Examinarea fizică a pacientului

Importanța și principiile examinării fizice

Examinarea fizică este componenta obiectivă a evaluării clinice, completând anamneza (datele subiective) cu observații directe și măsurători ale stării pacientului. Deși evaluarea clinică completă este responsabilitatea medicului, asistenta medicală realizează o evaluare fizică focalizată ca parte integrantă a procesului de nursing — colectând datele obiective necesare formulării diagnosticului de nursing și monitorizând evoluția stării pacientului.^[1]

Principii generale ale examinării: sistematicitate — aceeași ordine la fiecare examinare evită omisiunile; bilateral și comparativ — examinarea ambelor laturi permite identificarea asimetriilor; cefalocaudal (de la cap la picioare) sau pe sisteme/organe — ambele abordări sunt acceptate; documentare imediată — datele se înregistrează imediat după obținere, nu din memorie; respectarea demnității și intimității — pacientul este acoperit, expus numai zona examinată.^[1]

Tehnicile examinării fizice

Examinarea fizică utilizează 4 tehnici fundamentale, aplicate în ordine specifică.^[2]

1. Inspecția

Prima și cea mai informativă tehnică — observarea vizuală sistematică. Evaluează: aspectul general al pacientului (stare generală bună/mediocră/rea, nivel de distres); tegumentele și mucoasele (culoare: paloare, cianoză, icter, roșeață; integritate: plăgi, escare, erupții, edem; turgor: elastic sau redus în deshidratare); conformația corporală și postura (simetrie, posturi antalgice); mișcările respiratorii (frecvență, amplitudine, simetrie, utilizarea musculaturii accesorii); prezența dispozitivelor medicale (cateter venos, sondă urinară, dren).^[2]

2. Palparea

Utilizarea mâinilor pentru evaluarea tactilă a structurilor. Palparea superficială (presiune mică, 1-2 cm adâncime): tensiunea musculară, sensibilitatea locală, temperatura tegumentară comparativă, pulsurile periferice, edemele (semnul godeului: presiune 5 secunde, godeu persistent = edem pitting). Palparea profundă (4-5 cm): organele abdominale, masele palpabile. Reguli: mâinile calde înainte de palpare; palparea din zonele fără durere spre cele dureroase; față al pacientului monitorizată pentru expresii de durere.^[2]

3. Percuția

Lovirea controlată a unui deget de palpator generând sunete care reflectă densitatea structurii subiacente. Sonoritate (timpanim): aer — stomac, colon, pulmon normal. Matitate: lichid sau țesut dens — hepatomegalie, pleurezie, consolidare pulmonară. Hipersonoritate: hiperaeraric — emfizem, pneumotorax. Percuția câmpurilor pulmonare confirmă prezența revărsatelor; percuția abdomenului diferențiază organomegalia de ascită.^[3]

4. Auscultația

Utilizarea stetoscopului pentru captarea sunetelor produse de organe. Pulmonar: murmurul vezicular normal (inspirator prelungit, moale); anomalii: raluri crepitante (ex. pneumonie, edem pulmonar), sibilante (bronhospasm), roncusuri (secreție în bronhii mari), absența MV (atelectazie, pleurezie, pneumotorax). Cardiac: Z1 și Z2 normale; sufluri, Z3, Z4, frecat pericardic = anomalii. Abdominal: borborisme normale (5-30/min); absența = ileus paralitic; hiperperistaltism = diaree sau ocluzie mecanică incipientă.^[3]

Excepție pentru abdomen: ordinea corectă = inspecție → auscultație → percuție → palpare. Motivul: palparea și percuția modifică frecvența zgomotelor intestinale.^[3]

Evaluarea parametrilor vitali

Parametrii vitali sunt indicatorii fundamentali ai funcțiilor fiziologice de bază.^[4]

Tensiunea arterială: în repaus, la același braț, manșetă corespunzătoare. Normal: 120/80 mmHg; HTA: ≥ 140/90 mmHg; hipotensiune: < 90/60 mmHg. La prima examinare: bilateral (diferența > 15 mmHg = investigații cardiovasculare). Frecvența cardiacă (AV): normal 60-100 bpm în repaus; bradicardie < 60; tahicardie > 100. Se palpează 60 secunde la aritmii. Frecvența respiratorie (FR): cel mai sensibil indicator de deteriorare acută, frecvent neglijat. Normal 12-20/min la adult; > 20 = tahipnee; se numără 60 secunde discret (pacientul care știe că FR i se numără o modifică involuntar). Temperatura: normală 36,1-37,2°C (oral); febră > 38°C; hipotermie < 36°C. SpO2: normală ≥ 95%; < 90% = hipoxemie severă (urgență). Durerea (al 5-lea semn vital): NRS 0-10 la fiecare evaluare. Greutatea și talia: variațiile rapide reflectă modificări de volemie.^[4]

Evaluarea tegumentelor

Tegumentele oferă informații clinice valoroase accesibile inspecției și palpației directe.^[5]

Culoarea: paloare (anemie, șoc, vasoconstricție); cianoză centrală (SpO2 < 85%, buzele și mucoasele orale) vs. periferică (extremități — vasoconstricție sau ischemie locală); icter (bilirubină > 2 mg/dL — vizibil mai întâi în sclerele oculare); eritrodermie (febră, reacție alergică, arsuri). Integritatea tegumentară: evaluarea sistematică a întregii suprafețe corporale la admisie — documentarea oricărei leziuni (escară, plagă, hematom, erupție) cu localizare exactă, dimensiuni și aspect. Scala Braden pentru escare: < 12 = risc înalt. Edemele: localizare (declive bilateral în ICC; unilateral în TVP; facial în sd. nefrotic); caracter pitting/non-pitting; grad (1+ la 4+).^[5]

Evaluarea stării de hidratare

Starea de hidratare se evaluează prin mai multe semne clinice integrate:^[5]

Turgorul tegumentar: testul pliului cutanat pe fața dorsală a mâinii sau pe stern — revenire imediată = hidratare normală; persistenta > 2-3 secunde = deshidratare moderată; > 5 secunde = deshidratare severă. Atenție: turgorul tegumentar poate fi redus la vârstnici independent de hidratare (pierderea elasticității cutanate cu vârsta). Mucoasele orale: umede și roz = normal; uscate și crăpate = deshidratare. Globii oculari: normotonă = normal; înfundați, hipotoni = deshidratare severă. Diureza: < 0,5 ml/kgc/h = hipoperfuzie renală — marker de deshidratare sau scădere a debitului cardiac. Semnele vitale: tahicardie și hipotensiune ortostatică sunt indicatori sensibili ai hipovolemiei. Completate de parametrii biochimici: uree/creatinină crescute, electroliți, hematocrit (hemoconcentrare în deshidratare).^[5]

Scalele de risc și evaluarea funcțională integrate

Examinarea fizică a pacientului spitalizat include evaluarea funcțională și aplicarea scalelor de risc.^[6]

Scala Glasgow (GCS): E+V+M pentru nivelul de conștiință. Scala Morse: evaluarea riscului de cădere la admisie — scor ≥ 45 = risc înalt. Scala Braden: evaluarea riscului de escare — 6 sub-scale, scor 6-23, sub 12 = risc înalt. NRS 0-10: durerea ca al 5-lea semn vital. NRS-2002: screening nutrițional, scor ≥ 3 = risc. Indexul Barthel: evaluarea independenței funcționale pentru activitățile zilnice (baie, îmbrăcare, toaletă, transfer, continență, alimentare — scor 0-100; 100 = independență completă; < 60 = dependență semnificativă).^[6]

Evaluarea neurologică de bază în nursing

Evaluarea neurologică focalizată de nursing completează examinarea fizică generală.^[7]

Nivelul de conștiință: scala GCS (E+V+M); scor < 15 documentat cu componentele separate. Orientarea: în persoană (cine ești), spațiu (unde ești) și timp (data/ziua). Pupilele: dimensiune (miotice < 2mm, normale 2-4mm, midriazice > 5mm); reactivitate la lumină (directă și consensuală); egalitate. Pupile inegale sau areactive = semn neurologic de urgență. Forța musculară: bilateral comparativ la membrele superioare și inferioare (strângerea mâinii, ridicarea membrului contra gravitației). Sensibilitatea: pacientul identifică dacă simte atingerea pe extremități — absenta bilaterală distală sugerează neuropatie periferică.^[7]

Documentarea examinării fizice

Documentarea în fișa de îngrijire trebuie să fie completă, precisă, obiectivă și imediată.^[7]

Elementele obligatorii: data și ora exactă; parametrii vitali completi; aspectul general și nivelul de cooperare; evaluarea sistematică pe sisteme cu notarea anomaliilor; scalele de risc cu scorurile calculate; semnătura asistentei. Limbajul trebuie să fie obiectiv și concret: „plaie de 3×2 cm, superficială, sero-hematică, la nivelul sacrului" — NU „escară mică la spate". Datele de la admisie constituie valorile de referință față de care se evaluează orice modificare ulterioară — documentarea lor completă este critică.^[7]

Concluzii

Examinarea fizică sistematică — inspecție, palpare, percuție, auscultație în ordinea corectă, cu evaluarea parametrilor vitali, a tegumentelor, a stării de hidratare și a scalelor de risc integrate — furnizează datele obiective esențiale pentru planul de îngrijire. Documentarea promptă și precisă a examinării la admisie furnizează valorile de referință pentru monitorizarea evoluției pacientului pe tot parcursul spitalizării.