Dermatilomania (excorierea psihogenă)

Excorierea psihogenă, denumită și dermatilomanie, este o afecțiune caracterizată prin nevoia imperioasă, incontrolabilă și repetitivă a unei persoane de a-și leza pielea. Aceasta poate conduce la o afectare severă a țesutului cutanat, cu cicatrici permanente și necesitatea unui tratament dermatologic, chirurgical sau psihoterapeutic complex și de lungă durată.

Afecțiunea, deși încă puțin cunoscută și studiată, are veche atestare, dermatologul francez Brocq făcând referire la ea încă din anul 1898, prin descrierea cazului unei adolescente cu acnee care își provoca leziuni tegumentare întinse. Motivul pentru care această tulburare este citată relativ rar în literatura de specialitate poate fi reprezentat pe de o parte de faptul că adesea pacienții nu se adresează medicului pentru vindecarea sa, iar pe de altă parte, de multe ori înșiși specialiștii nu o consideră o afecțiune severă. (1)

Epidemiologie

Dermatilomania are o prevalență de 1-5% în populația generală și de aproximativ 12% în rândul adolescenților cu afecțiuni psihiatrice. De asemenea, dintre pacienții care se prezintă la control dermatologic, 2% au leziuni cauzate de    această afecțiune. Excorierea psihogenă este mai frecventă în rândul sexului feminin. (2)

Comorbidități

Dermatilomania poate fi întâlnită ca afecțiune unică la pacienți sau în asociere cu alte afecțiuni psihiatrice, precum: tulburarea obsesiv-compulsivă, tricotilomania, onicofagia, consumul de stupefiante, tulburarea dismorfică corporală, depresia severă sau anxietatea. (2)

Natura repetitivă a lezării tegumentelor întâlnită în dermatilomanie este similară ritualurilor compulsive din cadrul tulburărilor obsesiv-compulsive (TOC), aceste două afecțiuni fiind asociate în mod frecvent. Totodată, pacienții cu TOC pot fi preocupați excesiv de contaminarea tegumentelor, de o potențială anormalitate a lor, de a avea pielea fină și fără imperfecțiuni, prin urmare nevoia de auto-vătămare este dictată de dorința pacientului de a scăpa de anxietatea și tensiunea intrapsihică care decurg din acestea. (3)

Excorierea psihogenă este asociată de asemenea cu tricotilomania, în proporție de 38%, cu dependența de substanțe psihostimulante (38%), cu episoade depresive severe (32-58%), cu tulburarea anxioasă (23-56%), precum și cu tulburarea dismorfică corporală (27-45%). Unele studii relatează că la pacienții cu dermatilomanie s-a înregistrat o coexistență ridicată, de 71%, a tulburării obsesiv-compulsive și a tulburării de personalitate de tip borderline. (2)

Etiologie

Dificil de încadrat și înțeles, dermatilomania a fost inițial considerată o deprindere greșită, specialiștii fiind de părere că pacientul este capabil să o stopeze doar printr-un efort de voință. În timp, s-a ajuns la consensul că, deși încă neclasificată, tulburarea face parte din spectrul tulburărilor anxioase. Totuși, cauza excorierii psihogene nu este pe deplin cunoscută. Sunt incriminate cauze biologice, genetice, hormonale sau neurologice la nivelul neurotransmițătorilor. (1)

Unele teorii afirmă că această afecțiune reprezintă manifestarea unei furii reprimate, în cazul celor care provin din familii cu părinți autoritari, la aceștia întâlnindu-se de regulă și alte leziuni autoprovocate. De asemenea, poate reprezenta o reacție adaptativă pentru eliminarea stresului, la cei care se confruntă cu probleme în cuplu, decesul unei persoane apropiate sau cu o sarcină nedorită.

Teoriile psihanalitice consideră pielea un organ erogen, prin urmare lezarea acesteia poate fi o sursă de plăcere, pacientul nefiind conștient de acest aspect. Unele persoane își lezează tegumentul odată cu debutul unor afecțiuni dermatologice care produc disconfort, precum acneea, dar continuă acest obicei și după vindecarea afecțiunii de bază.

Anomaliile mediatorilor chimici precum serotonina, dopamina sau glutamatul sunt considerate a fi la baza tulburării, dar studiile care să ateste aceste aspecte sunt încă în desfășurare. (2)

Indiferent de substratul său, afecțiunea se află la granița dintre tulburarea obsesiv-compulsivă și tulburarea de control al impulsurilor (alături de tricotilomanie și onicofagie), în cazul celei dintâi pacientul fiind conștient de gesturile sale, dar neputându-se opune compulsiei decât pentru o scurtă perioadă de timp, lezarea cutanată ducând la scăderea tensiunii intrapsihice pe care o resimte puternic, iar în cazul celei de a doua actul lezional nefiind conștientizat, ci involuntar, incontrolabil și repetitiv. (1)

Diagnostic

Diagnosticul dermatilomaniei este în principal unul anamnestic și clinic și implică existența unor acte repetate de vătămare a tegumentelor, care duc la leziuni persistente la nivel cutanat, precum și la încercări repetate, dar fără succes din partea pacientului de a reduce sau stopa acest obicei, care de regulă îi afectează viața socială, prin izolare sau stigmatizare.

Pentru a se stabili diagnosticul de excoriere psihogenă, simptomele nu trebuie să fie cauzate de o altă afecțiune medicală, psihiatrică sau de consumul de substanțe adictogene precum cocaina sau metamfetamina, ci să fie de sine stătătoare. (2)

Episoadele de producere a leziunilor sunt de obicei precedate sau acompaniate de tensiune interioară, anxietate sau stres ridicat, prin urmare, pacientul simte o nevoie majoră de a se scărpina sau zgâria. Producerea leziunii aduce cu sine un sentiment de eliberare și mulțumire, dar care nu are durată lungă, ci este înlocuit de rușine, culpabilizare și deci anxietate și tensiune intrapsihică. Se formează astfel un cerc vicios, din care bolnavul nu mai reușește să iasă. Episoadele pot să apară și în absența unui factor stresant, caz în care pacientul nu conștientizează gestul compulsiv. (1)

Leziunile produse prin excoriere sunt întâlnite de obicei la nivelul feței, dar pot apărea și pe picioare, mâini, trunchi sau scalp. Deși mulți dintre pacienți relatează că au o predilecție pentru o anumită zonă a corpului, aceștia recunosc că își lezează și alte arii corporale, în așteptarea vindecării zonei preferate. În cele mai severe situații, pacienții își pot cauza leziuni desfigurante, vindecabile numai cu ajutorul intervențiilor chirurgicale sau prin aplicarea grefelor de piele.

În funcție de zona și vechimea leziunilor, acestea pot îmbrăca aspecte variate, precum macule eritematoase, pigmentare sau cruste, pot coexista leziuni proaspete cu cele în curs de vindecare, iar aspectul poate fi liniar sau polimorf. Nu trebuie neglijat nici riscul de suprainfectare al leziunilor.

Simptomele au aspect de ritual, dar nu sunt precedate de gânduri obsesive, ca în cazul TOC. Pacienții pot experimenta și un sentiment de vinovăție sau jenă în urma acestui act compulsiv, care poate duce la evitarea ieșirilor în public și la afectarea vieții sociale, prin izolare. Persoanele afectate recurg la bandaje, machiaj sau vestimentație care să le ascundă leziunile. Se înregistrează și o mare rată a gândurilor sau intențiilor suicidare la cei cu dermatilomanie. De asemenea, simptomele înregistrează exacerbări sau diminuări în timp; la majoritatea pacienților de sex feminin momentul provocării leziunilor coincide de multe ori cu ciclul menstrual. (2)

Pentru o mai bună înțelegere a dimensiunii afecțiunii, cercetătorii au elaborat și o serie de scale standardizate pentru evaluarea bolii: scala care evaluează impactul social, comportamental și emoțional pe care afecțiunea îl are asupra individului (Skin-Picking Impact Scale - SPIS) și scala de evaluare a intensității afecțiunii (The Milwaukee Inventory for the Dimensions of Adult Skin-picking). (4)

Diagnostic diferențial

Dermatilomania trebuie diferențiată de leziunile cutanate din cadrul altor afecțiuni medicale (afecțiuni dermatologice, renale, hepatice, pancreatice, boli sistemice) sau psihiatrice (leziuni tegumentare din tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea dismorfică corporală, abuz de stupefiante, dermatita artefactă).  

Diagnosticul de excoriere psihogenă nu poate fi pus dacă leziunea este cauzată de o altă afecțiune medicală atestată, deoarece multe dintre afecțiunile medicale sau dermatologice pot fi asociate cu mâncărimi și nevoia puternică de a scărpina sau îndepărta pielea afectată, în acest caz nefiind vorba despre o afectare de ordin psihiatric. Dintre afecțiunile medicale care se asociază natural cu pruritul fac parte eczema, psoriazisul, diabetul, afecțiunile renale sau hepatice, boala Hodgkin, policitemia vera, sindromul Prader-Willi sau lupusul sistemic. Prin urmare, înainte de a se stabili diagnosticul de dermatilomanie, clinicianul trebuie să se asigure că nu este vorba de una dintre aceste afecțiuni.

Odată ce diagnosticul a fost pus, trebuie avută în vedere și coexistența tulburării obsesiv-compulsive, aceste două afecțiuni fiind similare și deseori asociate. Totuși, există câteva aspecte care le diferențiază și care trebuie avute în vedere. Astfel, excorierea psihogenă este întâlnită mai des în cazul femeilor, în timp ce tulburarea obsesiv-compulsivă are o prevalența aproximativ egală între sexe. (2)

Compulsiile din cadrul TOC sunt date de regulă de gânduri intruzive, obsesive, deci de acele gânduri care pătrund nedorit și persistent în conștiința bolnavului. În cazul excorierii psihogene astfel de gânduri nu sunt prezente, ci se remarcă doar actul compulsiv. Deși în ambele cazuri ritualurile compulsive scad anxietatea, în cazul dermatilomaniei persoana poate extrage plăcere din ele, aspect care nu se regăsește în cazul tulburării obsesiv-compulsive. Lezarea tegumentului poate reprezenta un simptom al TOC, dar în acest caz, aceasta apare ca rezultat al obsesiei în ceea ce privește contaminarea sau anomaliile pielii cu care pacientul nu este confortabil. De asemenea, poate fi întâlnită și în tulburarea dismorfică corporală, când pacientul își lezează pielea pentru a îndepărta sau minimaliza acele zone pe care le consideră imperfecte. (5)

Lezarea tegumentului se regăsește și la consumatorii de cocaină sau metamfetamine, care simt furnicături sau au impresia că ceva merge pe sub pielea lor și încearcă astfel să îndepărteze senzația neplăcută.

Dermatita artefactă este o afecțiune particulară în care traumatismele cutanate sunt autoinduse și create cu scopul de a mima o boală de piele, în dorința de a-și asuma rolul de pacient, în cazul celor care simt nevoia de a atrage atenția asupra lor. Pacientul recurge la metode mai elaborate pentru a-și provoca leziunile, precum utilizarea de obiecte ascuțite. Este întâlnita la 0, 3% dintre pacienții care se prezintă la dermatolog, iar raportul pe sexe femei-bărbați este de 8:1. Leziunile pot fi provocate la orice vârstă, dar sunt mai frecvente la adolescenți și adulți tineri, iar aspectul lor este de obicei liniar, cu margini bine tăiate, angulare sau după un model geometric. Zonele cu piele de aspect normal, sănătos, care alternează cu cele lezate sunt un indicator diagnostic important pentru acest tip de dermatită. Totodată, pacientul nu reușește să furnizeze detalii precise atunci când este întrebat despre debutul afecțiunii. (2)

Evoluția bolii

Debutul excorierii psihogene se face de regulă la vârste tinere sau la cei cu vârste cuprinse între 30 și 45 de ani, cu toate că au fost înregistrate cazuri și cu debut înainte de vârsta de 10 ani. Media de vârstă este astfel de 12-16 ani. Boala evoluează cu exacerbări și remisiuni parțiale, cursul acesteia fiind influențat de climatul psiho-socio-familial în care pacientul își desfășoară activitatea, de comorbiditățile acestuia, precum și de tratamentul urmat. Între debutul afecțiunii și momentul diagnosticului, poate exista o întârziere semnificativă. Având în vedere că nu se cunosc foarte multe informații despre această tulburare, mulți nu o consideră curabilă sau important de tratat, majoritatea celor afectați neprimind tratament până în momentul în care dezvoltă complicații severe dermatologice sau de altă natură. (2)

Complicații

Complicațiile dermatilomaniei pot fi clasificate în complicații de natură medicală și complicații psiho-sociale.

Dintre complicațiile medicale, cea mai frecventă este reprezentată de suprainfectarea leziunii cutanate, cu posibilitatea extinderii infecției la țesuturile subiacente sau apariția septicemiei, în cazurile grave și netratate corespunzător. Pe termen lung, pacientul poate rămâne cu cicatrici desfigurante.

Complicațiile psiho-sociale derivă în special din faptul că afecțiunea afectează calitatea vieții. Pacientul care resimte rușine sau este stigmatizat de ceilalți pentru aspectul său are tendința de a se izola social, iar în timp nu va mai părăsi domiciliul, va purta haine nepotrivite condițiilor atmosferice pentru a-și ascunde leziunile sau va înregistra o scădere a randamentului în activitatea profesională, atât prin prisma izolării sociale, cât și prin durerile resimțite la nivelul unor segmente corporale, care vor îngreuna activitatea persoanei afectate. (2)

Dorința puternică pe care o resimte pacientul de a-și leza tegumentul îl face pe acesta să nu țină seama de consecințele negative asupra sănătății (piele cu aspect inestetic, nesănătos, cicatrici permanente, sângerare, infecția leziunii). Compulsiile pot înlocui în timp activitățile normale din viața pacientului, ocupându-i astfel cea mai mare parte a timpului și împiedicând buna funcționare a acestuia. Costurile de îngrijire și dezinserția socio-profesională sunt încă un aspect negativ al dermatilomaniei. (1)

Tratament

Excorierea psihogenă este o afecțiune dificil de tratat. La ora actuală există puține informații în ceea ce privește eficiența tratamentelor utilizate în această situație. Faptul că mulți pacienți nu vin la control din cauza convingerii că afecțiunea lor este incurabilă sau pentru că se simt jenați, sporește numărul pacienților care nu sunt diagnosticați și tratați corespunzător.

Tratamentul dermatilomaniei trebuie să vizeze toate aspectele bolii, deci trebuie să se adreseze atât leziunilor cutanate, cât și factorilor psihologici care au condus la dezvoltarea afecțiunii.
Astfel, tratamentul poate fi medicamentos (medicație pentru îngrijirea leziunilor sau medicație psihiatrică), chirurgical (pentru leziunile grave, imposibil de tratat medicamentos) și suport psihoterapeutic.

 

Tratamentul medicamentos constă în administrarea de substanțe care să reducă intensitatea simptomelor și a compulsiei de vătămare.

Se utilizează astfel trei clase de substanțe care și-au dovedit eficiența în această tulburare:

• inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (care au eficiență ridicată și în cazul tratamentului din TOC, aspect care este în favoarea teoriilor care susțin apartenența dermatilomaniei la tulburările obsesiv-compulsive); studii comparative cu placebo au demonstrat eficacitatea ridicată a Fluoxetinei (Prozac), un antidepresiv aparținând clasei de medicamente mai sus amintite, însă aceasta nu determină și remisia bolii;
• antagoniști opiozi: pentru reducerea impulsului de a se scărpina, în cazul pacienților care obțin plăcere în urma acestui act, se utilizează un antagonist opioid numit Naltrexona (Revia);
• agenții glutamatergici (N-acetil cisteina) și Lamotrigina și-au demonstrat eficiența în tratamentul dermatilomaniei. (2)

Pacientul trebuie să realizeze și un consult dermatologic, pentru tratamentul adecvat al leziunilor cutanate. În cazul excoriațiilor suprainfectate, toaleta leziunilor și tratamentul antibiotic sunt obligatorii.

La tratamentul chirurgical se poate recurge atunci când leziunile nu pot fi tratate medicamentos, fiind adaptat la particularitatea cazurilor. În unele situații, defectul cutanat necesită reparare cu grefă de piele.

Suportul psihoterapeutic este necesar pentru descoperirea factorului psiho-traumatizant care determină pacientul să recurgă la autovătămare, căci simpla tratare simptomatică a afecțiunii nu este suficientă. Cele mai utilizate sunt terapiile cognitiv-comportamentale, cu rol dublu, pe de o parte de a ajuta pacientul să observe și să devină conștient de gesturile sale și de situațiile care îl determină să recurgă la aceste acțiuni, iar pe de altă parte, de a-l învăța să folosească alternative de comportament drept răspuns la factorii stresanți, care în timp vor înlocui comportamentul dezadaptativ.

Tehnica inversării obiceiului (Habit Reversal Training - HRT) este una dintre tehnicile comportamentale utilizate în tratamentul actelor compulsive din cadrul tulburărilor de control al impulsurilor. În cazul excorierii psihogene, tehnica pleacă de la principiul conform căruia lezarea pielii este o acțiune formată și automatizată în timp, pacientul nemaifiind conștient de gestul său.

Se mai poate recurge și la tehnici precum hipnoza, meditația, tehnica expunerii și blocarea răspunsului, cu eficiență ridicată la cei care își cunosc factorul declanșator. Alături de tehnicile comportamentale, drumul spre vindecare trebuie să abordeze pacientul și din perspectiva cognitivă. În mod practic, această abordare presupune identificarea gândurilor disfuncționale, urmată de găsirea unor comportamente utile și mai apropiate realității care să înlocuiască comportamentul compulsiv, indezirabil. În timp, pacientul va reuși să se stabilizeze emoțional, chiar și în lipsa efectuării actului compulsiv, iar răspunsul condiționat format anterior va dispărea în timp. (1)

În unele cazuri, se poate recurge la terapii care să limiteze accesul pacientului la zona lezată, prin utilizarea unor materiale de protecție (mănuși, mască, haine strâmte etc). În acest mod, accesul pacientului la zona de interes este oprit și astfel nu mai poate duce la îndeplinire gestul devenit automat. (4)

Dermatilomania rămâne o afecțiune subdiagnosticată și reprezintă un subiect care stârnește interesul lumii medicale și nu numai, această afecțiune făcând obiectul unor documentare televizate (Obsessed, 2009) sau a unor filme, precum Black Swan (2010), în care personajul principal suferea de această afecțiune.