Deviatia de sept nazal

Deviația de sept nazal este o afecțiune care apare atunci când septul nazal (peretele subțire cartilaginos care desparte cele două narine) este deplasat într-o parte, fie pe stânga fie pe dreapta. În mod ideal, septul nazal ar trebui să fie situat în centrul piramidei nazale, despărțind narina stângă de narina dreaptă, dar, cu toate acestea, majoritatea oamenilor prezintă deviație de sept astfel încât una dintre narine este mai puțin spațioasă decât cealaltă.

Când deviația de sept este severă, o narină poate fi obstruată aproape complet prin urmare fluxul aerian se reduce considerabil, apărând dificultăți în respirație, epistaxis (sângerări nazale) și acumulare de secreții mucoase în ambele narine.

Tratamentul deviației de sept poate fi doar suportiv tratându-se numai simptomele deranjante pentru pacient precum obstrucția nazală sau curativ, singurul tratament care rezolvă în totalitate problema deviației și readuce septul nazal în poziția normală fiind cel chirurgical. [1]

Repere anatomice

Septul nazal asigură suportul piramidei nazale și separă narinele. De asemenea, în cazul traumatismelor absoarbe șocurile, trepidațiile fiind trimise mai departe către podeaua piramidei nazale și către baza craniului.
Septul nazal este constituit din două părți. Cea antero-superioară este compusă din cartilaj iar cea postero-superioară este alcătuită doar din os, conținând placa perpendiculară a osului etmoidal. Porțiunea inferioară a septului conține osul vomer și crestele nazale ale maxilarului și ale oaselor palatine. Partea osoasă este frecvent pneumatizată.
Deviațiile septului pot bloca ascensiunea aerului în special dacă deviația comprimă mmucoasa turbinată a narinelor sau peretele lateral al cavității nazale. Deviațiile severe pot bloca fluxul aerian și comprima mucoasa cornetelor nazale predispunând la diverse afecțiuni dintre care cea mai frecventă este sinuzita.
Peretele lateral al cavității nazale este foarte complex și aici apar majoritatea anomaliilor anatomice. În general există 3 perechi de cornete nazale: superioară, inferioară și mijlocie. Spațiul dintre cornetele nazale împreună cu marginile lor laterale și pereții laterali ai cavității nazale formează meatul nazal.
Cornetul nazal inferior este atașat de peretele lateral al cavității nazale, singurul duct nazo-lacrimal care drenează la acest nivel fiind ductul nazo-lacrimal inferior. Cea mai mare parte a fluxului de aer inspirat ajunge în cornetul nazal mijlociu și mai puțin în cel inferior. Cornetul nazal mijlociu este cel mai important din punct de vedere funcțional deoarece la nivelul acestuia drenează sinusurile maxilare, cele două treimi anterioare ale sinusurilor etmoidale și sinusurile frontale. Cele mai multe variante anatomice apar în această zonă. Treimea posteroară a sinsusurilor etmoidale și sfenoidale drenează în cornetul nazal superior. [5]
Aportul sanguin arterial la nivelul septului nazal superior este asigurat de arterele etmoidale anterioară și posterioară în timp ce septul nazal posterior este vascularizat de artera sfenopalatină și artera palatină mare. Ramura septală a arterei labiale superioare aduce aportul sanguin la niveulu septului nazal inferior.
Drenajul venos urmează modelul drenajului arterial, cu excepția faptului că există o comunicare către posterior cu venele din sinusul cavernos.
Inervația septului nazal este asigurată de ramura nazo-palatină a nervului etmoidal anterior și de ramura terminală a nervului superior alveolar anterior. [4]

Cauzele deviației de sept

Cea mai frecventă cauză a deviației de sept nazal este traumatismul accidental suferit la nivelul piramidei nazale. În 5% din cazuri deviația de sept este prezentă încă de la naștere fiind datorată unui defect de dezvoltare intrauterină. Riscul de obstrucție nazală și de dezvoltare a diferitelor afecțiuni ORL în timpul copilăriei este mult mai mare în al doilea caz. Indivizii care practică sporturi de contact precum karate sau fotbal ar trebui să-și protejeze obligatoriu piramida nazală deoarece microtraumatismele repetate la acest nivel pot duce la deviație de sept. [2]
Traumatismul care poate determina deviația de sept nazal poate fi inclusiv obstetrical.
În cazul persoanelor adulte deviația septală poate apărea la orice vârstă, în urma microtraumatismelor repetate, nefiind necesară neapărat lovirea puternică la nivelul piramidei nazale pentru producerea unei deviații. Chiar și o cădere de la propria înălțime cu mic impact asupra piramidei nazale, ciocnirea accidentală cu o altă persoană în mers, mingea propulsată la nivelul feței în timpul jocurilor sportive, toate acestea pot determina o deviație de sept de gravitate diferită. Și accidentele de mașină pot fi o cauză importantă a acestei afecțiuni, mai ales în cazul pasagerilor care nu poartă centura de siguranță.
Odată cu vârsta, cartilajul nazal se deteriorează și astfel, o deviație de sept de mici dimensiuni la vârsta de adult tânăr poate evolua către o formă mai gravă pe măsură ce persoana înaintează în vârstă. [1]
În cazul deviației de sept post-traumatice, gravitatea acesteia depinde, desigur, de forța și direcția traumatismului. Cartilajul septal se poate fractura orizontal sau vertical ceea ce va determina una sau mai multe linii de fractură. În cazul traumatismelor puternice apare și afectarea oaselor nazale și/sau a plăcii perpendiculare a etmoidului. În general, cel mai expusă traumelor este zona de contact între septul cartilaginos și septul osos. [4]

Fiziopatologie

Cartilajul septului nazal asigură suportul structural al piramidei nazale. În același timp acesta prezintă un grad remarcabil de elasticitate fiind capabil să absoarbă o gamă variată de șocuri fără apariția deformărilor permanennte. În momentul în care forța traumatismului aplicat cartilajului depășește punctul de stress biomecanic apar fracturile în cartilaj.
În absența traumatismelor, cartilajul septului nazal este în general drept datorită forțelor de tensiune internă ce apasă atât pe stânga cât și pe dreapta septului, anulându-se reciproc la mijloc. Injuria provocată de traumatisme determină în general lezarea asimetrică a cartilajului și dominanță unilaterală a unei anumite părți, fie ea stânga sau dreapta. În timp, partea dominantă a cartilajului va crește mai mult comparativ cu partea non-dominantă (de exemplu dacă traumatismul a fost în dreapta, partea dreaptă a cartilajului septal va fi dominantă și va crește mai mult decât partea stângă). Astfel se va forma o deviație, cu partea dominantă convexă și cu cealaltă parte concavă.
Este necesar un traumatism de magnitudine crescută pentru producerea unei deviații septale semnificative, magnitudinea traumatismului ce determină o deviație septală mare fiind invers proporțională cu vârsta pacientului. În copilărie, mai ales în timpul adolescenței, orice traumatism mic la nivelul nasului poate produce microfracturi unilaterale care pot avea une fect semnificativ asupra modalității de creștere a septului nazal. [4]

Simptomatologie

Majoritatea deviațiilor de sept nu se prezintă cu simptome, astfel, majoritatea persoanelor cu deviație de sept nu sunt conștiente de acest mic defect. Însă, în cazul în care deviația este mai severă, cele mai frecvente simptome sunt următoarele:
Obstrucția uneia dintre narine sau a ambelor care poate determina dificultăți în respirație. În general pacienții devin conștienți de faptul că respiră mai greu în momentul când suferă o infecție de tract respirator superior sau prezintă o alergie, moment în care pasajele nazale se vor edemația și îngusta.
Epistaxisul apare în momentul în care zona convexă a deviației septale este supusă mai mult curentului de aer rece din exterior care determină uscarea mucoasei și creșterea fragilității cartilajului, ceea ce duce la sângerări nazale.
Durerea la nivelul piramidei nazale apare atunci când septul nazal intră în contact cu perete exterior al piramidei nazale.
Cefaleea apare în momentul în care pacientul prezintă infecții sinusale recurente, fiind cauzată de acumularea de secreții la nivelul sinusurilor frontale.
Infecțiile sinusale frecvente și recurente pot să apară din cauza hipersecreției de mucus care se blochează la nivel sinusal datorită imposibilității de evacuare generată de obstrucția nazală. Acestea se manifestă în general prin dureri sinusale fie la nivel frontal fie la nivel maxilar, obstrucție nazală și scurgeri nazale purulente.
Sforăitul cauzat de deviația de sept este mult mai frecvent la copii.
Rinita alergică poate fi de asemenea prezentă, în acest caz fiind necesară și consultația unui alergolog și efectuarea de teste alergologice pentru a se evidenția alergenii care provoacă crizele de rinită manifestate în general prin strănut și obstrucție nazală.
Este indicată consultarea unui medic otorinolaringolog în momentul în care pacientul suferă episoade recurente de sinuzită, are sângerări nazale frecvente sau prezintă obstrucția unei narine neresponsivă la tratamentul obișnuit (picături, pulverizații). [1]

Examen clinic

Otorinolaringologul va examina cu atenție cavitatea nazală înainte și după dezobstrucție.
Rinoscopia anterioară și posterioară sunt foarte utile în diagnosticarea localizării, tipului și severității deformității septale. Înainte de examinarea prin rinoscopie se va decongestiona cavitatea nazală cu un spray nazal și va fi aplicată anestezie locală cu un spray nazal cu lidocaină 4%.
Se va observa atât septul anterior cât și septul posterior. Un rinoscop rigid de 3 mm este necesar pentru vizualizarea septului posterior. Endoscopul ajută de asemenea la identificarea polipilor nazali, o cauză suplimentară de obstrucție a narinelor precum și pentru stabilirea severității și extinderii deviațiilor septale posterioare și localizarea arealelor de perforație a cartilajului septal și a injuriilor de la nivelul mucoasei.
În timpul inspecției cu rinoscopul trebuie apreciate dimensiunile cornetului nazal inferior, înainte și după aplicarea spray-ului decongestiv.
Rinita alergică se perzintă cu mucoasă palidă, decolorată ce prezintă scurgeri apoase pe suprafața sa. Rinita vasomotorie, rinita post-medicamentoasă și rinita ce apare la utilizatorii de cocaină se diferențiază de rinita alergică prin faptul că se perzintă cu mucoasă nazală îngroșată și hiperemică.
Dacă pacientul a avut anterior intervenții chirurgicale la nivelul nasului, se ridică suspiciunea de cicatrici mucopericondriale sau chiar de rezecții accidentale ale cartilajului septal.
Un istoric de rinită alergică, abuz de cocaină și/sau rinită medicamentoasă sugerează utilizarea pe termen lung a unui spray nazal decongestionant care poate masca simptomele obstrucție nazale cauzate de o deviație de sept.
Medicamente precum estrogenii, simpatoliticele și beta-blocantele pot cauza congestie nazală. Iritanții din mediu și anumite alimente alergene (lapte, bere, vin roșu, alune, migdale) pot cauza de asemenea reacții de rinită alergică manifestate prin obstrucție nazală. [4], [1]

Tratament medicamentos

Inițial, tratamentul deviației de sept poate fi concentrat pe controlul simptomelor, fiind strict suportiv. Simptomele cele mai deranjante pentru pacient și care necesită tratament sunt congestia nazală și crizele de rinită alergică. Există trei categorii de medicamente prescrise în vederea controlului acestor simptome tratamentul fiind însă temporar și necorectând cauza acestor simptome și anume deviația de sept.
1. Medicamentele și spray-urile decongestinante reduc congestia nazală menținând fluxul aerian nazal bilateral și ambele narine libere. Există două forme de administrare: comprimate și spray nazal. Utilizarea spray-ului nazal trebuie făcută cu atenție întrucât acestea pot da dependență și uneori, lipsa utilizării lor pentru o perioadă scurtă de timp (câteva ore) poate determina înrăutățirea simptomelor (fenomen numit tahifilaxie). Decongestionantele pot de asemenea avea un efect stimulant asupra sistemului circulator și nervos cauzând creșterea tensiunii arteriale și a numărului de bătăi cardiace pe minut precum și iritabilitate și nervozitate.
2. Antihistaminicele sunt medicamente care ajută la prevenirea răcelilor comune și a alergiilor care se manifestă cu secreții nazale mucoide. Foarte multe antihistaminice determină însă o stare de somnolență și pot afecta capacitatea de a realiza activități ce presupun coordonarea minte-membre precum condusul, desenul, scrisul.
3. Spray-urile nazale cu steroizi. Prescripția acestora de către medic poate reduce inflamația mucoasei de la nivelul pasajelor nazale și poate preveni scurgerile mucoase nazale care duc la obstrucție. Efectele adverse cele mai frecvente ale spray-ului nazal cu steroizi includ iritații și senzație de arsură la nivelul faringelui, uscăciunea, iritația și senzațiile de arsură la nivelul mucoasei nazale. [1]

Tratamentul chirurgical

Este singurul tratament curativ al deviației de sept nazal, eliminând cauza simptomelor. Trebuie considerată ca alternativă corectarea deviației de sept sau septoplastia în momentul în care pacientul prezintă simptome supărătoare, care îi afectează calitatea vieții: obstrucție semnificativă a fluxului aerian, sinuzită cronică, epsitaxis frecvent.
Septoplastia este modalitatea de readucerea a unui sept deviat în poziție centrală. Chirurgul poate tăia și îndepărta anumite părți din sept dacă acest lucru este necesar. Simptomele dispar postoperator, indiferent de severitatea obstrucție nazale însă rinita alergică și crizele de obstrucție nazală cauzate de anumiți alergeni nu vor dispărea postoperator deoarece acestea sunt determinate de modificări ale sistemului imun de la nivelul mucoasei nazale, modificări ce nu pot fi tratate chirurgical.
În anumite cazuri, la cerința pacientului, în același timp cu efectuarea septoplastiei chirurgul poate efectua și o rinoplastie cu reajustarea formei nasului prin îndepărtarea anumitor porțiuni de cartilaj și/sau os. În acest caz procedura poartă numele de septorinoplastie. În cadrul septorinoplastiei se poate încerca și remodelarea sinusurilor la pacienții ce suferă de sinuzită cronică. [1], [3]

Indicațiile septoplastiei

1. Obstrucția nazală. Septoplastia este tratamentul de elecție aplicat pacienților cu o deviație de sept vizibilă și obstrucție nazală severă, fără evidențierea altor cauze ale acestei obstrucții nazale precum polipi nazali, rinită alergică, hipertrofierea mucoasei nazale sau boala pulmonară cronică și în cazurile în care obstrucția nazală nu a răspuns la tratamentul medicamentos.
2. Epistaxisul. În cazul în care pacientul prezintă sângerări nazale frecvente și abundente înseamnă prin deviația de sept în general severă s-a produs leziunea unui vas de calibru mai mare prin urmare septoplastia va include și depistarea sursei de sângerare și cauterizarea ei.
În momentul în care fluxul aerian normal laminar devine turbulent datorită unei deviații de sept, mucoasa nazală se usucă și se subțiază, capilarele superficiale se sparg și apare epistaxisul. Corecția deviației va ameliora această problemă.
3. Obstrucția orificiilor sinusale. Aceasta determină sinuzită cronică datorită blocării secrețiilor mucoase în sinusuri, fără posibilitate de evacuare datorită deviației ce determină obstrucție nazală. În timpul septoplastiei se va face și remodelarea sinusurilor prin chirurgie endoscopică sinusală.
4. Traumatismele determină frecvent dizlocarea septului care apare în general la joncțiunea dintre cartilaj și placa perpendiculară a etmoidului. În cazul în care după traumatism nu se va efectua septoplastia, pot să apară foarte multe probleme mai târziu din cauza obstrucției nazale severe.
5. În urma rinoplastiei efectuate incorect, pot să apară deviații de sept care vor fi corectate ulterior prin septoplastie.
Contraindicațiile septoplastiei sunt: perforația largă a septului frecventă la utilizatorii cronici de cocaină, granulomatoza Wegener și limfoamele maligne sau proliferările monoclonale de limfocite T și B. [4]

Etapele septoplastiei

Septoplastia se poate efectua atât sub anesteize locală cât și sub anestezie generală. Orice operație adjuvantă precum remodelarea sinusurilor și/sau rinoplastia se va efectua după ce s-a ajustat poziția septului.
Preopoerator este obligatorie decongestionarea nazală, plasându-se pansamente cu decongestionant la nivelul cavității nazale cât mai adânc. Apoi se injectează o combinație de lidocaină 1% cu epinefrină 1:100.000 în planurile subpericondrial și subperiostal și la nivelul septului. Doza maximă combinată de lidocaină și epinefrină care poate fi injectată este 7 mg/kg.
Majoritatea pacienților vor primi înainte de septoplastie anestezie generală cu durată medie de 1 oră- 1 oră jumătate. Externarea pacientului se face în general în aceeași zi.
Chirurgul va realiza o incizie la nivelul peretelui nazal fie pe stânga fie pe dreapta, va ridica membrana mucoasă care acoperă peretele septal și va îndepărta cartilajele sau porțiunile de os care blochează accesul fluxului de aer către narină. Se va repune apoi membrana mucoasă și se va fixa fie cu copci fie cu fire resorbabile. Postoperator nu vor exista cicatrice la nivelul pielii întrucât operația se face strict în interiorul cavității nazale, fără incizii externe.
Nu se va realiza septoplastia dacă pacientul prezintă reacții alergice la oricare dintre anestezicele utilizate, dacă are probleme pulmonare grave care determină dificultăți de respirație, dacă are probleme cardiace, ia anticoagulante sau prezintă o infecție cronică netratată.
Riscurile septoplastiei sunt reprezentate de: recidivarea obstrucției nazale care va necesita o altă intervenție, perforația septului nazal, atenuarea simțului olfactiv, și acumularea de fluide la nivelul narinelor.
Pacientul va fi sfătuit să oprească administrarea de anticoagulante cu 2 săptămâni înaintea operației precum și administrarea de aspirină, ibuprofen și naproxen.
Externarea se face în aceeași zi cu intervenția chirurgicală. Ambele narine vor fi obstruate de către chirurg fie cu bureți absorbanți fie cu fașe de bumbac pentru a preveni hemoragiile. Aceste pansamente vor fi îndepărtate după 24-36 de ore de la intervenție. [6]
2-3 zile după intervenție pacientul nu va putea respira pe nas datorită pansamentelor și datorită edemului postoperator. Tot în aceste zile pacientul va fi sfătuit să stea cât mai mult în poziția șezut și să doarmă cu capul mai sus, pe mai multe perne. Câteva săptămâni după operație pacientul poate experimenta simptomele răcelii comune precum congestie nazală și secreții din narine însă acest lucru este perfect normal, de aceea chirurgul va indica un tratament cu decongestionante nazale ce va fi urmat pentru 3-4 săptămâni imediat după scoatera pansamentelor absorbante și bureților nazali. Pacientul este de asemenea sfătuit să renunțe la fumat și să stea cât mai departe de persoanele fumătoare, cel puțin în prima lună postoperator. Sunt interzise de asemenea sporturile de contact precum rugby și fotbal.
Este obligatorie prezentarea la spital în cazul în care după îndepărtarea bureților și pansamentelor absorbante de către chirurg apare: o sângerare nazală care nu se oprește în 10-15 minute, obstrucție nazală severă care împiedică respirația, creșterea temperaturii sau febră, durere care nu răspunde la antialgicele indicate de chirurg. [7]

Complicațiile septoplastiei

Pot să apară în timpul și după operație. Complicațiile intraoperatorii presupun reacțiile alergice la anestezic și hemoragia excesivă.
Postoperator pot să apară următoarele complicații:
1. Hemoragia în cantitate mare postoperator apare în general în primele ore de la operație sau în zilele 5-10 postoperator. Epistaxisul în cantitate mică este normal dar atunci când apare epistaxis masiv care nu se oprește în 10 minute chirurgul va apela din nou la pansamente și bureți absorbanți pentru a opri hemoragia.
2. Infecția este o complicație frecventă care poate fi serioasă. În cazul în care apar simptome precum durere persistentă la nivelul piramidei nazale, febră și obstrucție nazală severă este obligatorie prezentarea la medicul care a efectuat intervenția chirurgicală.
3. Perforația septului post-septoplastie nu se prezintă în general cu simptome dar pacientul poate sesiza apariția unui zgomot șuierat în timpul inspirului și expirului. Pentru corecție este necesară o altă intervenție chirurgicală și acoperirea defectului cu cartilaj.
4. În cazul în care sunt atinși nervii ce inervează septul, pacientul poate simți senzație de amorțeală la nivelul gingiei, în zona incisivilor și caninilor superiori. [7]
5. Formarea unui hematom este o complicație rară dar este neceară o intervenție rapidă în momentul în care apare. Sângele se adună între cartilaj și mucopericondru și blochează astfel fluxul sanguin la nivelul cartilajului. Cartilajul nevascularizat este viabil doar 3 zile, lipsa de oxigen ducând la moartea condrocitelor și la perforația septală, uneori chiar la pierderea suportului dorsal al piramidei nazale. Simptomele sunt durere, edem, hematom al buzei superioare și obstrucție completă a foselor nazale. Riscul de hematom este redus prin imobilizarea zonei de intervenție și prin suturi. În cazul în care apare hematomul se va face drenaj printr-o incizie la nivelul mucopericondriului și se va începe administrarea antibioticelor orale. [4]
6. Anosmia este o complicație foarte rară și în general se remite în timp. Congestia ambelor flapuri mucosale septale și acumularea de fluid seros sub flapurile mucopericondriale poate determina obstrucția fluxului aerian către regiunile olfactive. [4]
7. Scurgerea de fluid cerebrospinal prin nas este de asemenea o complicație foarte rară și apare în momentul în care este lezată placa cribriformă. În cazul în care în timpul intervenției apare lichid cerebrospinal la nivelul fosei nazale se va repara defectul și se va institui tratamentul cu antibiotice. În cazul în care scurgerea apare postoperator se vor aplica pansamente absorbante la nivel nazal, pacientul va fi internat și supus tratamentului antibiotic. În general defectul se reface de la sine însă dacă nu se instituie tratamentul antibiotic riscul de meningită este foarte mare, simptomele meningitei incluzând cefalee fotofobie, rigiditate nucală și febră. [4]