Hipotiroidia primară și secundară

Hipotiroidismul sau hipotiroidia reprezintă un deficit de hormoni tiroidieni. Acest diagnostic poate fi pus doar pe baza unor caracteristici clinice, în urma realizării unor anumite teste şi în urma examinării clinice. Printre aceste caracteristici pot fi întâlnite următoarele:

• aspect facial caracteristic
• vorbire lentă şi răguşită
• piele uscată
• nivel scăzut de hormoni tiroidieni.

În urma diagnosticării se va realiza prescrierea tratamentului şi administrarea de tiroxină. (1)

Incidenţă

Hipotiroidia poate apare la orice vârstă, însă persoanele în vârstă au un risc mai mare de a dezvolta această deficienţă.
Hipotiroidia apare:

• la 10% dintre femeile peste 65 ani
• la 6% dintre bărbaţii peste 65 de ani
• 2,5% din femeile însărcinate

Deşi poate fi mai uşor de diagnosticat în rândul adulţilor mai tineri, la vârstnici pot să apară simptome ascunse sau subtile, îngreunând astfel diagnosticarea.
Formele de hipotiroidie autoimună apar cu o incidenţă mai mare în Japonia.
Cea mai frecventă cauză de apariţie a hipotiroidismului, la nivel mondial, este deficitul de iod. În zonele în care există deficit de iod, apar mai des formele de hipotiroidism iatrogen şi autoimun. (14)

Glanda tiroidă este o glandă endocrină importantă la nivelul întregului organism, ea fiind cea mai mare ca dimensiuni. Hormonii eliberaţi de glanda tiroidă au un rol extrem de important la nivelul organismului. Ei sunt implicaţi în:

• metabolismul general
• termoreglarea organismului
• nivelul de colesterol
• tensiune arterială
• metabolismul energetic
• tonusul muscular
• creşterea şi dezvoltarea sistemului osos la copii (prin producerea de calcitonina - celulele C, un antagonist al parathormonului, hormon eliberat de către celulele paratiroidiene, ce scade nivelul calcemiei şi produce osteogeneza)

Cele mai des întâlnite afecţiuni ale glandei tiroide sunt:

• noduli tiroidieni
• hipertiroidie
• hipotiroidie (15)

Cauze şi factori de risc

Hipotiroidia poate fi:

• primară – cauzat de apariţia unei afecţiuni direct la nivelul glandei tiroide
• secundară - cauzat de apariţia unei afecţiuni la nivelul hipotalamusului sau a glandei hipofize.

1. Hipotiroidia primară:

În cadrul hipotiroidiei primare, afecţiunea apare direct la nivelul glandei tiroide.
Concentraţia hormonulul de stimulare tiroidiană (TSH) este crescută.
Cea mai frecventă cauză de apariţie a hipotiroidiei primare este de natură autoimună.

Hipotiroidia primară este, de obicei, rezultatul tiroiditei Hashimoto şi este deseori asociată cu:

• prezenţa unei guşe ferme
• prezenţa unei glande tiroide fibroase, cu dimensiuni mai mici şi cu o funcţie limitată sau chiar inexistentă (aceasta poate să apară pe parcursul evoluţiei bolii)

Pe locul 2 în topul celor mai des întâlnite cauze de apariţie a hipotiroidiei primare se află hipotiroidia post-terapeutică, apărută, în special, după terapia cu iod radioactiv sau după intervenţia chirurgicală a hipertiroidismului sau a guşei.
După tratamentul cu propiltiouracil, metimazol şi iodură, hipotiroidia este redusă, chiar şi după ce tratamentul a încetat.

Mulţi pacienţi care au guşă de altă natură decât cea formată în urma tiroiditei Hashimoto, au tiroida normală sau prezintă hipertiroidie, dar cei care au hipotiroidie pot dezvolta guşa în urma unei guşe endemice.

Deficitul de iod poate să scadă hormonogeneza (procesul de formare al hormonilor) tiroidiană. Ca urmare, creşte eliberarea TSH-ului, ceea ce face ca glanda tiroidă să crească în dimensiuni şi să capteze iodul într-o concentraţie foarte mare, apărând guşa. În cazul în care deficitul de iod este sever, pacientul va dezvolta o hipotiroidie.

Deficitul de iod poate provoca hipotiroidia congenitală. La nivel mondial, în ţările cu deficit sever de iod, hipotiroidismul congenital (denumit în trecut cretinism endemic) este cauza majoră a apariţiei unei dizabilităţi intelectuale.

Există rare defecte enzimatice moştenite care pot modifica sinteza de hormoni tiroidieni şi care pot cauza apariţia hipotiroidismului asociat cu guşă.

Hipotiroidia poate să apară la pacienţii trataţi cu litiu, probabil datorită faptului că litiul inhibă eliberarea hormonilor de către glanda tiroidă.
Hipotiroidia poate să apară, de asemenea, la pacienţii care sunt trataţi cu amiodaronă sau cu alte medicamente care conţin iod şi la pacienţii care sunt trataţi cu interferon-alfa.
Hipotiroidia poate rezulta în urma terapiei cu radiaţii împotriva cancerului laringean sau a limfomului Hodgkin (boala Hodgkin). Incidenţa apariţiei hipotiroidismului permanent după terapia cu radiaţii este extrem de mare, de aceea, trebuie măsurată funcţia tiroidiană (prin măsurarea concentraţiei serice de TSH) la un interval de 6-12 luni. (2)

2. Hipotiroidia secundară

Hipotiroidismul secundar apare atunci când hipotalamusul produce o concentraţie insuficientă de hormon eliberator al tirotropinei (TRH) sau atunci când glanda pituitară produce o concentraţie insuficientă de TSH.

Atunci când secreţia de TSH este deficitară datorită secreţiei insuficiente a TRH-ului, apare hipotiroidia terţiară. (16)

Semne şi simptome

1. Hipotiroidia primară:

Deseori, semnele şi simptomele asociate hipotiroidiei primare sunt subtile şi insidioase. Simptomele pot include:

• intoleranţă la frig
• constipaţie
• pierderi de memorie
• modificări de personalitate
• creşterea uşoară în greutate este de obicei rezultatul retenţiei de lichide şi scăderea metabolismului
• parestezii ale mâinilor şi picioarelor sunt întâlnite comun, de multe ori datorate sindromului de tunel carpian-tarsal cauzat de depunerea unui strat de substanţe proteice la nivelul ligamentelor din jurul încheieturii mâinii şi din jurul gleznei.
• Femeile cu hipotiroidie pot dezvolta menoragie sau amenoree
• Expresia feţei este una monotonă
• Vocea este răguşită
• Ritmul vorbirii este lent
• Apar pungile faciale şi inflamarea din jurul orbitelor datorită infiltrării acidului hialuronic mucopolizaharidic, precum şi a sulfatului de condroitină
• Apare aspectul lăsat al pleoapelor datorită scăderii unităţilor adrenergice
• Părul este rar, aspru şi uscat
• Pielea este aspră, groasă, uscată şi cu aspect solzos.
• Faza de relaxare a reflexelor tendinoase situate în profunzime este încetinită
• Hipotermia este întâlnită frecvent
• Poate să apară demenţa sau psihoza Frank
• Carotenemia este comună, întâlnită în special la nivelul palmelor şi tălpilor, cauzate de depunerea de caroten în stratul epidermal bogat în lipide.
• Depunerea unui strat de substanţe proteice la nivelul limbii poate produce apariţia macroglosiei (creştere în volum a limbii)
• O scădere simultană a hormonilor tiroidieni şi a stimulării adrenergice cauzează apariţia bradicardiei
• Inima poate să apară ca fiind mărită la examinare şi la imagistică, parţial datorită dilatării, dar mai ales datorită pericarditei.
• Pot fi remarcate, de asemenea, revărsări pleurale sau abdominale.
• Revărsările pleurale şi pericardice se dezvoltă într-un ritm mai lent şi de aceea rareori pot cauza distres respirator sau hemodinamic (3)

Pacienţii vârstnici au simptome semnificativ mai puţine decât adulţii mai tineri, iar suferinţele lor sunt adesea mai subtile şi mai vagi.
Mulţi pacienţi vârstnici cu hipotiroidie nu prezintă şi alte boli geriatrice ca:

• anorexie
• confuzie
• scădere în greutate
• incontinenţă
• leşin
• scăderea mobilităţii

În schimb, pot să apară:

• simptome asociate sistemului muscular sau osos, în special artralgii
• artrita apare rar
• dureri musculare sau slăbiciune musculară, mimând polimialgia sau polimiozita
• nivel ridicat de CK

La vârstnici, hipotiroidia poate mima demenţa sau boala Parkinson. (7)

2. Hipotiroidia secundară:

Deşi hipotiroidia secundară este mai puţin întâlnită, cauzele lui afectează, de cele mai multe ori, alte organe endocrine controlate de axa hipotalamo-hipofizară.
Dacă o femeie cu hipotiroidism prezintă mai repede un istoric de amenoree decât unul de menoragie şi unele diferenţe sugestive la examenul clinic, atunci acestea reprezintă un indiciu cum că hipotiroidia ar fi secundară.

Hipotiroidia secundară este caracterizată de:

• piele şi păr uscate, dar nu foarte aspre
• depigmentare a pielii
• macroglosie minimă
• sâni atrofici
• presiune a sângelui scăzută
• inima este de dimensiuni mici
• nu apar revărsări pericaridace
• hipoglicemia este des întâlnită datorită insuficienţei suprarenaliene şi a deficitului de hormon de creştere (4)

Posibile complicaţii

Coma mixedemică:
Este o complicaţie hipotiroidiană ameninţătoare cu viaţa, care, de obicei, apare la pacienţii cu un lung instoric de hipotiroidism.

Simptomele sale includ:

• comă cu hipotermie extremă (temperatura corpului poate ajunge la valori cuprinse între 24-32,2°C)
• areflexie (absenţa reflexelor)
• convulsii
• depresie respiratorie cu retenţie de CO2

Hipotermia severă poate fi ratată dacă nu se folosesc termometre cu posibilitatea citirii temperaturilor scăzute.
Se poate pune un diagnostic rapid, bazat pe raţionamentul clinic, istoricul pacientului şi pe examinarea clinică a acestuia, pentru a evita decesul, care se produce rapid, dacă nu este administrat cât mai curând un tratament adecvat.

Factorii acceleratori ai comei includ:

• anumite boli
• infecţii
• traume
• medicamente care deprima sistemul nervos central
• expunerea la frig (9, 10, 11)

Diagnostic

Analize de laborator

Se vor măsura cantităţile serice de:

• TSH
• Tireotoxină liberă (free T4)

Testarea concentraţiei de TSH este metoda cea mai sensibilă de determinarea a hipotiroidismului.
În cazul hipotiroidiei primare nu există niciun răspuns inhibitor al glandei hipofize intacte, iar concentraţia serică a TSH-ului este întotdeauna crescută, în timp ce free T4 seric este scăzut.
În cazul hipotiroidiei secundare, free T4 seric şi TSH-ul seric sunt scăzute (uneori valoare TSH-ului este normală, dar cu activitate biologică scăzută).

Mulţi pacienţi cu hipotiroidism primar au niveluri normale ale triiodotironinei (T3) circulante, probabil cauzate de stimularea susţinută a TSH-ului de către degradatea tiroidiană, ducând la sinteza şi secreţia preferenţială de T3 biologic activ. Prin urmare, concentraţia T3-ului seric nu este sensibilă pentru hipotiroidism.

Anemia este des asociată cu hipotiroidia, de cele mai multe ori în formă normocitară-normocromă, de etiologie necunoscută, dar poate fi şi formă hipocromă din cauza menoragiei şi uneori forma macrocitară datorită asocierii cu anemia pernicioasă sau absorbţiei scăzute a acidului folic. Anemia este rareori severă (Hb este de obicei mai mare de 9 g/dl). Pe măsură ce statutul hipometabolic este corectat, anemia dispare, uneori necesitând aproximativ 6-9 luni.

Concentraţia colesterolului seric este de obicei mare în hipotiroidismul primar, dar nu şi în hipotiroidismul secundar.

În plus faţă de hipotiroidismul primar şi secundar, mai există unele boli care pot cauza scăderi ale concentraţiilor de T4 total:

• deficit de seroglobulină care leagă tiroxina (TBG)
• unele medicamente
• sindromul bolii eutiroide (boala Hashimoto) (8)

Tratament

Tratamentul clasic în hipotiroidie este: L-tiroxina, ajustată până când concentraţia TSH-ului ajunge în limite normale.

Există numeroase preparate pe bază de hormoni tiroidieni pentru terapia de substituţie, inclusiv:

• preparate sintetice de T4 (L-tiroxina),
• T3 (liotironină)
• combinaţii ale celor doi hormoni sintetici
• extractul de tiroidă de la animale deshidratate

Dintre toate cele menţionate mai sus, cea mai recomandată substanţă pentru hipotiroidism este L-tiroxina. Doza uzuală este de 75 până la 150 mcg, administrată o singură dată pe zi, în funcţie de vârstă, indicele de masă corporală şi rata de absorbţie.
Doza iniţială la pacienţii tineri sau de vârstă mijlocie care sunt sănătoşi poate fi de 100 mcg/zi sau 1,7 mcg/kg/zi.

Cu toate acestea, la pacienţii vârstnici sau la pacienţii cu boli cardiace, tratamentul este început prin administrare de doze mici, de obicei de 25 mcg/zi. Doza este ajustată la fiecare 6 săptămâni, până când doza ideală este stabilită.
Doza definitivă poate fi diminuată la pacienţii vârstnici sau poate fi augmentată la pacientele însărcinate.
Doza poate fi, de asemenea, crescută în cazul în care se administrează concomitent medicamente care scad absorbţia T4-ului şi medicamente care cresc excreţia biliară.
Doza utilizată trebuie setată la limita inferioară, pentru a reface nivelurile serice de TSH (deşi acest criteriu nu poate fi aplicat la pacienţii cu hipotiroidism secundar).

În cazul hipotiroidismului secundar, doza de L-tiroxină administrată trebuie să fie capabilă să aducă nivelul free T4-ului în limite normale.

Liotironina nu ar trebui folosită pentru înlocuirea pe termen lung, datorită efectului său de producere a unur concentraţii de vârf ale T3-ului seric.
Administrarea unor cantităţi standardizate de liotironină (25-37,5 mcg) duce la creşterea rapidă a T3-ului seric, între 300-1000 ng/dl (4,62-15,4 nmol/l) în termen de 4 ore, datorită absorbţiei aproape totale. Aceste concentraţii revin la normal în aproximativ 24 de ore.
În plus, pacienţii cărora li se administrează liotironină prezintă, din punct de vedere chimic, hipertiroidism pentru cel puţin câteva ore pe zi, care are potenţialul de a creşte riscul apariţiei unei boli cardio-vasculare.

Aceleaşi modele de T3 seric apar atunci când sunt administrate pe cale orală combinaţii de T3 şi T4, deşi vârful concentraţiei de T3 este mai mic pentru că se administrează mai puţin T3.
Înlocuirea combinaţiei cu T4 sintetic determină un comportament diferit al răspunsului pe care T3-ul îl are. Creşteri ale T3-ului seric apar treptat, iar nivelurile normale sunt menţinutedoar atunci când sunt administrate doze adecvate de T4.

Preparatele de extract de tiroidă de la animalele deshidratate conţin cantităţi variabile de T3 şi T4, dar nu ar trebui prescrise decât în cazul în care pacientul a mai luat acest preparat şi nivelul seric al TSH-ului este în limite normale.

La pacienţii cu hipotiroidism secundar, L-tiroxina nu ar trebui să se administreze până când nu există dovezi ale unei secreţii de cortizol adecvat (sau pacientul se află sunt tratament pe bază de cortizol), deoarece L-tiroxina ar putea determina apariţia unei crize suprarenaliene. (12)

Tratamentul posibilelor complicaţii:

Coma mixedemică:
Coma mixedemică este tratată în următorul fel:

• T4 administrat intravenos
• Corticosteroizi
• Tratament suportiv
• Trecerea de la T4 intravenos la T4 administrat pe cale orală, atunci când pacientul este stabil

Pacientul necesită o doză iniţială mare de T4 (300-500 mcg intravenos) sau de T3 (25-50 mcg intravenos).
Doza de menţinere intravenoasă pentru T4 este de 75-100 mcg/zi şi pentru T3 de 10-20 mcg/zi, până când T4-ul poate fi administrat pe cale orală.

Corticosteroizii sunt, de asemenea, administraţi datorită posibilităţii ca hipotiroidismul propriu-zis să fie de fapt cauza comei, acesta nefiind exclus iniţial.

Pacientul nu trebuie încălzit brusc, deoarece această manevră poate produce hipotensiune şi aritmii.

Hipoxemia este des întâlnită, astfel încât nivelul presiunii oxigenului ar trebui monitorizat. Dacă ventilaţia este compromisă, este necesară trecerea pacientului pe ventilaţie mecanică. Factorul accelerator ar trebui imediat tratat, iar înlocuirea fluidelor ar trebui realizată cu mare atenţie, deoarece, pacienţii care suferă de hipotensiune, deseori, nu excretă apa într-un mod corespunzător.

În concluzie, toate medicamentele trebuie administrate cu precauţie, deoarece acestea sunt metabolizate mult mai lent decât la persoanele sănătoase. (13)

Prognostic

Dacă tratamentul este administrat corespunzător şi urmat cu stricteţe, boala poate fi în totalitate controlată.
Cu toate acestea, pot să apară recidive atunci cânt tratamentul este întrerupt.
Coma mixedemică poate duce la deces atunci când nu este tratată cât mai rapid.

Când este cazul să consultaţi medicul?

Consultaţi medicul de familie atunci când aveţi simptome de hipotiroidie sau mixedem.
De asemenea, trebuie să vă prezentaţi la medic dacă manifestaţi următoarele simptome chiar şi după începerea tratamentului de substituţie tiroidian:

• transpiraţii abundente
• intoleranţă la căldură
• frecvenţă cardiacă mărită
• pierderea rapidă în greutate
• nelinişte
• simptome de hipertiroidism (6)

Prevenție

Hipotiroidia primară poate fi prevenit prin adăugarea la dietă a unor suplimente cu iod în zonele în care există deficit de iod. În caz contrar, această boală nu poate fi prevenită.
Conştientizarea riscurilor apariţiei hipotiroidiei poate permite diagnosticarea precoce şi începerea tratamentului într-un interval cât mai scurt posibil.
Unele studii au relatat faptul că testarea prin screening a TSH-ului la anumite grupe cu risc ridicat (de exemplu: la femeile cu vârsta trecută de 50 de ani), a redus semnificativ apariţia unor stagii avansate ale hipotiroidiei. (5)