Dermatofitia - Tinea

Dermatofitii sunt un grup de fungi care invadeaza keratinocitele moarte ale pielii, parului si unghiilor. Cateva specii de dermatofiti infecteaza omul, acestea fiind impartite in forme superficiale si forme profunde.

Dermatofitoza este o infectie fungica superficiala cauzata de dermatofiti. Infectia se poate raspandi de la persoana la persoana (antropofilic), de la animal la om (zoofilic) sau prin sol la om (geofilic). Cele mai intalnite organism sunt Trichophyton rubrum, Trichophytum tonsurans, T. interdigitale, T. metagrophytes, Microsporum canis, Epidermophyton floccosum.

Termenul phyton deriva din cuvintul grec/latin planta. Tinea poate afecta capul, fata, barba, unghiile, zona inghinala, trunchiul si extremitatile si palmele, plantele, pliurile interdigitale. Tinea se caracterizeaza prin placi scuamoase rotunde cu margini ridicate, pustule si vezicule, cele din zonele paroase prezinta alopecie.

Factorii de risc pentru tinea cuprind conditiile de umezeala a pielii, folosirea piscinelor, status imunocompromis, atopie, predispozitie genetica, abraziuni ale pielii si trauma. Complicatiile tineei cuprind extinderea bolii si suprainfectarea bacteriana.

Anumite forme de tinea pot fi recunoscute imediat si tratate cu antifungice. Tinea corporis poate fi tratata cu agenti topici: creme, lotiuni, solutii, pudre, spray-uri. Pentru tinea capitis si infectiile unghiilor terapia topica este ineficienta. Antimicoticele orale sunt astazi drogurile principale. Sunt folosite doua clase de antifungice: azolii si allilaminele.

Infectia pielii se rezolva in general in 1-2 saptamani fara sechele, cu terapie. Tinea parului si a unghiilor necesita 3-6 luni de tratament.

Patogenia dermatofitiei

Dermatofitii sunt fungi keratinofilici cu capacitatea de a invada tesutul keratinizat (par, unghii, orice zona a corpului), dar sunt restrictionati la stratul cornificat mort al epidermului. Pielea umeda favorizeaza stabilirea infectiei fungice.

Egentul etiologic specific este frecvent asociat cu o regiune specifica a infectiei. Tinea capitis determinate de speciile din genul Trichophyton si Microsporum este cea mai comuna infectie pediatrica dermatofitica. Predilectia pentru varsta tanara se considera a fi datorata lipsei unei flore bacteriene stabile si a sebumului fungistatic la aceasta varsta.

De la locul inocularii hifele fungice cresc centrifug in stratul cornos si inspre firul de par, invadand keratina nou formata. Necesita doua saptamani pentru a produce modificari clinic vizibile. Evolutia naturala a tineei capitis cuprinde rezolvare spontana la pubertate, odata ce a inceput producerea de sebum.

Invazia parului este impartita in trei tipuri. Locul formarii artroconidiilor (corpi formatori de spori) clasifica speciile cauzatoare ale infectiei astfel:

• speciile ectotrix: conidiile se formeaza la exteriorul invelisului parului. Cuticula este distrusa iar zonele afectate arata fluorescent verde-galben la lampa Wood. Este cauzata de M. canis, M. distortum, M. ferrugineum, M. audouinii
• speciile endotrix: conidiile se formeaza in invelisul parului, fiecare fiind plina de spori si hife; cuticula nu este afectata iar parul nu prezinta fluorescenta la lampa Wood; este cauzata de speciile trichophyton.

Cauze si factori de risc pentru dermatofitie

Variatele infectii cu tinea sunt cauzate de specii ale genului Microspora, Trichophyton si Epidermophyton. Tinea corporis este determinata in principal de T. tonsurans, M. canis si T. rubrum.

Factorii de risc pentru tinea cuprind:

• conditii de umezeala, baile comunale
• status imunocompromis, sindrom Cushing
• atopie, predispozitie genetica, activitati care presupun contactul pielii.

Simptome si diagnostic

Clinic tinea este clasificata in functie de regiunea corpului afectata:

• tinea capitis - scalpul
• tinea corporis - trunchiul si extremitatile
• tinea manuum si tinea pedis - palmele, plantele si interdigital
• tinea cruris - zona inghinala
• tinea barbae - zona barbii si gatul
• tinea faciale - fata
• tinea unghuium - unghiile.

Tinea capitis

Apare mai ales la copii si ocazional la alte grupe de varsta. Este observata la copii sub 10 ani. Infectia incepe printr-o papula eritematoasa mica pe scalp, pleoape sau sprancene. In cateva zile devine palida si scuamoasa, parul apare decolorat, fara luciu si friabil. Se rupe la citiva mm fata de suprafata scalpului. Leziunea se raspindeste formand numeroase papule sub forma de cerc. Leziunile rotunde pot coaliza cu alte zone infectate.
Pruritul este de obicei minim dar poate fi intens. Alopecia este frecventa in zonele infectate. Inflamatia poate fi usoara sau severa. Zone umflate rosii caracterizeaza infectia severa, cu formare de pustule numite kerion sau kerion celsi. La pacientii cu infectie severa se poate dezvolta limfadenopatia cervicala.

Tinea barbae

Parul apare pe fata la pubertate de aceea tinea barbae poate apare doar la adolescentii si adultii barbati. Infectia incepe pe barbie sau gat, dar la persoanele afectate poate acoperi intreaga zona barbierita. Ocazional poate determina placi verucoase indurate sau noduli. Poate fi asimptomatica, pruritul usor este caracteristic.
Poate apare rezolutia spontana, in special in tinea barbae inflamatorie. Sicoza lupoida, o forma profunda a tineei poate apare. Este denumita astfel deoarece este similara cu lupus vulgaris.

Tinea corporis

Pacientii infectati pot fi asimptomatici. Infectiei simptomatice ii este caracteristica aparitia unei placi rotunde, pruritice, cu senzatie de arsura locala. Pacientii imunocompromisi sau HIV pozitivi pot prezenta durere sau prurit sever.
Tinea corporis poate rezulta prin contactul cu persoane infectate, animale sau obiecte. Istoricul cuprinde profesia de veterinar, lucrator la ferma, laborant, contact cu animale, lucru in mediu inconjurator, sporturi de contact: inot.

Tinea corporis se poate manifesta intr-o varietate de forme:

• tipic leziunile debuteaza printr-o placa scuamoasa, eritematoasa, care se mareste rapid
• dupa rezolutia central leziunea poate avea forma anulara - de inel
• ca rezultat al inflamatiei se pot dezvolta scuame, bule, papule, vezicule, mai ales la margini
• rar poate prezenta macule pruriginoase denumite tinea corporis purpurica
• infectiile determinate de dermatofiti zoofili sau geofili pot produce o reactie inflamatorie mai intensa
• persoanele HIV-pozitive sau imunocompromise prezinta tablou atipic incluzand abcese profunde sau infectie diseminata a pielii.

Granulomul Majocchi se manifesta ca noduli granulomatosi perifoliculari cu localizare tipica pe doua treimi inferioare ale piciorului la femeii.
Tinea corporis gladiatorum se manifesta pe cap, git si brate, distributie atribuita luptei corp la corp.
Tinea imbricate este recunoscuta clinic prin placile scuamoase distinct aranjate in inele concentrice.

Tinea cruris

Adultii sunt cei mai afectati. Pacientii acuza prurit si eritem in zona inghinala. Anamneza demonstreaza purtarea de boxeri elastici, sintetici, purtarea lenjeriei altor personae, participarea la sporturi, climat tropical, diabet zaharat sau obezitate.
Se manifesta ca eritem simetric inghinal. Apar pete mari eritematoase cu paliditate central, centrate pe crestele inchinale si care se extind pe coapse si zona pubiana. Scuamele sunt bine demarcate la periferie. In infectia acuta eritemul poate fi exudativ. Infectiile cornice sunt uscate cu papule arciforme sau anulare, scuame abia perceptibile la margine.
Zonele centrale sunt hiperpigmentate si contin papule eritematoase si scuame. Penisul si scrotul sunt evitate, totusi infectia se poate extinde la perineu si coapse. Aproximativ jumatate din pacientii cu tinea cruris prezinta si tinea pedis.

Tinea pedis

Prevalent tineei pedis creste cu varsta. Cele mai multe cazuri apar dupa pubertate. Pacientii descriu ulcere si fisuri pruriginoase, scuamoase, dureroase intre degete. Mai rar descriu leziuni veziculare ulcerative. Unii pacienti, in special cei batrini pot atribui scuamele pielii uscate.

Pacientii cu tinea pedis prezinta patru prezentari clinice:
Interdigitala:

• este cea mai caracteristica forma a tineei pedis, cu eritem, maceratie, fisurare si scuame, cel mai frecvent in spatiile digitale 4 si 5; este acompaniat de prurit
• suprafata dorsala a piciorului este normala
• este asociata cu infectia bacteriana.

Cronica hiperkeratozica:

• este caracterizata de eritem plantar cronic cu scuame putine si hiperkeratoza difuza; poate fi asimptomatica sau pruriginoasa
• mai este denumita tinea pedis moccasin, avand o distributie similara mocasinului
• ambele picioare sunt afectate
• suprafata dorsala a piciorului este normala.

Inflamatorie/veziculara:

• caracterizata de bule sau vezicule dureroase, pruriginoase pe suprafata plantara anterioara
• leziunile pot contine fluid clar sau purulent
• dupa ce se rup ramin scuame si eritem
• acesta tin de tinee poate fi complicat de celulita, limfangita si adenopatie
• poate fi asociat cu o eruptie denimita reactie dermatofitida pe ambele suprafete palmare si pe degete.

Ulcerativa:

• forma ulcerative se extinde rapid prin leziuni veziculopustuloase, ulcere si eroziuni
• acompaniate de infectie bacteriana
• starea de rau, celulita, limfangita, febra pot acompania aceasta forma
• este descrisa la diabetic si imunocompromisi.

Diagnostic

Studii de laborator:

• microscopia directa prin tratare cu hidroxid de potasiu a specimenelor de unghii, piele si foliculi
• pot fi vizualizate hife, in jurul firului de par pot fi observati sporii
• culturile fungice pot fi efectuate pentru a identifica specia
• examinarea cu lampa Wood arata fluorescent galben-verde in M. canis si M. audouinii, T. schoenleinii produce fluorescent verde inchis.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

• candidoza
• celulita
• dermatita atopica
• dermatita de contact
• erizipelul
• impetigo
• psoriazis
• vulvovaginita
• alopecia areata
• eritrasma
• intertrigo
• dermatita seboreica

Tratament

Se folosesc doua clase majore de antifungice: azolii si alilaminele. Azolii inhiba o enzima care transforma lanosterolul in ergosterol - element important din peretele fungic, conducand la permeabilitate si pierderea capacitatii de reproducere a fungului. Alilaminele inhiba o enzima ca transforma squalenul la ergosterol, conducand la acumularea unor nivele toxice de squalen in fung si decesul.

Terapia in tinea capitis

Alegerea tratamentului este determinate de specia de fung, gradul de inflamatie si statusul immunologic si nutritional al pacientului. Administrarea topica de griseofulvina este prima terapie orala eficienta pentru tinea capitis. Tratamentul topic unic nu este recomandat si este ineficient. Antifungice ca ketoconazole, itraconazole, terbinafina si fluconazole sunt optiuni eficiente. Cel mai folosite sunt terbinafina si itraconazole.
Samponul cu sulfit de selenium poate reduce riscul de extindere a infectiei in cursul timpuriu al terapiei reducand numarul de spori viabili.

Terapia in tinea barbae

Deoarece in aceasta forma a bolii sunt afectate tot firele de par, procedura terapeutica este similara cu cea din tinea capitis. Se recomanda raderea parului sau epilarea cu comprese calde pentru a inlatura crustele si deseurile. Formulele topice cu antifungice (sampon, lotiune, creme) pot fi aplicate dar necesita terapie orala.
Prognosticul este de obicei bun. Leziunile inflamatorii intra in remisie spontana in citeva luni, totusi netratate lasa alopecie cicatriciala. Leziunile noninflamatorii tind sa fie cornice si nu se rezolva spontan.

Terapia in tinea corporis si cruris

Terapia topica este recomandata pentru o infectie localizata deoarece dermatofitii invadeaza rar tesutul viu. Aceasta trebuie aplicata pe leziuni cu cel putin 2 cm peste marginile acesteia, o data sau de doua ori pe zit timp de doua saptamani.
Se folosesc azoli topici :econazole, ketoconazole, itraconazole, clotrimazole, miconazole, oxiconazole, sulconazole. Sertaconazole este cel mai nou agent al grupei. Are capacitate fungicida si antiinflamatorie fiind utilizat drept agent cu spectru larg de actiune.
Alilaminele: naftifina, terbinafina sunt ineficiente in stratul cornos datorita naturii lipofilice. De asemenea penetreaza adinc in foliculul pilos.
Ciclopirox olamine este un fungicid topic. Determina instabilitate membranara prin acumularea in fung si interfereaza cu transportul de aminoacizi prin membrane.

Corticosteroizii topici de potenta medie pot fi adaugati la regimul fungic topic. Acestia trebuie aplicati doar in primele zile ale tratamentului. Regimurile prelungite determina atrofie, striuri si teleangiectazii ale pielii.
Pentru tinea corporis extensiva, la imunocompromisi, rezistenta la antifungicele topice si asociata cu tinea capitis sau unguium se recomanda terapie sistemica.
Prognosticul pentru tinea corporis localizata este excelent, cu o rata de vindecare de 70-100% dupa tratament. Infectia poate reapare daca tratamentul nu determina eradicarea completa a organismului. Reinfectia poate apare din rezervoare cum sunt unghiile infectate sau foliculii de par.

Terapia in tinea pedis

Tinea pedis poate fi tratata cu antifungice orale sau topice sau o combinatie a ambelor. Se folosesc agenti topici pentru 1-6 saptamani. Pacientul cu tineea mocasinului trebuie sa aplice tratamentul pe ambele fete laterale ale piciorului. Recurenta ise datoreaza intreruperii tratamentului de catre pacient dupa ce simptomele dispar. Tinea pedis este recalcitrant iar folosirea de keratinolitice si uree topica ajuta raspunsul la antifungice.

Tinea pedis forma hiperkeratozica si cea inflamatorie/veziculara necesita terapie orala, precum si pacientii cu diabet zaharat, onicomicoza, boala vasculara periferica, conditii de imunocompromitere.
Complicatiile care pot rezulta prin infectia piciorului cuprind celulita, limfangita, pioderma, osteomielita. Acestea sunt observate mai ales la pacientii cu edem cronic, imunosupresie si diabet.