Bolile cardiovasculare în sarcină

Sarcina are un impact semnificativ asupra sistemului circulator, iar majoritatea acestor modificări hemodinamice apar încă din primul trimestru, atingând un vârf în al doilea trimestru și o fază de platou în al treilea trimestru.

Debitul cardiac crește cu 30-50% față de normal, acest lucru din cauza creșterii volumului sangvin și a frecvenței cardiace (cu 10-15 bătăi pe minut).

Pe fondul scăderii rezistenței vasculare sistemice, tensiunea arterială scade cu aproximativ 10-15 mmHg. De asemenea, din cauza faptului că volumul plasmatic crește disproporționat față de masa eritrocitară, nivelul hematocritului scade. În mod normal, volumul bătaie crește în primul trimestru și scade în al treilea. (1)

Modificările sistemului circulator continuă în timpul nașterii, precum și în perioada postpartum. În momentul nașterii, debitul cardiac, frecvența cardiacă, tensiunea arterială și rezistența sistemică vasculară cresc cu fiecare contracție uterină. Frecvența cardiacă și tensiunea arterială pot crește și din cauza durerii și a stării de anxietate. În perioada postpartum, atât postsarcina, cât și presarcina cresc. În timpul nașterii normale se pierd aproximativ 300-400 ml de sânge, iar în timpul cezarienei, aproximativ 500-800 ml. (1)

Evaluarea cardiovasculară a gravidei

Evaluarea cardiovasculară este o parte importantă a consultului prenatal. Ea ar trebui să adune informații despre statusul funcțional al pacientei, precum și despre istoricul medical. Cei mai importanți parametri care se asociază cu un prognostic negativ sunt: disfuncția ventriculară, cianoza, obstrucția la nivelul cordului stâng și istoricul de evenimente cardiovasculare. Obstrucția la nivelul cordului stâng se referă la prezența valvulopatiilor sau a cardiomiopatiei hipertrofice.

Disfuncția ventriculară devine semnificativă dacă fracția de ejecție a ventriculului stâng scade sub 40%. În ceea ce privește istoricul, este important dacă pacienta a urmat tratament de insuficiență cardiacă, a prezentat accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor sau aritmii. (1)

La majoritatea gravidelor electrocardiograma arată o deviație axială stângă de 15-20 grade. Investigația mai poate arăta frecvent modificări tranzitorii de segment ST/T, undă q în derivația DIII, inversarea undei T în DIII, V1, V2, uneori V3. De asemenea, la examenul ecocardiografic se poate observa în mod normal dilatarea ușoară a cavităților, modificări de grosime a pereților ventriculului stâng, creșterea gradienților transvalvulari. (2)

Riscul cardiovascular al gravidei

La momentul actual, cea mai exactă modalitate de a estima riscul cardiovascular al gravidei este clasificarea Organzației Mondiale a Sănătății, care include 5 grade de risc:

1. Absența riscului crescut de mortalitate și morbiditate maternă (sau risc ușor crescut de morbiditate) (mWHO I)

În această categorie sunt incluse urmatoarele patologii:

• Stenoza pulmonară ușoară
• Persistența de canal arterial de mici dimensiuni
• Prolapsul de valvă mitrală ușor
• Defectul septal ventricular sau atrial operat
• Persistența de canal arterial operată
• Drenaj venos pulmonar aberant operat
• Extrasistolele atriale sau ventriculare izolate (2)

Această categorie de paciente prezintă o rată a evenimentelor cardiovasculare materne de 2,5-5%, putând primi îngrjiri într-un spital teritorial. (2)

2. Risc ușor crescut de mortalitate maternă sau creștere moderată a morbidității (mWHO II)

În această categorie sunt incluse gravidele cu urmatoarele patologii:

• Defect septal atrial sau ventricular neoperat
• Tetralogie Fallot operată
• Majoritatea aritmiilor (aritmii supraventriculare)
• Sindrom Turner fără dilatare de aortă (2)

Aceste paciente prezintă o rată a evenimentelor cardiace materne între 5,7-10,5%, putând fi îngrijite într-un spital teritorial. (2)

3. Risc intermediar crescut de mortalitate maternă sau creștere moderată până la severă a morbidității (mWHO II-III)

Aici sunt incluse urmatoarele patologii:

• Disfuncția ventriculară stangă ușoară (fracție de ejecție peste 45%)
• Cardiomiopatia hipertrofică
• Sindromul Marfan sau orice altă aortopatie toracică familială, fără dilatare de aortă
• Stenoza mitrala ușoară
• Stenoza aortică moderată
• Bicuspidia aortică și diametrul aortic de sub 45 mm
• Coarctația operată
• Defectul septal atrioventricular (2)

Rata evenimentelor cardiace materne este de 10-19%, iar pacientele necesită îngrijire într-un centru de referință. (2)

4. Risc semnificativ crescut de mortalitate maternă sau morbiditate severă (mWHO III)

În această categorie sunt incluse următoarele patologii:

• Disfuncția ventriculară stângă moderată (fracție de ejecție 30-45%)
• Valvă mecanica în pozitie mitrală
• Istoric de cardiomiopatie peripartum, fără disfuncție ventricularâ stângă restantă
• Bolile cardiace cianogene neoperate
• Stenoza mitrala moderată
• Dilatarea moderată de aortă
• Tahicardia ventriculară (2)

În acest caz, rata evenimentelor cardiace la mamă este de 19-27%, iar monitorizarea trebuie realizată într-un centru de expertiză pentru gravidele cu patologii cardiace. (2)

5. Risc extrem de crescut de mortalitate maternă sau morbiditate severă (mWHO IV)

Aici sunt incluse pacientele cu:

• Hipertensiune arteriala pulmonară
• Disfuncție ventriculară stângă severă (fracție de ejecție <30% sau clasă NYHA III-IV)
• Stenoză mitrală severă
• Stenoză aortică severă simptomatică
• Istorie de cardiomiopatie peripartum, cu disfuncție ventriculară restantă
• Dilatare severă de aortă
• Sindrom Ehlers-Danlos
• Coarctație sau recoarctație severă (2)

Riscul de evenimente cardiovasculare materne este foarte mare, de 40-100%, iar sarcina este contraindicată. Daca totuși femeia devine gravidă, atunci ea trebuie îndrumata către un centru de expertiză, luându-se în discuție terminarea sarcinii. (2)

Factorii predictori pentru evenimente cardiovasculare materne sunt:

• Clasa NYHA III/IV
  
• Obstrucția cordului stâng, moderată sau severă
  
• Istoricul de evenimente cardiovasculare, spre exemplu accident ischemic tranzitor, insuficiență cardiacă, aritmii
  
• Hipertensiune arterială
  
• Scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng sub 40%
  
• Prezența cianozei și scăderea saturației în oxigen sub 90%
  
• Creșterea nivelului peptidelor natriuretice
  
• Istoricul de fumat
  
• Protezele valvulare mecanice
  
• Boala cardiacă cianogenă operată sau neoperată
  
• Regurgitări valvulare moderate sau severe (2)

Factorii predictori pentru evenimente neonatale sunt:

• Fumatul în timpul sarcinii
  
• Obstrucția cordului stâng la mamă
  
• Scăderea saturației în oxigen sub 90% la mamă
  
• Clasa NYHA III/IV sau cianoză la consulturile prenatale
  
• Protezele valvulare mecanice
  
• Evenimentele cardiace materne în timpul sarcinii
  
• Scăderea debitului cardiac al mamei în timpul sarcinii
  
• Flux Doppler anormal la nivel utero-placentar
  
• Administrarea de anticoagulante în exces în timpul sarcinii (2)

Particularități ale patologiilor cardio-vasculare la femeia însarcinată

Endocardita infecțioasă



Hipertensiunea pulmonară (HTP)

 



Sindromul Eisenmenger

 



Malformațiile congenitale la femeia însărcinată




• Defectul septal atrial (DSA) 

• Defectul septal ventricular 

• Defectul septal atrioventricular 

• Coarctația de aortă 

• Stenoza pulmonară 

• Tetralogia Fallot 

• Boala Ebstein
• 
Sindromul Marfan 


Valvulopatiile la femeia gravidă


 


• Bicuspidia aortică
• Stenoza mitrală 

• Stenoza aortică
  
• Stenoza pulmonară 

• Regurgitarea mitrală și aortică 

• Regurgitarea tricuspidiană 

• Valvele cardiace mecanice și biologice 

Boală coronariană 


Cardiomiopatiile în sarcină
 


• 

Cardiomiopatia peripartum

• Cardiomiopatia dilatativă 

• Cardiomiopatia hipertrofică 


Aritmiile cardiace în timpul sarcinii





Bolile hipertensive la gravidă




Trombembolismul pulmonar (TEP)




Tromboza venoasă profundă (TVP)


Insuficiența cardiacă la gravidă