Hematuria (sânge în urină)

Hematuria reprezintă prezența de eritrocite (globule roșii) în urină.

Hematuria poate fi macroscopică, atunci când urina devine hipercromă (de culoare mai închisă decât de obicei: roz, roșu, brun) și corespunde unui număr de peste 100 de hematii/HPF (high power field) sau microscopică, atunci când urina își păstrează culoarea normală iar prezența eritrocitelor poate fi dovedită prin sumarul de urină (peste 10 hematii/HPF).

În general intensitatea culorii urinei nu se corelează cu severitatea hematuriei.

Hematuria trebuie deosebită de celelalte cauze de urini hipercrome:

• ingestia anumitor alimente: sfeclă, rubarbă;
• anumite medicamente: rifampicina (antibiotic ce face parte din schema de tratament a tuberculozei, dar nu numai), nitrofurani (furazolidon), cloroquina și primaquina (antimalarice);
• prezența anormală în urină a unor substanțe: hemoglobină, mioglobină, porfirină, bilirubină.

Cauze

Cauzele hematuriei pot fi multiple.

Hematuriile pot fi clasificate după sediul și natura lor în Hematurii glomerulare (care apar din cauza afectării glomerulului renal), extraglomerulare, acestea fiind de cauze urologice sau nefrologice și în cadrul unor tulburări ale hemostazei.

Hematurii glomerulare: pot apărea atât în cadrul bolilor ce afectează strict glomerulul renal, dar și în boli sistemice care ating rinichiul:

• glomerulonefrita acută post-streptococică;
  
• glomerulonefrita rapid progresivă;
  
• glomerulonefrita membranoproliferativă;
  
• sindromul Goodpasture;
  
• vasculite sistemice: granulomatoza Wegener, poliangeita microscopică, poliartrita nodoasă;
  
• lupus eritematos sistemic;
  
• purpura Henoch Schonlein și nefropatia cu Ig A;
  
• nefrita interstițială;
  
• sindromul Alport.

Hematurii extraglomerulare de cauză nefrologică:

• cistita;
  
• boala polichistică renală;
  
• tromboza venei/arterei renale, infarctul renal;
  
• necroza papilară.

Hematurii extraglomerulare de cauză urologică:

• traumatisme renale;
  
• litiaza renală;
  
• tumori benigne și maligne;
  
• malformații vasculare;
  
• prostatite și alte afecțiuni ale prostatei.

Hematurii în cadrul unor tulburări de hemostază:

• trombocitopenii;
• trombocitopatii;
• hemofilii;
• CID (coagulare intravasculară diseminată);
• deficit de vitamina K;
• boli hepatice.

Cele mai frecvente cauze de hematurie sunt cistita și afecțiunile prostatei, urmate de nefropatiile glomerulare, litiaza și neoplasmul urotelial.

Diagnostic

Caracteristicile hematuriei pot orienta către un diagnostic, de aceea trebuie investigate:

• tipul hematuriei: macroscopică/microscopică - hematuria de origine glomerulară este de obicei microscopică (excepție: nefropatia cu IgA);
  
• prezența cheagurilor - sugerează o cauză urologică (tumorală cel mai adesea);
  
• prezența durerii sugerează inflamație (infecție urinară) sau obstrucție urinară (cheaguri);
  
• momentul în care survine hematuria: inițială (origine: uretra, prostata), terminală (origine: vezica urinară), totală (origine: rinichi); 
  
• tipul glomerular/extraglomerular;
• caracterul tranzitoriu, recurent sau persistent.

Elemente sugestive pentru o cauză glomerulară sunt:

• absența durerii;
• absența cheagurilor;
• hematurie microscopică;
• proteinurie asociată (peste 1g/24 h și mai ales peste 2g/24 h);
• hematii dismorfice >30%;
• cilindri hematici.

Hematiile dismorfice reprezintă eritrocite care și-au pierdut forma normală în urma pasajului prin nefroni, unde sunt supuse traumatismelor mecanice și diferențelor osmotice.

Semne de alarmă:

• hipertensiune asociată;
• proteinurie asociată;
• retenție azotată (creșterea creatininei și a ureei). (1, 2, 3)

Conduita terapeutică

Conduita terapeutică în fața unei hematurii constă într-o anamneză în urma căreia se pot preciza caracteristicile hematuriei, examenul sumar de urină și urocultura.

Examenul sumar de urină constă în analizarea și caracterizarea fizică și biochimică a unei probe de urină. Aceasta se recoltează din „jetul mijlociu”, dupa toaleta locală (primul jet de urină nu se colectează întrucât acesta spală uretra terminală colonizată în mod normal de bacterii), într-un recipient curat. Colectarea se poate realiza și prin cateterism vezical (la pacientul cu sonda urinară) sau în cazuri deosebite prin puncție suprapubiană.

Parametrii evaluați sunt:

• pH-ul urinar;
  
• densitatea;
  
• proteinele (proteinurie);
  
• hematiile (hematurie);
  
• glucoza (glicozurie);
  
• corpii cetonici (cetonurie);
  
• nitriții; 
  
• bilirubina (bilirubinurie);
  
• urbilinogenul;
• leucocitele (leucociturie).

Sedimentul urinar se analizează la microscop pentru precizarea tipurilor de celule prezente și a morfologiei lor și pentru descrierea eventualilor cilindri:

• leucocite;
  
• hematii;
  
• celule epiteliale;
  
• cilindri hialini, granuloși, ceroși;
  
• cilindri celulari (hematici, leucocitari);
  
• cristale;
  
• bacterii, paraziți, levuri.

Urocultura se realizează prin însămânțarea și incubarea pe medii de cultură a unei probe de urina recoltată din urina de dimineață (sau după 4 ore de la ultima micțiune), dupa toaleta locală riguroasă, într-un recipient special destinat (urocultor).

După identificarea unui microorganism patogen se însămânțează o nouă placă Petri pentru determinarea sensibilității/rezistenței la antibiotice (antibiograma).

Investigații suplimentare se pot efectua după caz, în funcție de suspiciunea clinicianului.