Hemoragia(metroragia) in sarcina

Hemoragia in sarcina poate complica orice etapa si de aceea este necesar ca gravida sa fie monitorizata permanent din punct de vedere al starii clinice generale, al tensiunii arteriale si al pulsului.

Cauzele hemoragiei vaginale in sarcina

Dupa mecanismul de producere a hemoragiei, cauzele acesteia pot fi:

• insertia anormala a placentei la nivel uterin: placenta praevia.
• decolarea prematura de placenta normal inserata (DPPNI).
• complicatiile traumatice ale nasterii: ruptura uterului, ruptura de col uterin sau ruptura partilor moi.
• complicatiile aparute in timpul delivrarii: retentia placentara, hipotonia uterina, inversiunea uterina si embolia amniotica.
• alte cauze: avortul spontan, suferinta fetala, moartea intrauterina.

Dupa momentul producerii hemoragiei, cauzele pot fi:

Metroragii (sangerarea genitala intre perioadele menstruale) aparute in primul trimestru de sarcina:

• sarcina extra-uterina.
• mola hidatiforma.
• chisturile hidatiforme.
• avortul spontan hemoragic.
• sarcina oprita in evolutie.

Hemoragiile aparute in al II-lea si al III-lea trimestru de gestatie:

• avortul tardiv.
• placenta praevia.
• hematomul retroplacentar/ apoplexia utero-placentara/ decolare prematura de placenta normal inserata.
• ruptura uterina.
• sarcina cu risc de nastere prematura
• moartea fetala intrauterina.

Cuantificarea metroragiilor

• se evalueaza durata acestora, numarul de absorbante/tampoane folosite zilnic, precum si prezenta sau nu a cheagurilor, haine patate de sange.
• exista si un scor (scorul Higham = o diagrama tip de completat in functie de numarul de absorbante folosite in care femeia va nota in rubrica corespunzatoare gradului de impregnare cu sange un bastonas. Totalul de bastonase = total de puncte) de evaluare obiectiva a hemoragiilor.
• urmarirea semnelor de anemie greu tolerata (inspectie: culoarea tegumentelor, a mucoaselor, a conjunctivei; ritmul cardiac, prezenta dispneei (lipsa de aer), vertij, astenie).
• hemoleucograma si evaluarea trombocitelor.
• feritinemie.
• ecografia pelvina pe cale abdominala si transvaginala.
• bilant al hemostazei.
• semnele de soc hemoragic: hipotensiunea arteriala, lipotimiile, transpiratiile, extremitatile reci.
• aprecierea gravitatii hemoragiei: hemoglobina, hematocrit.
• evaluarea clinica a severitatii hemoragiei, cu ajutorul speculului.

Placenta praevia

Definirea termenului: insertia placentei la nivelul segmentului inferior, pe o zona mai mult sau mai putin intinsa, manifesta dupa 28 de saptamani de gestatie (deci trimestrul II sau III), atunci cand acesta incepe sa se formeze.
Frecventa: 0,5-2,6% din sarcini. Formele semnificative anatomo-clinic sunt acelea cu insertie joasa in perioada trimestrului III de gestatie, pe cand cele din trimestrul II nu sunt la fel de periculoase dar trebuie monitorizate strict.

Cauze

Factorii favorizanti ai acestei patologii:

• multiparitatea este cauza cea mai frecventa.
• varsta inaintata a mamei >35 de ani.
• antecedentele ce modifica calitatea implantari:

* antecedentele patologice obstetricale: avorturi, chiuretaje
* elemente iatrogene: asistenta incorecta la nastere (versiuni, extractie), controalele incorect efectuate cu materiale instrumentale, nerespectarea conditiilor optime ale sepsiei.
* sarcini anterioare cu placenta praevia, in acest caz riscul este dublu.
* sarcinile gemelare.
* cicatricile uterine post cezariana si leziunile endometriale.
* o vascularizatie endometriala precara influenteaza negativ implantarea si placentatia.

Clasificarea in functie de marginea de insertie si orificiul cervical intern:

• placenta praevia centrala.
• placenta praevia marginala.
• placenta praevia laterala.

Mecanismul de producere al hemoragiei in placenta praevia

Implantarea placentei intr-o zona anormala inca de la inceput sau in prima faza aceasta sa fie inserata intr-o zona normala uterina pentru ca mai apoi aceasta sa difuzeze anormal.
HEMORAGIA se produce datorita dezlipirii placentei:
- in timpul sarcinii: decolarea placentei se produce datorita dezvoltarii intense si rapide a segmentului inferior cu imposibilitatea placentei de al urma, aceasta fiind lipsita de elasticitate.
- in timpul travaliului: contractiile uterine, in perioada dilatatiei, vor determina tractionarea segmentului inferior, iar prezentatia va fi expulzata. In acest timp se va produce un clivaj, decolarea placentei cu hemoragie. O alta teorie de producere a hemoragiei e teoria tractiunii membranelor, explicata astfel: membranele fiind foarte destinse si putin elastice, in timpul contractiilor incep sa tractioneze placenta si astfel duce la decolare si hemoragie.
- in timpul nasterii are loc o retractie a segmentului inferior care va incepe sa decoleze treptat placenta cu producerea hemoragiei.

Simptomatologie

In cursul sarcinii:

• hemoragia este simptomul esential, manifestandu-se in trimestrul III sau inainte de instalarea travaliului.
• hemoragia este indolora, iar cantitatea acesteia nu este inflentata de tipul de placenta praevia, poate sa apara chiar si in somn, in repaus sau la miscare.
• primul episod nu ameninta viata, dar hemoragia se poate repeta, iar daca persista mai mult de 5 zile, creste de 5 ori riscul de mortalitate fetala.
• In functie de gravitatea hemoragiei si de cantitatea acesteia pot sa apara si o serie de semne asociate generale: tahicardie, hipotensiune arteriala, vertij, paloare.

Examenul obstetrical evidentiaza tonusul normal al uterului, zona pastosa intre polul fetal si peretele pelvin corespunzatoare placentei.
In cursul nasterii:

• hemoragia persista.
• monitorizarea fetala indica suferinta fetala.

Dintre examenele complementare de diagnostic cel mai important si esential este ecografia, capabila sa precizeze localizarea placentei.

Conduita terapeutica

Scop: oprirea hemoragiei si reechilibrarea starii generale.

In timpul sarcinii:

• hemoragiile reduse sunt supravegheate in spital, se pot utiliza antispastice, beta mimetice.
• expectativa – motivata de o buna maturare fetala.
• repaus la pat, reducerea eforturilor fizice.
• monitorizarea fatului.
• in cazul in care varsta sarcinii este sub 32 de saptamani, iar hemoragia s-a oprit, atunci gravida va fi externata tinandu-se cont si de tipul de placenta praevia, modalitatea de transport, mediul in care gravida locuieste.
• dupa 34 de saptamani se indica spitalizarea gravidei, pana la rezolvarea cazului.
• operatia de cezariana este indicata atunci cand gradul hemoragiei afecteaza echilibrul sanguin matern, in apropierea termenului.
• in hemoragiile reduse si tipul de placenta praevia marginala se poate naste pe cale naturala.

In travaliu:

• este recomandata ruperea artificiala a membranelor pentru a suprima tractiunea placentei, iar compresiunea capului fetal poate opri sangerarea.
• in cazul placentei praevia forma marginala sau laterala cu o dilatate a colului de 4-5 cm si prezentatie craniana se prefera ruperea artificiala a membranelor iar nasterea poate continua pe cale naturala.
• operatia de cezariana este indicatie majora inca de la inceput (in scop matern) in caz de forma centrala sau in cazul celor laterale sau marginale cu sangerare abundenta, atunci cand ruperea artificiala a membranelor nu a fost eficienta.
• uneori cezariana este urmata de histerectomie totala de necesitate pentru oprirea hemoragiei.
• operatia de CEZARIANA fiind practic tratamentul cel mai eficient, prin aceasta metoda rezolvandu-se circa 75% din cazurile de placenta praevia.

Decolarea prematura de placenta normal inserata (DPPNI)/apoplexia utero-placentara/hematom retroplacentar

Definirea termenului: dezlipirea accidentala totala sau partiala a placentei care e normal inserata, in orice moment al sarcinii.
Frecventa: 5 pana la 10% nasteri. Cea mai frecventa cauza de mortalitate perinatala. Induce 1% din formele severe de hipertensiune indusa de sarcina.

Etiologie/factori de risc

• cel mai important factor de risc este Hipertensiunea arteriala materna, fie anterioara sarcinii, fie indusa de sarcina.
• gravida cu varsta inaintata sau tanara.
• paritatea: primipara ce prezinta HTA idusa de sarcina, multipara cu multiple asocieri (diabet zaharat, consum de tutun, tulburari in metabolismul lipidic).
• preeclampsia.
• traumatism abdominal direct.
• carenta acidului folic.
• crestere redusa in greutata in graviditate si antecedente de nou-nascuti decedati.

Modalitati de producere

Spasm arteriolar → ischemie arteriala la nivelul placentei, miometrului + vasoplegia venoasa → ↓scade rezistenta vasculara, diapedeza, edem, ruperea peretilor vaselor, hematom interutero-placentar, decolare placentara.

In functie de suprafata decolarii si de gravitatea hematomului:

• apoplexie utero-placentara de grad I: decolare de cativa cm², hematom 30-40 ml.
• apoplexie utero-placentara de grad II: decolare pana la 1/3 din suprafata, hematom de 300-500 ml.
• apoplexia utero-placentara de grad III: decolare ce depaseste 1/3 din suprafata placentei cu hematom mare > 1 L.

Efecte

• fetale: moarte, suferinta intrauterina.
• materne: hipovolemie, soc, coagulare intravasculara diseminata (CID), fibrinoliza, hipoperfuzie renala prelungita.

Simptomatologie

• hemoragii genitale cu flux redus si culoare negricioasa, ce incep din trimestrul II/III de sarcina.
• hipertonia uterina = „uter de lemn”.
• durerea abdominala.
• suferinta fetala acuta: bataile cordului fetal (BCF) alterate sau chiar absente.
• starea generala influentata in functie de gravitate: anxietatate, paloare, dispnee, extremitati reci, semne de soc hemoragic.

Paraclinic

• bilantul coagularii prin evaluarea: fibrinogenului, trombocitelor, protrombinei, timpului de coagulare.
• ionograma.
• supravegherea diurezei.
• ecografia pentru decelarea hematomului retroplacentar cu decolare de placenta.

Conduita terapeutica

Atitudine profilactica:

• tratarea HTA, a diabetului, a bolilor renale, a tulburarilor de metabolism, evitarea consumului de tutun si droguri.
• evitarea eventualelor traumatisme.

Atitudine curativa:

• in cazul in care fatul este viu: se recurge fie la cezariana, fie la nastere naturala.
• in caz de fat mort: nasterea are loc pe cale naturala.
• in formele grave: oxigenoterapie, tratament de combatere a socului cu sange, fibrinogen, diuretice, plasma. In cazul operatiei de cezariana, se recurge si la intubatie orotraheala.
• in caz de tulburari de coagulare avansate se face histerectomie „in bloc” pentru hemostaza.

Ruptura uterina

Definirea termenului: sfasierea peretelui uterin care survine de cele mai multe ori in timpul travaliului, este foarte dureroasa, in ciuda instalarii corecte a anesteziei.

Clasificare

• in timpul sarcinii: sunt foarte rare si pot fi: provocate prin arme albe, contuzii, accidente de circulatie; sau spontane - in acest caz exceptionale si survin pe uter cu cicatrici restante: miomectomie, histeroplastie.
• in cursul travaliului: spontane (cicatrici uterine, cicatrici ale colului, tumori, bazin patologic, prezentatii patologice neglijate, hidrocefalia fetala, exces de volum total) sau provocate (versiune interna, marea extragere, forceps, suradozaj de oxitocina).

Simptomatologie

• inainte de nastere: durere abdominala violenta „in lovitura de pumnal”, cu stare de soc, hemoragie externa, paloare, tahicardie. Bataile cordului fetal absente, sangerare vaginala inchisa la culoare.
• dupa nastere: hemoragie evidenta.

Conduita terapeutica

Profilaxie:

• proba de nastere realizata corect.
• utilizarea in doze optim a oxitocinei.
• respectarea tehnicilor si a manevrelor obstetricale.

Curativ:

• operatia de cezariana se face pentru salvarea mamei si a fatului.
• suturarea uterina.
• laparotomie cu hemostaza chirurgicala.
• histerectomie totala de hemostaza.
• drenaj.
• profilaxia tromboflebitei.
• ligaturi vasculare hipogastrice in cazurile de hemostaza dificil de realizat.
• cateter vezical.

Rupturile cervicale

Sunt produse fie spontan pe fondul unui col patologic, fie provocat, de obicei dupa nastere.

Localizarea rupturii - cel mai frecvent in portiunea intravaginala a colului dar se pot prelungi si spre portiunea segmentului inferior uterin.

Simptomatologie

• hemoragia genitala cu sange proaspat.
• lipsa durerilor.
• modificari insiduoase ale tensiunii arteriale.

Conduita terapeutica

• profilaxie printr-o dirijare corecta a expulziei si evitarea traumatizarii colului uterin.
• se face controlul partilor moi dupa expulzie si delivrare.
• explorare prin laparotomie.
• reparatia este posibila de cele mai multe ori pe cale vaginala, facuta in conditii optime.

Embolia amniotica

Este o complicatie a sarcinii si a nasterii rezultata prin patrunderea lichidului amniotic in circulatia materna, la sfarsitul dilatatiei colului, fie in cursul delivrarii fatului si a placentei.

Factorii favorizanti

• varsta inaintata a gravidei.
• utilizarea de oxitocina.
• nasterea laborioasa si dificila.
• membrane rupte.
• decolarea prematura de placenta normal inserata.

Simptomatologie

• hemoragie datorata afibrinogenemie.

• insuficienta cardiaca si respiratorie asociate cu semne neurologice.

• jugulare turgescente.

• cianoza generalizata, tahipnee, tuse seaca.

Tratament

Tratamentul emboliei amniotice este de maxima urgenta.

Tratamentul sindromului respirator

• se intubeaza gravida, se aspira secretiile bronsice si se ventileaza cu presiune pozitiva.
• se masoara presiunea venoasa centrala.

Tratamentul socului

• reechilibrare volemica.

Tratamentul coagulopatiei

• se administreaza sange proaspat, fibrinogen, afibrinolitice, heparinoterapie - de obicei dupa evacuarea uterului.

Tratamentul obstetrical

• in cazul in care fatul este mort se recurge la expulzie spontana.
• in cazul in care fatul este viu – extragerea de urgenta a acestuia.

Hemoragia prin retentie placentara sau de membrane

Apare in cazul alterarii functiei contractile uterine, in zonele in care vilozitatile placentare adera anormal, in caz de exces al volumului placentar.

Diagnosticul implica o examinare atenta a integritatii placentare si a membranelor in momentul delivrarii. Absenta unor portiuni de placenta sau membrane va orienta diagnosticul ulterior si tratamentul.

Simptomatologia - hemoragia externa/ interna/ mixta.

Conduita terapeutica

• reechilibrarea volemica si hidroelectrolitica.
• administrarea oxitocinei si a medicatiei utero-tonice.
• control manual sau intrumentar al cavitatii uterine extragandu-se resturile placentare sau de membrane.

Hemoragia pin tulburari ale dinamicii uterine

Se produce datorita unei dinamici insuficiente a uterului, fie prin hipotonie, fie prin hipokinezie si poate sa apara dupa travaliu prelungit, supradistensie uterina, la multipare sau in caz de uter fibromatos.

Diagnostic

• hemoragie genitala externa cu sange proaspat, rosu si cheaguri.
• uter moale, marit de volum.
• la evamenul vaginal cu valve: se exclud leziuni de parti moi.
• apar rapid semnele de anemie.

Conduita terapeutica

Profilactic: in cele trei perioade ale nasterii se va evita administrarea de oxitocina in doze mari, a antispasticelor, rescpectandu-se timpul necesar decolarii placentare.
Curativ: - hemostaza: se va recurge la ocitoxice, medicatie utero-tonica. In acelasi timp se va masa transabdominal uterul pentru ai stimula contractilitatea.
Imposibilitatea opririi hemoragiei va impune operatia chirugicala – histerectomie- de hemostaza.

Avortul spontan hemoragic

Conditii de aparitie: gravida la inceput de sarcina, dupa ce a fost examinata ecografic, se prezinta la spital de urgenta pentru hemoragii genitale severe, insotite de semne ale unui debut de soc.
La examenul ecografic se observa resturi trofoblastice, fara a putea identifica un embrion viabil.

Conduita terapeutica

• reechilibrare electrolitica pe doua cai de abord venos, cu macromolecule.
• asigurarea oxigenoterapiei.
• transfuzii de urgenta cu masa eritrocitara si plasma proaspata congelata.
• aspiratia de urgenta sub anestezie generala, in sala de operatie pentru respctarea conditiilor sepsiei necesare pentru prevenirea unor infectii.

Moartea intrauterina (intrerupere spontana a sarcinii in trimestrul 2 sau 3)

Din fericire acest fenomen se intalneste foarte rar, aproximativ o sarcina la 1.000.

Definirea termenului: moartea produsului de conceptie in cursul sarcinii sau al nasterii, fie accidentala, fie repetata.
Frecvența: in primele 12 saptamani (ou mort), dupa 12 saptamani si chiar in travaliu (fat mort).

Etiologie

• hematomul retroplacentar.
• diabetul clinic sau inaparent.
• intoxicatii cronice sau acute.
• anomalii cromosomiale.
• anasarca feto-plcentara.

Simptomatolgie

• metroragii moderate.
• lipsa miscarilor fetale.
• lipsa batailor cordului fetal.
• aparitia secretiei de colostru sau lapte.

Ecografia obstetricala si fetala (bataile cordului fetal) pune diagnosticul.

Conduita terapeutica

Profilactica:

• in cazul factorilor cu risc este necesara internarea pentru supravegherea acestora.
• in cazul in care se cunosc factorii de risc, se trateaza.

Curativa:

• in trimestrul I de sarcina: se face chiuretaj uterin sau cavitatea uterina se goleste prin aspiratie.
• in trimestrul II de sarcina: se administreaza oxitocina in perfuzie si se face control obstetrical cu intrumentar sub protectie antibiotica.
• in trimestrul III de sarcina: 80% din aceste cazuri nasterea se declanseaza spontan in urmatoarele 15 zile, daca acest lucru nu se intampla atunci se recurge la declansarea artificiala a nasterii, fie utilizand medicatie, fie prin injectarea de solutii in cavitatea amniotica.

Sarcina cu risc de nastere prematura

Definirea termenului: risc de eliminare spontana a produsului de conceptie la o varsta gestationala cuprinsa intre 28 si 37 de saptamani.
Este o problema obstetricala majora deoarece prematurul este caracterizat de multiple deficiente functinale si morfologice, dar si a capacitatii de termoreglare, a functiilor de coagulare, a functiei hepatice, renale si imunitare.

Clinic, iminenta de nastere prematura este caracterizata prin:

• contractii uterine dureroase, regulate sau neregulate, de intensitate si frecventa variabila.
• scurgeri vaginale sanguinolente.
• in caz de membrane rupte, se observa scurgerea lichidului amniotic.
• contractiile uterine pot creste in durata si intensitate declansand nasterea prematura.

Conduita terapeutica

• internarea pacientei cu repaus la pat.
• suprimarea contractiilor uterine: utilizand substante adrenergice beta mimetice, inhibitori ai sintezei de prostaglandine, antagonisti calcici, anatagonisti ai oxitocinei.
• cerclaj la cald (contraindicat in membrane rupte).
• administrarea de coricoizi.

Hemoragiile prin tulburari ale echilibrului fluido-coagulant

Pot aparea:

• in fibrinoliza primara (fibrinoliza excesiva).
• in fibrinoliza secundara, datorita eliminarii tromboplastinei in circulatie intr-o cantitate mare.

Situatii in care apar hemoragiie genitale datorate destructiei fibrinogenului prin productie excesiva de fibrinolizokinaza:

• fat mort si retentie prelungita a acestuia.
• embolia amniotica tratata anterior.
• apoplexia utero-plcentara/ hematom retroplacentar/ decolare prematura de placenta normal inserata.

Simptomatologia

• hemoragie genitala continua cu sange rosu, ce nu se coaguleaza.
• starea generala e in declin, apar semnele generale de soc hemoragic hipovolemic.

Prognostic matern rezervat.

Conduita terapeutica

• masuri generale aplicate in caz de soc hipovolemic: reechilibrare hidroelectrolitica.
• administrare de solutii de macromolecule, fibrinogen.
• oxigenoterapie.
• conduita obstetricala: histerectomie totala de hemostaza cu scop matern cu sau fara ligaturarea vaselor hipogastrice.

Rupturile vaginale

Acestea sunt cele mai rare interesand orice portiune sau perete a acestuia. Cele mai grave forme sunt cele cu localizare inalta deoarece se pot propaga la fundurile de sac laterale si determina aparitia hematoamelor ce pot fuza spre vezica, fosele iliace sau chiar retroperitoneal.

Tratament: suturarea chirurgicala a placii vaginale cu fire separate de catgut trecute in „X”.
Rupturile supravaginale necesita interventia chirgicala prin laparotomie.

Rupturile vulvo-perineale

Intereseaza nucleul fibros central si muschii ridicatori anali si pot fi complete sau incomplete in functie de interesarea sau nu a sfincterului anal.

Cauze

Materne:

• cicatricile.
• tesuturi hipoplazice.
• tesuturile rigide.

Fetale:

• volum excesiv al acestuia.
• prezentatiile deficitare.

Obstetricale:

• aplicarea forcepsului.
• extragerile in prezentatia pelvina.
• administrarea ocitocinei in cantitati excesive.
• compresiunea uterina transabdominala.

Conduita terapeutica

In cazul rupturilor perineale incomplete este necesare suturarea in planuri anatomice.
In rupturile complete: se transforma in ruptura incompleta prin suturarea sfincterului anal dupa care se urmeaza procedura din cazul acestora.

Sarcina ectopica

Implantarea produsului de conceptie in afara cavitatii uterine.

Localizarea:

• tubara
• interstitiala
• peritoneala
• cervicala

Simptomatologie: triada clasica: dureri, prezenta hemoragiilor genitale, masa latero-uterina.

• Sarcina extrauterina necomplicata: durerile pelvine sunt moderate, iar metroragia este prezenta la inceputul sarcinii.
• Sarcina extrauterina complicata: durere violenta sincopala, cu prezenta semnelor de anemie, soc hemoragic, rigiditate abdominala cu aparare.

Tratament

Tratamentul de electie in sarcina ectopica este chirurgical.
Tratamentul medical este o alternativa: Metotrexat in doza unica de 1 mg/kg.
Contraindicatii ale tratamentului medicamentos:

• gravida cu instabilitate hemodinamica.
• prezenta durerilor abdominale severe.
• insuficienta hepatica severa.
• imposibilitatea administrarii unui tratament in ambulator.

Hemoragia genitala in sarcina trebuie tratata cu seriozitate indiferent de cantitatea acesteia. Uneori aceasta poate pune in pericol mama cat si fatul, de aceea se recomanda consultul medical ori de cate ori acesta se instaleaza.