Durerea precordiala

Durerea precordiala, datorita localizarii, inclina pacientul doar spre etiologia ei cardiaca, cand de fapt poate fi produsa si de cauze extracardiace. Descrierea durerii de catre pacient poate ajuta medicul sa faca diferenta, dar uneori sunt necesare explorari care sa confirme sau sa infirme originea ei cardiaca. Durerea precordiala poate fi data de cord (origine cardiaca) sau de afectiuni cardiovasculare: aortite, pericardite, miocardite. Extracardiace pot fi durerile date de afectiuni parietale, mediastinale sau pulmonare (pneumotorax, pleurita, embolii pulmonare, zona zoster, nevralgii intercostale, etc).

Durerea precordiala de origine coronariana

Durerea precordială de origine coroniana se declanseaza in momentul in care se produce un dezechilibru intre necesar si aportul insuficient de oxigen (hipoxia), determinand ischemia miocardului. Originea ischemiei este in peste 90% din cazuri ateroscleroza, care obstrueaza lumenul coronarian, dar poate fi determinata si de spasm coronarian, coronarite reumatismale sau infectioase, anemii severe, insuficienta sau stenoza aortica, etc. Ca urmare a obstruarii coronarei apare un teritoriu miocardic neirigat, ceea ce duce la necroza lui, adica la infarctul miocardic.

Durerea de natura ischemica poarta numele de angina pectorala. Angina pectorala poate fi: de efort (data de coronare stenozate), spontana (data de stenozari mai accentuate cu aport insuficient de oxigen chiar si in repaos), variabila, prin spasm coronarian, al carui prototip este angina nocturna Prinzmetal si instabila, cand stenozarea este peste 85%, la limita stenozei. Cand obstructia este completa, prin tromb sau hemoragie subintimala, se realizeaza infarctul miocardic.

Angina pectorala are urmatoarele caractere:

• localizare: tipic are localizare retrosternala pe care pacientul o precizeaza cu toata mana, de tip constrictiv. Uneori apar si localizari atipice: in hemitoracele drept, in regiunea epigastrica in infarctul postero-inferior, in mana stanga, in regiunea interscapulovertebrala.
• iradiere: tipic, iradierea este in umarul si membrul superior stang pe marginea cubitala pana la ultimele doua degete. Alteori, durerea iradiaza in mandibula si la nivelul gatului. Atipice sunt durerile in ambii umeri sau in regiunea posterioara a toracelui. Sunt descrise si durerile amputate, in care lipseste durerea precordiala si apar dureri la nivelul zonelor de iradiere, adica numai la nivelul degetelor de la mana stanga sau numai in mandibula.
• caracterul ei este de obicei de constrictie, ca si o gheara precordiala sau uneori se resimte ca o apasare sau arsura.
• intensitatea durerii depinde de gradul de perceptie a durerii de catre pacient, aceasta variind de la intensitate mare pana la atroce.
• durata durerii este de la cateva secunde pana la 15 sau chiar 30 de minute in angina instabila
• frecventa este destul de rara in angina stabila si frecventa in angina instabila
• conditii de aparitie: la efort, in angina de efort; nocturna sau in repaos, in angina spontana; dupa mese copioase, stress intens, fumat excesiv, expunere la frig, etc.
• conditii de disparitie a durerii: angina de efort se reduce sau dispare in repaos; in angina stabila se reduce dupa administrarea de nitroglicerina sublingual; in angina instabila, nu dispare decat la doze mari de nitroglicerina sau chiar nu se reduce.
• semne de acompaniament: transpiratii, anxietate marcata (senzatia mortii iminente), dispnee inspiratorie, etc.
  

Durerea in infarctul miocardic

Se caracterizeaza prin:

• localizare frecvent precordial
• intensitate atroce, socogena
• dureaza peste o ora (ore sau zile)
• apare dupa stress, eforturi mari, nocturn
• nu dispare la nitroglicerina, ci doar la opiacee
• este insotita de paloare, transpiratii, agitatie psihomotorie data de senzatia mortii iminente, anxietate extrema, tulburari de ritm, greturi si varsaturi (mai ales in cel inferior), stare de colaps cardiogen.

Uneori, la pacientii diabetici, durerea din infarct poate fi atenuata sau poate lipsi; in formele localizate postero-inferior, simptomele pot fi predominent digestive.

Durerea din aortite

Etiologia aortitelor este diversa si determina dureri in functie de cauza:

• in aortitele luetice apar dureri presternale
• in anevrismele aterosclerotice si luetice apar dureri interscapulovertebrale
• in anevrismul disecant de aorta durerea este atroce, apare brusc si e greu de diferentiat de durerea din infarct (clinic)

Durerea din pericardite

Apare insidios, este ca o arsura, presiune surda, iradiaza spre gat, umeri sau fosele supraclaviculare. Este insotita de frecatura pericardica si cedeaza la aplecarea toracelui anterior. Pericardita poate produce durere in cateva localizari. Deoarece partea centrala a diafragmei primeste terminatii nervoase senzoriale din nervul frenic, durerea aparuta din pericardul parietal inferior si pilierul central al diafragmei este simtita in mod caracteristic in umar, marginea trapezului si gat. Implicarea portiunii laterale a pleurei diafragmatice, care primeste fibre din nervii intercostali, de la al saselea la al noulea, determina durere nu doar in partea anterioara a toracelui, ci si in partea superioara a abdomenului sau a regiunii corespunzatoare a spatelui, uneori simuland durerea din colecistita acuta sau pancreatita. La anumiti pacienti, totusi, durerea pericardica poate fi descrisa ca un disconfort retrosternal persistent, ce poate mima durerea infarctului miocardic acut. Mecanismul acestei dureri retrosternale persistente nu este sigur, dar se poate datora inflamatiei marcate a suprafetei parietale interioare a pericardului, relativ insensibile, sau iritatiei fibrelor nervoase cardiace aferente, aflate in straturile periadventiciale ale arterelor coronare superficiale. Ocazional, durerea pleuritica si cea persistenta pot fi prezente in mod simultan.

Durerea precordiala de natura extracardiaca

Durerea de natura nevralgica este continua, apare de obicei la persoane tinere, fiind aratata de bolnav cu degetul.
Durerea de natura parietala  este continua,  se accentueaza la presiune, nefiind influentata de efort; apare in celulite, afectiuni reumatismale ale coloanei vertebrale cu iradieri precordiale: nevralgii intercostale, plexite cervicobrahiale, artrite condrocostale si condrosternale - sindromul Tietze.
Durerea de natura pleuropulmonara apare in context clinic infectios, neinfluentata de efort.
Afectiunile esofagului (esofagite, diverticoli) dau disfagie, eructatii, arsuri retrosternale. 
Hernia hiatala da dureri retrosternale care imita angina pectorala, se amelioreaza in ortostatism si poate ceda la nitroglicerina.
Gastrita, ulcerul, pancreatita, hepatocolecisstopatiile pot da dureri cu iradiere precordiala.