Encefalitele virale

Encefalitele virale sunt definite prin existenta unui proces infectios de etiologie virala la nivelul parenchimului cerebral. Caracteristica pentru encefalitele virale este alterarea starii de constienta in diverse grade si aparitia deficitelor neurologice focale si difuze.

Diagnosticul de certitudine de encefalite virale se pune prin examinarea lichidului cefalorahidian (LCR), obtinut prin punctie lombara si este mai mult un diagnostic de excludere, deoarece cultura virusurilor din lichidul cefalorahidian este foarte dificila.

Tratamentul pentru encefalite virale este antiviral si suportiv. Nu se poate spune ca encefalita virala este o afectiune severa, deoarece tabloul clinic variaza in limite foarte largi in functie de agentul etiologic al bolii si de patologia asociata a bolnavului. In general pacientii afectati de virusul encefalitei cabaline estice se vindeca cu sechele neurologice destul de severe, in timp ce bolnavii afectati de virusul Epstein-Barr prezinta sechele neurologice foarte rar.

Exista numeroase virusuri care determina encefalita virala, in general fiind aceleasi care cauzeaza si meningita virala. Virusurile care determina cel mai frecvent encefalita virala sunt enterovirusurile, arbovirusurile, virusul Herpes simplex tip 1 si virusul urlian.

Virusurile care sunt mai rar implicate in etilologia encefalitei sunt adenovirusurile, virusul citomegaliei, virusul Epstein-Barr, virusul HIV, virusul rubeolei, rujeolei si rabiei, virusul varicelo-zosterian, virusul febrei data de capusa de Colorado. Virusurile au un tropism specific pentru o anumita regiune din sistemul nervos central si anumite virusuri afecteaza cu predilectie regiuni bine stabilite din creier. Dar numai pe baza semnelor clinice nu se poate face o distinctie clara intre tipurile de virusuri responsabile de afectiune.

Manifestari clinice in encefalita virala

Bolnavii cu encefalita virala prezinta un tablou clinic dominat de tulburarile starii de constienta. Starea de constienta este alterata in limite foarte largi, mergand de la usoara stare de confuzie pana la intrarea in stare de coma, in functie de starea pacientului de dinainte de imbolnavire si agentul etiologic.

La examenul neurologic se observa in mod evident faptul ca bolnavul este confuz, dezorientat si uneori delireaza. Delirul merge pana la halucinatii vizuale sau auditive. Agitatia, tulburarile de comortament si modificarile de personalitate sunt frecvente, mai ales daca este afectat in mod deosebit lobul frontal.

Mai mult de jumatate dintre pacienti sunt afectati de convulsii cu caracter focal sau generalizat. Examinarea neurologica mai scoate in evidenta si semne neurologice focale si difuze. Cele mai intalnite modificari neurologice de focar sunt afazia, ataxia, hemipareza cu reflexe tendinoase hiperactive si raspuns extensor plantar.

Se mai obiectiveaza contractii mioclonice, involuntare, si afectari ale nervilor cranieni precum paralizii ale nervilor oculomotori si ale nervului cranianVII (facial). In cazurile grave de boala poate exista o afectare a axei hipotalamo-pituitare care duce la dezechilibre hormonale: diabet insipid, dereglarea temperaturii corporale (in hipotalamus sunt centrii de reglare a temperaturii). Diabetul insipid se caracterizeaza prin sete excesiva si urinare in cantitate mare; bolnavul bea pana la 20 de litri de apa pe zi si urineaza tot pe atat. Diabetul insipid nu are nicio legatura cu diabetul zaharat. Trebuie stabilit cu certitudine daca infectia virala este determinata de virusul Herpes simplex, deoarece acest lucru este foarte important pentru terapie.

Infectia cu virusul Herpes simplex este sugerata clinic de implicarea regiunilor fronto-temporale inferomediale cerebrale, bolnavul acuzand halucinatii olfactive si gustative, anosmie, are un comportament bizar. Deseori se intalnesc si tulburari de personalitate, scaderea randamentului la servici si afectarea memoriei de scurta durata.

Simptomatologia clinica este destul de sugestiva pentru infectia cu virusul Herpes simplex, dar ideal ar fi sa se evidentieze virusul in lichidul cefalorahidian. Oricum, terapia pentru virusul Herpes simplex poate fi initiat doar pe baza semnelor clinice, avand in vedere faptul ca virusurile sunt greu de obtinut din culturi LCR.

Diagnostic

Diagnostic de laborator

Recoltarea lichidului cefalorahidian trebuie sa se faca ori de cate ori este posibil, deoarece ofera informatii foarte importante medicului. Deoarece virusurile sunt greu de evidentiat in urma culturilor din lichidul cefalorahidian, diagnosticul de encefalita virala este mai mult un diagnostic de excludere, daca nu se obtin culturi bacteriene, atunci este o mare probabilitate ca encefalita sa aiba o cauza virala.

La analiza lichidului cefalorahidian se constata pleiocitoza limfocitara, proteinorahie usor crescuta si glicorahie normala. Profilul lichidului cefalorahidian seamana forate mult cu cel din meningita virala.

La majoritatea pacientilor se constata pleiocitoza lichidului cefalorahidian, iar lipsa acesteia trebuie sa ridice suspiciunea unui alt diagnostic. Daca polimorfonuclearele persista mai mult de 48 de ore exista o mare probabilitate ca infectia encefalica sa fie determinata de bacterii, de leptospiroze sau sa fie o leucoencefalita acuta hemoragica. Uneori poate persista un numar crescut de neutrofile in infectiile cu echovirus 9 sau in encefalitele estice si infectii enterovirale.

Un sfert dintre pacientii cu encefalite virale pot sa prezinte la punctia lombara un lichid cefalorahidian usor hemoragic, acest aspect fiind intalnit mai ales in caz de infectie cu virusul Herpes simplex, virusul febrei data de capusa de Colorado sau virusul encefalitei californiene.

Glicorahia este normala in majoritatea infectiilor virale, iar daca se constata o scadere a acesteia trebuie suspectata o infectie fungica, parazitara, sifilitica sau o infectie cu bacilul tuberculos. Glicorahia scazuta se mai intalneste si in encefalita neoplazica.

Centrele medicale care isi permit pot diagnostica tipurile de encefalita virala prin amplificarea acizilor nucleici din lichidul cefalorahidian, metoda care da rezultate foarte bune. Inainte de aparitia acestui test se obisnuia sa se practice biopsie din tesutul cerebral, metoda care nu mai este astazi folosita decat foarte rar. De altfel, metoda amplificarii acizilor nucleici este folosita in prezent ca prim test diagnostic pentru infectiile sistemului nervos central determinate de virusul citomegaliei, virusul Epstein-Barr, virusul varicelo-zosterian si enterovirusuri.

Detectarea serologica a anticorpilor antivirali nu ofera informatii utile pentru tratament, deoarece anticorpii apar in general la o saptamana de la infectie. Serologia confirma suspiciunea infectiei cu un anumit agent etiologic.

Examenele neuroimagistice sunt importante in encefalita virala fata de meningita virala unde deseori nu erau necesare. Astfel, la internare, la pacientii suspectati de encefalita virala se efectueaza o electroencefalograma si o computer tomografie (CT) sau o rezonanta magnetica (IRM).

Examenele neuroimagistice sunt de un real folos in excluderea altor cauze de encefalita sau altor cauze de perturbare a starii de constienta, precum tumori, hematoame, abcese. De asemenea, imagistica ajuta la identificarea unui proces encefalitic localizat sau al unuia difuz. Existenta semnelor de focar trebuie intotdeauna sa ridice suspiciunea unei infectii cu virusul Herpes simplex.

Diagnostic diferential

Trebuie excluse encefalitele virale de cauza non-virala.
Encefalita virala poate fi mimata de alte afectiuni care evolueaza cu alterari ale starii de constienta, ca:

• bolile vasculare,
• abcesele cerebrale,
• empiemul cerebral,
• hematomul subdural,
• tumorile cerebrale,
• infectiile fungice encefalice,
• infectiile parazitare, tuberculoase si rickettsiale.

Trebuie efectuat un diagnostic diferential atent cu afectiunile encefalice bacteriene determinate de Mycoplasma, Listeria, Cryptococcus, Mucor, Toxoplasma sau de bacilul tuberculos. Trebuie diferentiata, de asemenea, infectia cu virusul Herpes simplex de celelalte infectii virale pentru a se administra tratamentul corect.

Tratament

Tratamentul pentru encefalita virala consta atat din medicatie antivirala, cat si din tratament suportiv si simptomatic.

Tratamentul antiviral in encefalitele virale se administreaza in cazul infectiei cu virusul Herpes simplex (in special), virusul Epstein-Barr si virusul varicelo-zosterian. Acest tratament consta in administrarea de acyclovir. Doza de acyclovir este de 10 mg/kg administrat intravenos la fiecare 8 ore timp de 14 zile. Fiecare doza de acyclovir trebuie sa fie administrata lent, in aproximativ 60 de minute, pentru a reduce riscul de disfunctie renala. In cazuri foarte rare la locul de administrare al acyclovirului poate sa se dezvolte o inflamatie locala si flebita.

La pacientii cu disfunctie renala tratamentul antiviral trebuie monitorizat foarte strict. Reactiile adverse ale tratamentului cu acyclovir constau din cresterea usoara a concentratiilor ureei si creatininei in ser, trombocitopenie, toxicitate gastro-intestinala (greturi, varsaturi, diaree), neurotoxicitate ca dezorientare, confuzie, letargie sau obnubilare, agitatie, halucinatii, tremor, crize comitiale. Aceste reactii adverse apar la un numar redus de pacienti.

Tratamentul anriviral pentru infectia cu virusul citomegaliei consta din administrarea ganciclovirului si foscarnetului. Ganciclovirul se administreaza in doza de 5 mg/kg la fiecare 12 ore intravenos. Fiecare doza trebuie administrata pe o durata de aproximativ o ora. Dupa terapia de inducere se trece pe o terapie de intretinere cu o doza de 5 mg/kg pe zi pentru o perioada nedeterminata. La fel ca si la acyclovir, terapia cu ganciclovir trebuie ajustata si bine monitorizata la pacientii cu insuficienta renala.

Efectele adverse apar la un numar mediu de pacienti si constau in trombocitopenii si granulocitopenii, aceste efecte impunand scaderea dozelor terapeutice sau chiar intreruperea tratamentului. In cazul administrarii foscarnetului, doza terapeutica este de 60 mg/kg la fiecare 8 ore, doza fiind administrata pe parcurs de o ora. Terapia de inducere dureaza 14-21 de zile si este urmata de un tratament de intretinere cu o doza de 60-120 mg/kg pe zi. Reactiile adverse la foscarnet constau din scaderea calciului seric, al magneziului si potasiului, care au ca rezultat tulburari de ritm cardiac, simptome de tetanie sau convulsii. Aceste reactii apar la mai putin de un sfert din pacienti. In decursul tratamentului cu foscarnet, multi pacienti pot dezvolta o afectare renala care este reversibila dupa intreruperea terapiei.

Evolutie si prognostic

Pacientii tineri cu encefalite virale, cu varsta pana in 30 de ani, au o evolutie foarte buna, iar daca apar sechele dupa vindecare acestea sunt de regula usoare. Pacientii mai in varsta pot avea o evolutie mai putin buna, aceasta tinand si de patologia asociata si posibilitatea de compensare diminuata. Bolnavii cu afectare neurologica severa, cu scor Glasgow de 6 sau mai mic (vezi scorul Glasgow la articolul “Meningita bacteriana”) la debutul terapiei au un prognostic rezervat, multi dintre acestia decedand sau prezentand sechele severe dupa vindecare.