Scala Glasgow (GCS): aplicare corectă, interpretare și documentare în nursing
Autor: Airinei Camelia
Scala Glasgow de Comă (GCS) este instrumentul standardizat cel mai utilizat la nivel mondial pentru evaluarea nivelului de conÈ™tiință. Dezvoltată în 1974 de Teasdale È™i Jennett la Universitatea Glasgow, scala permite o evaluare rapidă, reproductibilă È™i comunicabilă între toÈ›i membrii echipei medicale, ghidând decizii critice — de la transferul în ATI până la momentul intubaÈ›iei orotraheale È™i evaluarea prognosticului neurologic.
Rezumat
- GCS evaluează 3 componente: deschiderea ochilor (E: 1–4), răspunsul verbal (V: 1–5) È™i răspunsul motor (M: 1–6); scor total 3–15; se consemnează întotdeauna ca subscoruri individuale (ex: E2V3M4 = GCS 9/15), nu numai ca total
- Clasificare: uÈ™or (GCS 13–15), moderat (9–12), sever (≤ 8 = comă, risc de aspiraÈ›ie, necesită protecÈ›ia căii aeriene prin IOT); GCS = 3 = comă profundă, areactivitate completă
- Cel mai predictiv component pentru prognostic este răspunsul motor (M) — o scădere cu 1–2 puncte a scorului M este mai semnificativă clinic decât modificarea scorului total
- O scădere de 2+ puncte față de evaluarea anterioară necesită notificarea imediată a medicului, indiferent de valoarea absolută — trendul de modificare contează mai mult decât o valoare izolată
- Factori care invalidează parÈ›ial GCS: intoxicaÈ›ia cu sedative/alcool (scad M È™i V), IOT (imposibilizează V — se notează VT), edem palpebral bilateral (imposibilizează E — se notează Ec)
Contextul clinic È™i importanÈ›a GCS în practica nursing
GCS este aplicată în urgenÈ›e neurologice (TCC, AVC, encefalopatie metabolică, intoxicaÈ›ii, status epilepticus postcritical), la reevaluarea pacienÈ›ilor cu tulburare cronică de conÈ™tiință (demenÈ™e severe, pacienÈ›i oncologici cu metastaze cerebrale) È™i ca criteriu de decizie pentru transferul în ATI sau intubarea orotraheală. La orice pacient cu GCS ≤ 8, protecÈ›ia căii aeriene devine prioritate — reflexele de protecÈ›ie laringiană (tuse, deglutiÈ›ie) sunt compromise È™i riscul de aspiraÈ›ie pulmonară este major[1].
GCS este reevaluată la fiecare modificare clinică È™i la intervale regulate stabilite prin protocol: în TCC acut — la 30 minute în primele 2 ore, la 1h în următoarele 4 ore, la 2h ulterior; în ATI — la 1–2h sau continuu cu sisteme de monitorizare specializate; în secÈ›iile de neurologie sau chirurgie — la fiecare tură sau la 4–8h. O valoare izolată are mai puÈ›ină valoare clinică decât tendinÈ›a de modificare — un GCS de 12 care scade la 10 în 2h este mai alarmant decât un GCS de 8 stabil de 12h, deoarece deteriorarea rapidă indică o leziune activă È™i expansivă[2].
La preluarea pacientului la schimbul de tură, asistenta primeÈ™te È™i transmite GCS cu subscoruri individuale (nu numai scorul total), tendinÈ›a față de evaluarea anterioară È™i orice condiÈ›ie care limitează validitatea (sedare, IOT, edem palpebral, afazie documentată). Această transmitere completă previne interpretarea greÈ™ită a unui GCS scăzut ca deteriorare acută când de fapt reflectă o condiÈ›ie de bază[3].
E — Deschiderea ochilor (Eye opening): 1–4 puncte
- E4 — Spontan: ochii sunt deschiÈ™i fără niciun stimul verbal sau fizic; pacientul este treaz sau în stare de veghe — nu implică în mod necesar conÈ™tiinÈ›a, cum ar fi în stările vegetative
- E3 — La stimul verbal: ochii se deschid la voce sau la strigarea numelui pacientului, fără stimul dureros; se aplică un stimul verbal clar (voce normală, nu strigăt) È™i se documentează dacă răspunsul este prompt sau întârziat
- E2 — La stimul dureros: ochii se deschid numai la aplicarea unui stimul nociceptiv — presiune periorbitar (apăsarea marginii supraorbitare cu police), presiune sternală (frecarea cu articulaÈ›iile degetelor, cu atenÈ›ie la echimoze), presiune pe patul unghial
- E1 — Absent: ochii rămân închiÈ™i indiferent de stimulul aplicat; la edem palpebral bilateral sau plăgi faciale care împiedică deschiderea: Ec (c = closed), consemnat cu menÈ›iunea specifică
La evaluarea componentei E, asistenta verifică mai întâi că pacientul nu doarme (trezire prin stimul verbal blând). Deschiderea reflexă involuntară a ochilor (în stări vegetative, în sindromul locked-in) poate fi E4 fără să implice conÈ™tiință — GCS trebuie interpretat întotdeauna în context neurologic complet, nu ca instrument diagnostic unic[1].
V — Răspunsul verbal (Verbal response): 1–5 puncte
- V5 — Orientat: pacientul răspunde coerent la întrebări directe; este orientat în timp (data, ziua, luna, anul), spaÈ›iu (locul unde se află, instituÈ›ia) È™i persoană (cine este el/ea, vârsta); verificat cu minimum 3 întrebări distincte
- V4 — Confuz: răspunsuri cu propoziÈ›ii coerente dar dezorientat temporo-spaÈ›ial; poate cunoaÈ™te identitatea proprie dar confundă locul sau data; conversaÈ›ia este posibilă dar lipsită de precizie
- V3 — Cuvinte inadecvate: cuvinte izolate fără context semantic, adesea strigăte sau înjurături — fără să formeze propoziÈ›ii sau să răspundă la întrebări
- V2 — Sunete incomprehensibile: gemete, mormăituri, sunete vocale fără sens verbal articulat
- V1 — Absent: niciun sunet vocal. La pacientul intubat orotraheal: VT (T = tube) — scorul disponibil (E + M + VT) se consemnează cu menÈ›iunea obligatorie „pacient intubat"[2]
Bariera lingvistică poate simula V3–V4 la un pacient pe deplin conÈ™tient care nu înÈ›elege limba română. Asistenta utilizează un traducător sau gesturi pentru a verifica orientarea la pacienÈ›i alolingvi. Afazia post-AVC poate subevalua dramatic componenta V fără a reflecta alterarea conÈ™tiinÈ›ei — pacientul afazic urmează comenzi nonverbale (ridică mâna, arată ochii, strânge mâna) cu GCS motor normal: contextul diferenÈ›iază afazia de alterarea conÈ™tiinÈ›ei. Asistenta documentează „afazie preexistentă" ca factor limitant al evaluării V[3].
M — Răspunsul motor (Motor response): 1–6 puncte
- M6 — Execută la comandă: urmează comenzi simple (strânge mâna, arată 2 degete, scoate limba); confirmat cu 2 comenzi diferite pentru a exclude reflexele spinale de prindere (grasp reflex)
- M5 — Localizează durerea: la stimul central (supraorbitar sau sternal), mâna se ridică deasupra claviculei sau spre locul de aplicare, în tentativa de îndepărtare a stimulului
- M4 — Retrage la durere: la stimul periferic (patul unghial), membrul se retrage prin flexie normală — diferit de M3, care este o postură patologică
- M3 — Flexie anormală (decorticare): membrul superior flectat anormal (cot, încheietură, degete în flexie), membrul inferior în extensie; postura de decorticare indică leziune corticală/subcorticală
- M2 — Extensie (decerebrare): membrul superior în extensie, pronaÈ›ie È™i adducÈ›ie, membrul inferior în extensie È™i rotaÈ›ie internă; postura de decerebrare indică leziune de trunchi cerebral[1]
- M1 — Absent: niciun răspuns motor la stimul nociceptiv central sau periferic bilateral
Stimulul central (supraorbitar, sternal, pensarea trapezului) evaluează răspunsul motor global; stimulul periferic (patul unghial) diferenÈ›iază retragerea normală (M4) de localizare (M5). Răspunsul cel mai bun din toate extremitățile evaluate bilateral este cel înregistrat — o extremitate paralizată nu influenÈ›ează scorul dacă celelalte membre răspund corect. La pacientul cu leziune medulară, componenta M se evaluează pe extremitățile superioare (sub leziunea medulară, M este nul independent de statusul cerebral)[2].
Aplicarea stimulului dureros — tehnici corecte È™i greÈ™eli de evitat
Aplicarea corectă a stimulului dureros este esențială pentru acuratețea scorului M[3]:
- Presiunea supraorbitară: degetul mare al asistentei apasă marginea superioară a orbitei (nu globul ocular) timp de 5–15 secunde; atenÈ›ie la fracturi frontale la pacientul traumatizat
- Frecarea sternală: articulaÈ›iile degetelor frecate pe stern (zona medioclaviculară) — produce echimoze la aplicare repetată; se evită la hemofili È™i anticoagulaÈ›i
- Pensarea trapezului: muÈ™chiul trapez prins între police È™i arătător; mai puÈ›in dureroasă decât frecarea sternală
- Presiunea pe patul unghial: un creion sau un obiect dur apasă pe patul unghial al fiecărui deget — se evaluează toate cele 4 membre separat; cel mai bun răspuns este notat
Greșeli frecvente: aplicarea stimulului prea scurt (sub 5 secunde), prea slab sau prea brusc; evaluarea unui singur membru (neglijarea lateralizării); confundarea reflexului de prindere (M6 fals) cu executarea reală la comandă; notarea scorului total fără subscoruri individuale; nespecificarea factorilor limitanți (IOT, sedare, edem)[1].
GCS în context de decizie clinică
GCS ghidează direct mai multe decizii clinice majore[2]:
- GCS ≤ 8: evaluarea indicaÈ›iei de intubare orotraheală (cu RSI — Rapid Sequence Induction) pentru protecÈ›ia căii aeriene; transfer în ATI
- GCS < 14 după TCC: indicaÈ›ie de CT cranian în urgență pentru excluderea hemoragiei intracraniene
- GCS scăzut > 6 ore fără cauza metabolică identificată: indicație de EEG (status epilepticus non-convulsiv, encefalopatie)
- GCS 3 post-resuscitare cardio-respiratorie, persistent la 72h: element prognostic nefavorabil pentru recuperarea neurologică (alături de lipsa reflexelor de trunchi și EEG supresiv)
- Reevaluare GCS ≤ 8 la ora 72 post-TCC: predictiv pentru mortalitate È™i dizabilitate severă; iniÈ›ierea discuÈ›iei de prognostic cu familia[3]
Comparație GCS cu AVPU și scorul FOUR
Scorul AVPU (Alert/Voice/Pain/Unresponsive) este mai rapid (4 categorii) dar mai puÈ›in precis — AVPU-P corespunde aproximativ GCS 8, AVPU-U corespunde GCS 3–5. Folosit ca screening iniÈ›ial, AVPU sub A sau V impune evaluarea completă GCS[1].
Scorul FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) evaluează 4 componente (0–4 fiecare): răspunsul ocular, motor, reflexele trunchiului cerebral È™i respiraÈ›ia. Avantaj față de GCS: aplicabil la pacientul intubat (include evaluarea respiraÈ›iei È™i a trunchiului), poate detecta sindromul locked-in È™i stările vegetative; dezavantaj: mai puÈ›in familiar È™i mai puÈ›in utilizat în practica curentă în afara specializărilor neurologice[2].
Documentarea și raportarea GCS
GCS se documentează cu subscorurile individuale (ex: E3V4M5 = GCS 12/15), nu numai ca total. La evaluările iniÈ›iale se consemnează condiÈ›iile de aplicare: „pacient intubat" (VT), „edem palpebral bilateral" (Ec), „pacient sedat cu propofol 3 mg/kg/h" (valoarea GCS în context sedare). TendinÈ›a de modificare — trend descendent, stabil sau ascendent — se comentează în raportul de tură È™i se transmite prin SBAR la predarea turei. O scădere de 2+ puncte față de anterior impune: reevaluarea parametrilor vitali, glicemia capilară, notificarea medicului È™i pregătirea echipamentului de urgență[3].
Concluzii
Scala Glasgow de Comă este instrumentul standard de evaluare a nivelului de conÈ™tiință, cu aplicabilitate universală — de la TCC la AVC, intoxicaÈ›ii, encefalopatii metabolice È™i post-anoxice. Aplicarea corectă cu stimuli adecvaÈ›i aplicaÈ›i bilateral, documentarea subscorurilor individuale (nu numai totalul), specificarea factorilor limitanÈ›i È™i urmărirea tendinÈ›ei de modificare în timp oferă asistentei medicale un instrument precis de alertare precoce. O scădere de 2+ puncte față de evaluarea anterioară impune notificarea imediată a medicului, indiferent de valoarea absolută.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(74)91639-0
[2] Reith FC, Van den Brande R, Synnot A et al. The reliability of the Glasgow Coma Scale: a systematic review. Intensive Care Med. 2016;42(1):3-15.
https://doi.org/10.1007/s00134-015-4124-3
[3] Teasdale G, Maas A, Lecky F et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. Lancet Neurol. 2014;13(8):844-854.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70120-6
Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!
intră pe forum