Anomalii ale ciclului menstrual - diagnostic, tratament și sfaturi utile

Anomaliile ciclului menstrual sunt reprezentate de amenoree, sângerări uterine disfuncționale, dismenoree, sindromul ovarelor polichistice și sindromul premenstrual.
Menstruația reprezintă eliminarea periodică de sânge și endometru descuamat, prin vagin, având loc pe tot parcursul perioadei de reproducere a femeii, cu excepția perioadelor de sarcină.

Durata medie a fazei menstruale a ciclului menstrual este de 5 ± 2 zile, cu pierderi sangvine în medie de 30 ml, mai abundente în a doua zi a ciclului menstrual. În mod normal, sângele menstrual este incoagulabil (excepție: sângerare foarte abundentă).

Durata medie a unui ciclu menstrual este de 28 de zile (cu variații între 25 și 35 de zile). Variațiile sunt maxime în primii ani după instalarea menarhei (prima menstruație) și cei dinaintea menopauzei. [1-7]

Anomalii ale ciclului menstrual

1. amenoreea

Reprezintă absența menstruației, cauzată cel mai frecvent de o disfuncție endocrină ce are drept rezultat lipsa ovulației.

Diagnostic

Istoric si evaluare clinică: evaluarea posibilității unei sarcini, factori de risc (creștere și dezvoltare anormală, istoric familial pozitiv pentru afecțiuni genetice, stres ambiental), simptomatologie endocrină- virilizare (excesul de androgeni).

Semne de virilizare: hirsutism, alopecie reversibilă, îngroșarea vocii, micșorarea sânilor, atrofie vaginală.

Examene de laborator.

Testele de rutină care se efectuează sunt testul de sarcină și determinarea nivelelor hormonale. În suspiciunea unei cauze genetice (amenoree primară), se efectuează cariotipul. La toate pacientele cu amenoree, se determină nivelul seric de FSH, prolactină, TSH.

Creșterea nivelului de FSH sugerează insuficiență ovariană, în timp ce nivele scăzute de FSH sugerează o tumoră hipofizară.

Dacă nivelul prolactinemiei este crescut persistent și TSH-ul este normal, cauza poate fi o tumoră hipofizară secretantă de progesteron.

Nivelele crescute de TSH indică hipotiroidism primar, fiind necesare și determinarea nivelelor de hormoni tiroidieni.

Când se suspectează un sindrom de virilizare, se determină nivelele serice totale de testosteron și dehidroepiandrosteronsulfat (DHEAS). Nivele moderat crescute de testosteron sau DHEAS sugerează diagnosticul de sindrom de ovar polichistic.

Tratament

Tratamentul în amenoree se adresează bolii subiacente. Poate fi necesar pentru a induce ovulația când se dorește o sarcină, pentru a reduce efectele hirsutismului și efectele pe termen lung ale hiperandrogenismului, respectiv pentru prevenția osteoporozei cauzată de deficiența estrogenică.

hirsutismul cu nivele serice crescute de testosteron se tratează prin electroliză și epilare cu ceară. Pentru părul facial nedorit, se administrează un unguient cu Eflornithine aplicat de 2 ori pe zi. În faza inițială, se pot folosi contraceptive orale. Când există contraindicații ale acestora sau pacienta le refuză, se poate administra Medroxiprogesteron 5-20 mg o dată pe zi. Efectele adverse ale contraceptivelor orale sunt reprezentate de dureri și tumefieri mamare, depresie.

Dacă nivelele de testosteron și DHEAS sunt normale, se poate administra Spironolactonă 100-200 mg o dată pe zi, cu efect de inhibare a sintezei androgenilor. [1] [2] [3] [6] [7]

2. Sângerarea uterină difuncțională

Este o sângerare uterină anormală, în absența semnelor clinice și ecografice de anomalii structurale, sarcină sau inflamație.

Sângerarea uterină disfuncțională este cea mai frecventă cauză de sângerare uterină anormală care apare la femeile de peste 45 de ani, dar și la adolescente. Cauza este reprezentată de producție de estrogen nebalansată de progesteron, ce poate determina hiperplazie endometrială cu risc de cancer endometrial.

Majoritatea femeilor cu sângerări anormale nu prezintă ovulație. Anovulația este de obicei rezultatul sindromului de ovar polichistic sau poate fi idiopatică.

20% dintre femeile cu endometrioză prezintă sângerare uterină disfuncțională de cauză necunoscută.

Diagnostic

Anamneza și examenul fizic se bazează pe identificarea inflamației sau a maselor structurale. La femeile fertile se efectuează un test de sarcină. Dacă volumul sângerării este semnificativ, se determină hematocritul și hemoglobina.

Ecografia transvaginală este utilă pentru identificarea anomaliilor structurale.

Biopsia se efectuează pentru excluderea diagnosticului de hiperplazie sau cancer în următoarele situații:

• vârsta peste 35 de ani;
• obezitate;
• sindrom de ovar polichistic;
• grosimea endometrului > 4 mm;
• rezultate ecografice neclare.

Cazurile cu hiperplazie adenomatoasă atipică beneficiază de histeroscopie și chiuretaj biopsic.

Diagnosticul diferențial se face cu alte afecțiuni ce determină sângerări similare, cu sarcina și afecțiuni legate de sarcină (sarcina ectopică, avort spontan), afecțiuni din sfera ginecologică (fibroame, polipi, cancere), inflamații ginecologice (cervicita).

Tratament

În sângerările disfuncționale anovulatorii se folosesc cu eficiență contraceptivele orale. În caz de contraindicații, se utilizează un preparat progesteronic. Dacă se dorește o sarcină, se poate încerca inducerea ovulației cu Clomifen 50 mg oral, intre ziua 5 și ziua 9 a ciclului menstrual.

Când sângerarea persistă în ciuda tratamentului hormonal, se practică histeroscopie și chiuretaj uterin bioptic. [1] [4] [5]

3. dismenoreea

Dismenoreea reprezintă durerea pelvină asociată menstruației. Se împarte în dismenoree primară și secundară. Cea primară debutează la vârsta adolescenței, cea secundară începe în timpul perioadei de adult și este rezultatul unei anomalii pelvine subiacente.

Dismenoreea primară este frecventă, debutează în adolescență și se ameliorează după sarcină. Acest fenomen este explicat de contracțiile uterine, pasajul țesutului menstrual prin cervix, ostiu cervical îngust, uter malpoziționat, lipsa exercițiului fizic, anxietate.

Cauzele dismenoreei secundare sunt:

• adenomioză uterină;
• endometrioză;
• fibroame uterine;
• polip endometrial, ocazional.

Diagnostic

Semne și simptome: durerea pelvină se asociază fazei menstruale sau apare anterior acesteia cu 1-3 zile, devine maximă la 24 de ore după debutul menstruației, apoi cedează după 2-3 zile. Durerea este adesea intensă, dar poate avea și caracter surd, constant, cu iradiere lombară sau în gambă. Poate fi însoțită, uneori, de cefalee, greață, vărsături, diaree. Această simptomatologie descrisă poate să apară la fiecare menstruație sau doar uneori.

Pentru diferențierea dismenoreei primare de cea secundară, se exclud afecțiunile ginecologice structurale prin evaluarea clinică și ecografie pelvină.

Tratament

Simptomatic: odihnă suficientă, exerciții fizice regulate, antiinflamatoare nesteroidiene. Dacă simptomele persistă sub aceste măsuri, se recomandă doze mici de contraceptive estrogeno-progesteronice.

Uneori, se practică hipnoza.

Dacă durerea este rebelă, de cauză necunoscută se poate practica nevrectomie presacrată pentru întreruperea nervilor uterini. [1] [2] [5] [6] [7]

4. Sindromul ovarelor polichistice

Sindromul de ovar polichistic (SOP) se caracterizează prin obezitate, cicluri menstruale neregulate sau amenoree și semne de exces androgenic - hirsutism și acnee.

SOP este o afecțiune endocrinologică care apare la 5-10% dintre femei, implicând lipsa ovulației și excesul de hormoni androgeni, de etiologie necunoscută. Ovarele pot fi mărite de volum sau pot fi normale. Caracteristic, ovarele prezintă multipli chiști cu dimensiuni ce variază între 2 și 6 mm; uneori, însă, chiștii pot fi mai mari.

Concentrațiile de estrogen sunt crescute, apare astfel riscul de hiperplazie endometrială și implicit cancer endometrial.

Diagnostic

Simptome cu debut la pubertate și agravare pe parcurs.

Istoricul de cicluri menstruale regulate exclude diagnosticul de SOP.

La examenul clinic se evidențiază adesea prezența de mucus cervical abundent (sugerând un nivel crescut al estrogenilor). Diagnosticul este sugerat de prezența a cel puțin 2 simptome tipice - obezitate, hirsutism, cicluri menstruale neregulate sau amenoree.

Teste de laborator test de sarcină, concentrația estradiolului seric, FSH, prolactină și TSH.

Diagnosticul este confirmat de prezența a mai mult de 10 foliculi la nivelul fiecărui ovar, pe ecografie, foliculi dispuși periferic, cu aspect caracteristic de șirag de perle.

Tratament

În cazurile cu istoric de menstre absente sau neregulate, fără dovezi de producție a progesteronului, care nu prezintă hirsutism și care nu doresc o sarcină se administrează intermitent un preparat progesteronic Medroxiprogesteron 5-10 mg o dată pe zi, 10-14 zile, la fiecare 1-2 luni sau contraceptive orale cu rol de reducere a riscului de hiperplazie endometrială și a cancerului endometrial.

În cazul în care femeile nu prezintă ovulație, au hirsutism și nu își doresc o sarcină, tratamentul vizează reducerea hirsutismului. Femeile care își doresc o sarcină beneficiază de tratamente pentru fertilitate. [1 [2] [5]

5. Sindromul premenstrual

Sindromul premenstrual este caracterizat prin stare de anxietate, iritabilitate, instabilitate emoțională, depresie, dureri în piept, cefalee, simptome care apar cu 7-10 zile înainte de menstruație și se termină la câteva ore de la debutul ei. Cauza pare să fie endocrină:

• hipoglicemie;
• modificări ale metabolismului carbohidraților;
• hiperprolactinemie;
• exces de aldosteron, ADH;
• fluctuații serice ale estrogenului și progesteronului (cu retenție tranzitorie de fluide).

Diagnostic

Simptomatologia variază de la caz la caz și de la un ciclu menstrual la altul. Durata este de câteva ore până la 10 zile, finalizându-se când începe faza menstruală.

La femeile aflate înaintea menopauzei, simptomatologia persistă și după faza menstruală. Cele mai frecvente simptome sunt iritabilitate, anxietate, agitație, insomnii, depresie, senzație de oboseală accentuată, dificultăți de concentrare. Retenția lichidelor determină apariția edemelor, cu creștere în greutate și dureri la nivelul sânilor. Se pot asocia dureri pelvine și lombare.

La femeile tinere, la începutul fazei menstruale, apar simptome de dismenoree, alături de alte simptome nespecifice: grețuri, vărsături, apetit modificat, constipație, cefalee, vertij, sincopă, palpitații. Sindromul premenstrual poate fi însoțit de acne și neurodermatită. Acesta poate exacerba afecțiuni preexistente cutanate, respiratorii (alergi, infecții), precum și pe cele oftalmologice, precum conjunctivita și tulburările de vedere.

Tratament

Simptomatic:

• odihnă și somn corespunzător;
• exercițiu fizic regulat;
• controlul dietei- creșterea aportului de proteine, evitarea dulciurilor, suplimentarea cu vitamine din complexul B (piridoxină) sau magneziu;
• consilierea și evitarea activităților stresante;
• diminuarea retenției de lichide se realizează prin reducerea aportului de sodiu și administrarea unui diuretic.

Pot fi folosiți inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei de tipul Fluoxetine pentru reducerea perioadei de anxietate, iritabilitatea și alte simptome emoționale.

Poate fi utilizat și tratament hormonal. Printre opțiuni, se numără contraceptivele orale, ovule vaginale cu progesteron. În cazuri severe sau simptome refractare, se administrează un agonist GnRH (Leuprolide, Gosereline) combinat cu terapie eso-progestativă în doză mică pentru a elimina modificările ciclice. [1] [2] [4] [6] [7]

Sfaturi utile

Pentru evaluarea unei anomalii ale ciclului menstrual este necesară o evaluare ginecologică. Femeile au nevoie de controale ginecologice de rutină efectuate de către un medic ginecologic sau medic de familie, cu o frecvență anuală la orice femeie activă sexual sau cu vârsta peste 18 ani, cu atât mai mult cu cât aceste anomalii ale ciclului menstrual pot avea impact negativ asupra fertilității. [1] [2] [7]