Deteriorarea hemodinamică valvulară la un an după implantarea transcateter a valvei aortice (TAVI): incidență, factori predictivi și implicații clinice pe termen mediu

Tehnica de implantare transcateter a valvei aortice (TAVI) a revoluționat tratamentul stenozelor aortice, permițând intervenția la pacienți anterior considerați ineligibili pentru înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR). Deși studiile randomizate au demonstrat non-inferioritatea TAVI față de SAVR în ceea ce privește supraviețuirea și rata de reintervenție postoperatorie, creșterea utilizării acestei tehnici la pacienți mai tineri atrage atenția asupra durabilității valvei implantate.
Deteriorarea hemodinamică valvulară (HVD) este un indicator funcțional precoce al disfuncției valvei bioprotetice, fiind definită în prezent de criteriile actualizate ale Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3). Acest studiu retrospectiv desfășurat la University of Pittsburgh Medical Center a evaluat incidența și consecințele clinice ale HVD la 1 an după TAVI, analizând totodată factorii predictivi pentru apariția acesteia.

Context

Durabilitatea pe termen lung a protezelor TAVI este esențială în contextul în care procedura este aplicată tot mai frecvent la pacienți tineri și activi. HVD este definită funcțional, ca o creștere a gradientului transvalvular mediu cu ≥10 mmHg (ajungând peste 20 mmHg) sau apariția/increșterea regurgitării intraprotetice la ≥ grad moderat. Deși HVD a fost documentată pe scară largă după SAVR (cu incidențe de peste 50% la 5 ani), datele privind apariția sa precoce după TAVI rămân limitate, cu incidențe raportate între 2% și 10%.

Despre studiu

Design

• Perioadă: 2012–2022

• Tip: retrospectiv observațional

• Participanți: pacienți supuși TAVI izolat, cu urmărire ecocardiografică completă (postoperator, la 30 zile și la 1 an)

• Scopuri:

  • Compararea supraviețuirii la 5 ani între pacienții cu și fără HVD la 1 an

  • Identificarea factorilor de risc pentru apariția HVD

  • Evaluarea incidenței reintervențiilor și re-internărilor pentru insuficiență cardiacă

Analize

• Metode statistice standard (Kaplan-Meier, log-rank, regresie Cox, regresie logistică)

• Evaluarea caracteristicilor clinice, tipului de valvă, dimensiunii valvei, și istoricului cardiac anterior (ex. chirurgie valvulară sau by-pass coronarian)

Rezultate

Incidență și trăsături ale HVD

• Incidență HVD la 1 an: 6,1% din pacienții TAVI

• HVD s-a asociat cu:

  • Gradient transvalvular crescut la toate momentele de urmărire (post-TAVI, 30 zile, 1 an)

  • Regurgitare aortică ≥ moderată semnificativ mai frecventă

  • Rată mai mare de reintervenție valvulară

Supraviețuire și spitalizări

• Supraviețuire la 5 ani și rata re-internărilor pentru insuficiență cardiacă: similare între pacienții cu HVD și cei fără

• Reintervenția valvulară: semnificativ mai frecventă la pacienții cu HVD

Factori predictivi pentru HVD

• Valvă de dimensiuni mari → asociată cu risc mai scăzut de HVD

• Istoric de înlocuire valvulară anterioară (AVR) → asociat cu risc crescut de HVD

• Aceste observații susțin importanța fenomenului de mismatch pacient-proteză (PPM), care apare frecvent în cazul valvei de mici dimensiuni sau în procedurile valve-in-valve

Observații adiționale

• Valvele self-expanding (ex. CoreValve) au avut un risc mai scăzut de HVD comparativ cu valvele balloon-expandable (ex. SAPIEN) în alte studii.

• Prezența anticoagulării orale poate reduce riscul de tromboză valvulară subclinică, un posibil factor etiologic al HVD

• Incidențele diferă între studii, în funcție de generația valvei și de profilul pacienților

Discuție

HVD este un marcator funcțional precoce al posibilei degradări structurale a valvei bioprotetice. Deși nu s-a observat o diferență semnificativă în supraviețuire la 5 ani, HVD poate prevesti necesitatea unei reintervenții valvulare și poate compromite performanța valvulară pe termen lung.

Întrucât TAVI este utilizată tot mai frecvent la pacienți mai tineri, identificarea pacienților cu risc crescut de HVD este esențială. PPM, dimensiunea mică a valvei implantate și istoricul de AVR anterior pot constitui criterii importante în alegerea protezei și a strategiei terapeutice.

Concluzii

• HVD la 1 an după TAVI apare la aproximativ 6,1% dintre pacienți

• Asociată cu regurgitare valvulară crescută, gradient transvalvular ridicat și risc crescut de reintervenție

• Dimensiunea valvei și AVR anterior sunt factori determinanți majori

• Deși supraviețuirea nu este afectată pe termen mediu, impactul pe termen lung necesită studii suplimentare

• HVD, conform definiției VARC-3, poate servi drept instrument util pentru monitorizarea precoce a degenerării valvei TAVI