Faceți sport și mâncați legume, nu reprezintă întotdeauna rețeta ideală pentru reducerea riscului cardiovascular

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate la nivel global, cu o creștere semnificativă a poverii în ultimele decenii, în special în țările cu venituri mici și medii. Dacă în trecut strategiile de prevenție au fost concentrate pe factori individuali de risc, abordările recente evidențiază importanța factorilor sociali, politici și de mediu care influențează în mod sistematic apariția acestor riscuri individuale.

Contextul actual: dincolo de factorii de risc individuali

Datele clasice din studiile INTERHEART și INTERSTROKE au arătat că peste 90% din riscul de infarct miocardic și accident vascular cerebral poate fi explicat de factori comportamentali. Totuși, această abordare nu explică de ce incidența bolilor cardiovasculare diferă semnificativ între regiuni. Ipoteza lui Rose din 1985 privind „cauzele cauzelor” a dus la dezvoltarea conceptului de prevenție primară prin intervenții la nivel de populație. De atunci, s-au acumulat dovezi importante privind modul în care politicile publice, mediul construit și contextul social influențează riscul cardiovascular.

Studiul PURE: o abordare globală integrativă

Studiul Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE), inițiat în 2002, a inclus peste 212.000 de participanți din 28 de țări cu niveluri diferite de dezvoltare economică. Aproximativ 87% dintre participanți provin din țări cu venituri mici și medii, ceea ce face din PURE o platformă unică pentru investigarea influenței tranziției urbane și a factorilor contextuali asupra sănătății cardiovasculare. Instrumentul EPOCH (Environmental Profile of a Community’s Health) a permis evaluarea mediului fizic, social, alimentar și al serviciilor de sănătate în comunitățile participante.

Mediul fizic și activitatea fizică

Activitatea fizică insuficientă este un factor de risc major pentru mortalitate prematură. Studiul PURE a arătat că activitatea fizică totală >750 min/săptămână este asociată cu o reducere de 35% a riscului de mortalitate. Totodată, tiparele de activitate diferă între țări și medii:

•  Activitatea recreațională este predominantă în țările cu venituri mari.
•  Activitatea ocupatională sau domestică este dominantă în mediul rural și în țările cu venituri mici.

Factori precum diversitatea utilizării terenurilor, accesul la spații verzi și siguranța percepută au fost corelați cu un nivel mai ridicat de mers pe jos recreațional și transportațional în țările dezvoltate, dar aceste asocieri nu sunt valabile în toate regiunile, sugerând o relație dependentă de context.

Mediul alimentar: accesibilitate și calitate nutrițională

Dieta necorespunzătoare este un determinant major al riscului cardiovascular. În PURE:

•  Consumul zilnic de fructe și legume a fost de 2,14 porții în țările cu venituri mici, comparativ cu 5,42 în cele cu venituri mari.
•  Costul relativ al alimentelor sănătoase este mult mai mare în țările sărace: până la 50 de ori mai mare pentru fructe și 19 ori pentru legume.

Astfel, populațiile defavorizate tind să consume alimente ieftine și bogate caloric, ceea ce contribuie la obezitate și riscuri metabolice. În plus, densitatea restaurantelor tip fast-food s-a corelat cu un risc crescut de obezitate, iar accesul redus la piețele agroalimentare a fost asociat cu diete nesănătoase.

Mediul tutunului: politici și expunere

Tutunul rămâne un factor major evitabil de risc cardiovascular. PURE a arătat diferențe importante între țări:

•  În țările dezvoltate, riscul asociat fumatului este mai mare, reflectând o utilizare de produse mai periculoase și o durată mai lungă de expunere.
•  Vizibilitatea semnelor anti-fumat și acceptabilitatea socială a fumatului sunt mult mai scăzute în țările cu venituri mici.

De asemenea, marketingul produselor din tutun este mult mai prezent în țările sărace, ceea ce indică o strategie clară de expansiune a industriei în aceste regiuni. Adoptarea măsurilor de control al tutunului rămâne esențială, iar aplicarea inegală a acestora generează riscuri disproporționate.

Educația și statusul socio-economic

Nivelul educațional influențează profund sănătatea cardiovasculară:

•  În țările cu venituri mari, riscul de boli cardiovasculare este invers proporțional cu nivelul educației.
•  În schimb, în țările cu venituri mici, persoanele cu studii primare sau fără educație au un risc mai scăzut aparent, dar și o rată mai mare de mortalitate prematură, probabil din cauza lipsei accesului la îngrijire.

Educația a fost identificată ca având cel mai mare impact populațional asupra mortalității premature în cadrul PURE (12,5%). De asemenea, educația se asociază cu un comportament mai sănătos, precum renunțarea la fumat.

Izolarea socială și coeziunea comunitară

Izolarea socială este un factor important, adesea ignorat, în riscul cardiovascular. În PURE:

•  Izolarea socială a fost asociată cu un risc crescut de mortalitate prematură (HR 1.26), AVC (HR 1.23) și boli cardiovasculare (HR 1.15).
•  Prevalența izolării este mai mare în mediile urbane și în rândul persoanelor în vârstă, femeilor și celor cu nivel educațional scăzut.

Coeziunea socială – măsurată prin încredere, sprijin reciproc și cooperare – s-a dovedit a fi asociată cu un control mai bun al hipertensiunii în țările cu venituri mici și medii.

Accesul la medicamente și sistemul de sănătate

Deși medicamentele esențiale pentru prevenția secundară (aspirină, β-blocante, statine) sunt disponibile ca generice, accesul rămâne inegal:

•  În țările cu venituri mari, disponibilitatea acestora depășește 90%.
•  În țările cu venituri mici, disponibilitatea scade dramatic, ajungând la 3% în zonele rurale.

Costul este o barieră majoră: în timp ce doar 0,14% din gospodăriile din țările dezvoltate consideră aceste medicamente inaccesibile, procentul urcă la 60% în țările sărace.

Poluarea aerului și riscul cardiovascular

Poluarea cu particule fine (PM2.5) este un factor emergent de risc cardiovascular:

•  Un increment de 10 μg/m³ PM2.5 s-a asociat cu creșteri semnificative ale riscului de infarct miocardic, AVC și mortalitate cardiovasculară.
•  În mediul rural, aceste asocieri sunt chiar mai puternice, în ciuda concentrațiilor mai mici.

Poluarea din gospodărie (prin utilizarea de lemn, cărbune sau kerosen) a fost semnificativ mai frecventă în zonele rurale (71,7%) și s-a asociat cu un risc crescut de mortalitate prematură (HR 1.12).

Schimbările climatice și impactul cardiovascular

Analize preliminare din PURE indică o asociere clară între creșterile acute de temperatură și mortalitatea cardiovasculară, cu un impact mai sever în zonele rurale din țările cu venituri mici. Estimările de creștere a temperaturii până în 2100 (până la +2.9°C) subliniază nevoia urgentă de integrare a strategiilor de adaptare climatică în politicile de sănătate publică.

Urbanizarea: riscuri și oportunități

Urbanizarea rapidă din țările cu venituri mici și medii aduce provocări precum:

•  expunerea crescută la poluare,
•  medii nesigure pentru activitate fizică,
•  acces inegal la infrastructură sănătoasă.

Totuși, urbanizarea aduce și avantaje:

•  acces mai bun la educație și servicii medicale,
•  expunere redusă la poluanți din gospodărie,
•  disponibilitate crescută a alimentelor sănătoase și a medicamentelor esențiale.

Recomandări pentru politici de sănătate publică

• 1. Adaptarea recomandărilor globale la contextul local, în special în țările cu venituri reduse.
• 2. Creșterea colaborărilor internaționale interdisciplinare, pentru o mai bună translație a dovezilor în politici.
• 3. Extinderea studiilor multicentrice pentru a înțelege variațiile contextuale ale riscurilor.
• 4. Combaterea barierelor comerciale și instituționale care împiedică adoptarea politicilor bazate pe dovezi.
• 5. Integrarea sănătății în planificarea urbană și regională, pentru a facilita comportamente sănătoase.
• 6. Reformarea sistemelor educaționale ca determinanți ai sănătății, în linie cu Obiectivul ONU de Dezvoltare Durabilă 4.
• 7. Acțiuni urgente pentru adaptarea la schimbările climatice, cu accent pe beneficii multiple pentru sănătate.

Concluzii

Studiul PURE oferă o perspectivă comprehensivă asupra modului în care mediul fizic, social și politic influențează riscul cardiovascular în întreaga lume. Succesul reducerii poverii globale a bolilor cardiovasculare depinde de abordări integrate, multisectoriale și adaptate contextului local, dincolo de granițele țărilor cu venituri mari.