunzător, se agravează. De multe ori acești bolnavi se prezintă la medic după apariția complicațiilor, prezentând semnele insuficienței cardiace drepte:

• turgescență jugulară;
• hepatomegalie;
• reflux hepato-jugular (umflarea venei jugulare drepte la compresiunea ficatului);
• edeme periferice;
• degete cu aspect hipocratic.

Din punct de vedere al manifestărilor clinice apărute în cadrul bolii, pot fi descrise mai multe tipuri de bronșită cronică:

• bronșita cronică hemoragică (caracterizată prin tuse și hemoptizie);
• bronșita cronică purulentă (caracterizată prin apariția secrețiilor purulente);
• bronșita cronică cu afectarea bronhiolelor (în cadrul căreia dispneea este simptomul predominant, expectorația este redusă, cu apariția precoce a complicațiilor);
• bronșita cronică cu afectarea bronhiilor mari (se caracterizează prin tuse violentă, secreții bronșice mucopurulente, abundente și prezența ralurilor crepitante);
• bronșita cronică astmatiformă (caracterizată prin dispnee expiratorie și bronhospasm). [1], [2], [5], [8], [9], [16]

Diagnostic

Diagnosticul de bronșită cronică se pune pe baza anamnezei (prezența simptomelor amintite anterior; antecedente familiale - membru al familiei recent diagnosticat cu bronșită cronică sau alte infecții cronice de tract respirator; antecedente personale - dacă persoana în cauză a prezentat recent episoade de răceală sau gripă sau este cunoscută cu afecțiuni respiratorii cronice; condițiile de viață - mediul în care locuiește bolnavul, expunerea la vapori, fum, substanțe toxice, aer poluat; comportamente - dacă bolnavul fumează sau consumă alcool), a examenului clinic (raluri crepitante sau subcrepitante prezente) și a investigațiilor paraclinice (teste funcționale respiratorii, examen radiologic . Coroborarea acestor date permite diagnosticarea bronșitei cronice.

Diagnosticul diferențial al bronșitei cronice trebuie efectuat cu:

• bronșita acută;
• traheobronșita bacteriană;
• amigdalita;
• fibroza chistică;
  deficitul de alfa1-antitripsină;
  astmul bronșic;
• aspirația și retenția de corpi străini;
• sinuzita acută;
• sinuzita cronică;
• bronșiectazia;
• bronșiolita;
• bronhopneumopatia cronică obstructivă;
• faringita de etiologie virală sau bacteriană;
• infecția cu streptococul beta-hemolitic de grup A;
• boala de reflux gastro-esofagian. [2], [6], [10], [17]

Investigații paraclinice

• Analizele generale ale sângelui pot indica prezența sindromului inflamator caracterizat prin creșterea numărului de leucocite (leucocitoză), creșterea valorilor VSH-ului, a fibrinogenului și a proteinei C reactive.
• Examenul sputei poate indica prezența leucocitelor, care semnifică apariția infecției.
• Hemocultura este utilă în cazul în care se suspicionează apariția unei suprainfecții de natură bacteriană. Această investigație poate evidenția prezența bacteriei care a determinat apariția suprainfectării.
• Spirometria - în cazul bolnavilor cu bronșită cronică poate fi identificată scăderea VEMS (volumul expirator maxim pe secundă), scăderea CV (capacitatea vitală) și scăderea debitului ventilator maxim pe minut.
• Bronhoscopia este o investigație care permite explorarea arborelui respirator, a traheei și a bronhiilor și este deosebit de utilă pentru excluderea diagnosticului de tuberculoză, aspirație de corpi străini sau tumori bronșice.
• Laringoscopia este utilă entru excluderea diagnosticului de epiglotită.
• Examenul radiologic poate indica apariția complicațiilor și este utilă diferențierea bronșitei cronice de pneumonie. Pe radiografie poate fi observată îngroșarea pereților bronșici cu aspectul șinelor de tren și accentuarea desenului bronhovascular cu mărirea opacității cardiace (cord mărit). În cazul instalării hipertensiunii pulmonare se poate observa lărgirea trunchiului arterei pulmonare și creșterea în dimensiuni a siluetei cordului prin dilatarea cavităților cardiace.
• Determinarea procalcitoninei. Procalcitonina este o proteină precursoare a calcitoninei în tructura căreia se află 116 aminoacizi. Nivelul de procalcitonină oferă informații cu privire la gradul de inflamație și răspunsul inflamator al organismului. Endotoxinele bacteriene determină creșterea procalcitoninei încă din primele 2 ore de la infecție. Valorile maxime ale procalcitoninei au fost înregistrate în primele 12-24 de ore din momentul infectării. [1], [2], [6], [8]

Tratament

Tratamentul în cadrul bronșitei cronice se administrează în funcție de severitatea sindromului obstructiv existent la nivelul căilor respiratorii și de reversibilitatea bolii.

Tratamentul cu bronhodilatatoare

• Medicamentele bronhodilatatoare ajută la ameliorarea sindromului obstructiv. Sunt descrise trei clase de medicamente bronhodilatatoare: anticolinergicele, beta-adrenergicele și Metilxantinele.
• Metilxantinele - Aminofilina este cea mai frecvent utilizată metilxantină în cadrul tratamentului bronșitei cronice. Aceasta induce dilatația peretelui bronșic, stimulează centrii respiratori, stimulează contractilitatea musculaturii diafragmatice în oboseală și stări hipoxice și prezintă acțiune cardiotonică și diuretică. Doza de administrare a Aminofilinei este cuprinsă între 10 și 15 mg/l sânge. În cazul în care este depășită doza de 20 mg/l sânge pot apărea diferite reacții adverse precum: tahicardia, aritmiile, vărsături, grețuri și convulsii.
• Beta-adrenergicele. Cele mai frecvent utilizate beta-adrenergice în cadrul tratamentului bronșitei cronice sunt beta-adrenergicele din generația a-III-a: Salbutamol (Ventolin), Terbutalină (Bricanyl), Fenoterol (Berotec). Aceste medicamente sunt administrate sub formă de aerosoli dozați și acționează prin relaxarea musculaturii bronșice, blocarea receptorilor aflați pe suprafața mucoasei bronșice care eliberează histamină și eliminarea secreției de mucus existentă la nivel bronșic prin mucoliză. În caz de supradozaj pot apărea reacții adverse cardiace precum tahicardie, aritmie.
• Anticolinergicele. Cele mai frecvent utilizate în tratamentul bronșitei cronice sunt bromura de ipatropiu (Atrovent, Ipravent, Ipraxa) și oxitropiu (Tersigat). Acestea acționează prin inducerea precoce a dilatației pereților bronșici și sunt bronhodilatoarele de elecție administrate bolnavilor cu bronșită cronică.

Corticoterapia acționează prin reacției inflamatorie și alergice, dar nu prezintă efect bronhodilatator și este utilizată în cazul lipsei de răspuns la medicamentele amintite anterior sau când se observă o îmbunătățire a testelor funcționale respiratorii la administrarea corticosteroizilor. Corticoterapia este eficientă în cazul bolnavilor cu hiperreactivitate bronșică prin acțiunea de relaxare a musculaturii bronșice. Cele mai frecvent utilizate sunt: Prednison în doză de 30 mg/zi, Prednisolon, Metilprednisolon.

Drenajul bronhopulmonar este indicat bolnavilor cu hipersecreție mucoasă sau muco-purulentă, cu accese de tuse neproductivă care obosesc bolnavul. Această manevră presupune administrarea orală a unor medicamente expectorante sau administrarea pe cale inhalatorie a unor substanțe mucolitice, sub formă de aerosoli, care fluidifică secrețiile existente la nivel bronșic, facilitând eliminarea lor.

Ventilația mecanică este indicată bolnavilor cu BPOC, cu sindrom obstructiv sever sau celor cu insuficiență respiratorie acută.

Profilaxie

Prevenirea reapariției bronșitei cronice impune respectarea unor reguli igieno-dietetice precum:

• oprirea permanentă a fumatului;
• întreruperea consumului de alcool;
• evitarea expunerii la factori alergeni care pot favoriza declanșarea inflamației (praf, puf, polen, alergeni alimentari);
• evitarea expunerii la factori infecțioși (evitarea contactului cu persoanele bolnave, evitarea aglomerațiilor pe perioada epidemiei, vaccinare);
• chimioprofilaxie pe perioada iernii cu Ampicilină, Tetraciclină, Eritromicină, Penicilina V sau Biseptol. [2], [7], [8], [11], [12], [18]

Evoluție și prognostic

Bolnavii diagnosticați cu bronșită cronică și tratați corespunzător prezintă risc crescut de recidivă chiar și după vindecarea bolii. Prognosticul este rezervat. Boala prezintă o evoluție rapid-progresivă, cu apariția precoce a complicațiilor: hemoptizie, pneumonie, bronhopneumopatia cronică obstructivă, emfizem obstructiv, astm bronșic și insuficiența respiratorie acută în cazuri severe, hipertrofie ventriculară stângă, cord pulmonar cronic, insuficiență cardiacă dreaptă. [5], [8], [9]