Hiperparatiroidismul primar: când este necesară operația și ce implică

Ce este hiperparatiroidismul primar și de ce apare

Glandele paratiroide — de obicei patru la număr, fiecare de dimensiunea unui bob de mazăre, situate în spatele tiroidei — produc hormonul paratiroidian (PTH), care reglează nivelul calciului din sânge. Când una sau mai multe glande devin autonome și secretă PTH în exces, independent de nivelul calciului, vorbim despre hiperparatiroidism primar (HPTP).

În 85-90% dintre cazuri, cauza o reprezintă un adenom solitar benign (o glandă mărită, hiperactivă). În aproximativ 10-15% dintre cazuri, sunt afectate toate cele patru glande (hiperplazie multiglandulară), o situație mai frecventă în sindroamele ereditare MEN1 (neoplazie endocrină multiplă de tip 1) sau MEN2A. Carcinomul paratiroidian este extrem de rar (sub 1% dintre cazuri), dar trebuie exclus înainte de orice intervenție.^[1]

Excesul de PTH mobilizează calciul din oase, crește absorbția acestuia la nivel intestinal (prin intermediul formei active a vitaminei D) și reduce eliminarea sa renală. Rezultatul este hipercalcemia — concentrația crescută a calciului în sânge — care afectează în timp scheletul osos, rinichii, sistemul cardiovascular și funcția cognitivă.^[2]

Cum se diagnostichează: de la descoperire întâmplătoare la tablou clinic complet

Peste 80% dintre pacienți sunt diagnosticați astăzi întâmplător, pe baza unei analize de rutină care indică hipercalcemie, în absența unor simptome evidente. Această schimbare de paradigmă — în comparație cu tabloul clinic clasic caracterizat prin „oase, pietre, dureri abdominale și tulburări psihice” (în engleză: bones, stones, abdominal groans, psychic moans) — permite un diagnostic mai precoce, dar complică decizia terapeutică: când este indicat să operăm un pacient asimptomatic?^[1]

Diagnosticul de certitudine se stabilește pe baza asocierii dintre: calciu seric total crescut + PTH intact crescut sau inadecvat de normal (în prezența hipercalcemiei, secreția de PTH ar trebui să fie suprimată; absența acestei supresii semnalează autonomia glandulară). De asemenea, este necesară excluderea altor cauze de hipercalcemie, precum neoplaziile, sarcoidoza, tirotoxicoza, intoxicația cu vitamina D sau imobilizarea prelungită.

Investigațiile suplimentare necesare înainte de stabilirea conduitei terapeutice includ:

• Calciul urinar din 24 de ore — pentru excluderea hipercalcemiei hipocalciurice familiale (FHH), o afecțiune benignă care mimează HPTP, dar nu necesită intervenție chirurgicală
• Creatinina serică și rata de filtrare glomerulară — gradul de afectare renală influențează decizia chirurgicală
• Densitometria osoasă (DXA) — la nivelul coloanei lombare, al colului femural și al radiusului distal (treimea distală), investigație obligatorie înainte de orice decizie terapeutică
• Ecografia renală sau urografia — pentru depistarea litiazei renale asimptomatice (silențioase)

Indicațiile de operație: cine trebuie operat și cine poate fi urmărit

Ghidurile internaționale (elaborate în cadrul celui de-al patrulea Consens Internațional privind Hiperparatiroidismul Primar Asimptomatic și actualizate periodic de societățile de endocrinologie) stabilesc indicații precise pentru paratiroidectomie. Orice pacient cu HPTP care îndeplinește cel puțin unul dintre criteriile de mai jos are o indicație chirurgicală fermă:^[1][3]

• Calciul seric total ≥ 1 mg/dL (0,25 mmol/L) peste limita superioară a intervalului de referință al laboratorului — de exemplu, dacă valoarea normală maximă este de 10,2 mg/dL, o calcemie de 11,5 mg/dL impune intervenția chirurgicală
• Vârsta sub 50 de ani — din cauza riscului cumulativ crescut de complicații osoase și renale pe termen lung
• Densitatea osoasă scăzută: scor T ≤ −2,5 la oricare dintre cele trei sedii măsurate (coloană vertebrală, șold, radius) sau prezența unei fracturi de fragilitate în antecedente
• Afectarea renală: nefrolitiază sau nefrocalcinoză documentată imagistic, calciurie > 400 mg/24h asociată cu un profil metabolic cu risc litiazic crescut, sau un clearance al creatininei < 60 ml/min fără o altă cauză evidentă

Pacienții care nu întrunesc niciunul dintre aceste criterii sunt considerați asimptomatici, fără indicație chirurgicală absolută, și pot fi monitorizați conservator. Urmărirea activă presupune: determinarea anuală a calcemiei și a creatininei serice, evaluarea densității osoase la fiecare 1-2 ani și ecografie renală la 2-3 ani. Orice deteriorare a parametrilor monitorizați transformă cazul într-unul cu indicație chirurgicală.^[2]

Hiperparatiroidismul primar simptomatic — întotdeauna indicație chirurgicală

Dacă pacientul prezintă simptome clare ce pot fi atribuite hipercalcemiei — oboseală marcată, slăbiciune musculară, depresie, tulburări cognitive, dureri osoase, greață sau poliurie — intervenția chirurgicală este recomandată indiferent de valorile calcemiei. Calitatea vieții reprezintă un criteriu de sine stătător, nefiind necesară așteptarea atingerii unui anumit prag numeric.^[2][3]

Ce implică operația: paratiroidectomia pas cu pas

Paratiroidectomia reprezintă intervenția chirurgicală de extirpare a glandei (sau glandelor) paratiroide afectate. Tehnica utilizată depinde de localizarea preoperatorie a adenomului și de prezența sau absența unei afectări multiglandulare.^[4]

Localizarea preoperatorie — esențială pentru tehnica minim-invazivă

Înainte de intervenție, chirurgul trebuie să determine cu exactitate localizarea adenomului. Metodele imagistice de localizare utilizate în mod curent includ:

• Scintigrafia cu Sestamibi (Tc-99m) — considerată standardul de aur pentru identificarea adenomului solitar, având o sensibilitate de 80-90% în cazul leziunilor unice
• Ecografia cervicală — o metodă complementară, dependentă de experiența operatorului, utilă pentru evaluarea leziunilor accesibile
• Examenul CT în 4 faze (4D-CT) — cu o precizie superioară scintigrafiei cu Sestamibi în studiile recente, fiind util în special în cazul reintervențiilor sau al adenoamelor cu localizare ectopică
• PET-CT cu 11C-metionină sau 18F-fluorocolină — investigație rezervată cazurilor complexe (reintervenții, sindrom MEN1, adenoame mediastinale)

Dacă două metode de localizare sunt concordante și indică prezența aceluiași adenom solitar, se poate opta pentru o paratiroidectomie minim-invazivă. În cazul în care investigațiile sunt neconcludente sau sugerează o afectare multiglandulară, este necesară o explorare bilaterală completă a regiunii cervicale.^[1]

Tehnica chirurgicală

Există două abordări chirurgicale principale:

Paratiroidectomia minim-invazivă (MIP) — este indicată atunci când localizarea preoperatorie a unui adenom solitar este certă. Intervenția se realizează printr-o incizie de mici dimensiuni (2-3 cm), sub anestezie generală sau locală, având o durată medie de 20-45 de minute. Adenomul este identificat și extirpat. Succesul procedurii este confirmat intraoperator prin dozarea rapidă a PTH-ului la 10 minute după excizie: o scădere a PTH cu ≥ 50% față de valoarea de bază (criteriul Miami) atestă reușita intervenției și absența unui alt țesut hipersecretor restant.^[4]

Explorarea bilaterală a gâtului — este indicată în cazul afectării multiglandulare (hiperplazie, MEN1, MEN2A), al unei localizări preoperatorii neconcludente sau în situația unei reintervenții. Chirurgul vizualizează toate cele patru glande paratiroide și le extirpă pe cele patologice. În sindromul MEN1, se practică de regulă o paratiroidectomie subtotală (extirparea a 3,5 glande) sau extirparea completă a celor patru glande urmată de autotransplant în antebraț, pentru a preveni hipoparatiroidismul permanent.^[1]

Inovații tehnice recente

Paratiroidectomia robotică transaxilară (care evită o incizie cervicală vizibilă) a demonstrat rezultate clinice comparabile cu tehnica clasică în ceea ce privește rata de vindecare, oferind în plus avantajul estetic al absenței unei cicatrici la nivelul gâtului. Un studiu din 2026 confirmă siguranța și eficacitatea acestei abordări la pacienți selectați.^[4] Autofluorescența intraoperatorie în infraroșu apropiat (NIRF — near-infrared fluorescence) permite diferențierea în timp real a glandelor paratiroide normale de cele patologice, reducând riscul de extirpare accidentală a țesutului sănătos.^[5]

Riscuri și complicații postoperatorii

Efectuată în centre cu experiență, paratiroidectomia are o rată de succes de 95-98% și o rată a complicațiilor majore de sub 2%. Principalele riscuri asociate sunt:^[2][3]

• Hipocalcemia postoperatorie — reprezintă cea mai frecventă complicație, care apare atunci când glandele paratiroide restante (aflate într-o stare de supresie temporară din cauza hipercalcemiei prelungite) nu secretă o cantitate suficientă de PTH imediat după intervenție. Se manifestă clinic prin parestezii periorale, crampe musculare și furnicături la nivelul extremităților. Tratamentul constă în administrarea orală de calciu și de formă activă a vitaminei D (calcitriol). Hipocalcemia permanentă (hipoparatiroidismul postchirurgical) survine în mai puțin de 1% dintre cazuri după paratiroidectomia minim-invazivă, însă incidența poate fi mai mare în cazul explorărilor bilaterale extinse.
• Lezarea nervului laringeu recurent — nerv responsabil de motilitatea corzilor vocale; riscul este de sub 1% în cazul chirurgilor cu experiență, manifestându-se prin disfonie (răgușeală). Utilizarea monitorizării neurofiziologice intraoperatorii (neuromonitorizare) reduce semnificativ acest risc.
• Sindromul oaselor flămânde (hungry bone syndrome) — la pacienții cu demineralizare osoasă severă preexistentă, țesutul osos captează rapid calciul din circulație postoperator, determinând o hipocalcemie marcată și prelungită. Această situație impune o suplimentare agresivă cu calciu și vitamina D, uneori pe cale intravenoasă.
• Persistența sau recurența bolii — se caracterizează prin menținerea unui nivel crescut al PTH-ului imediat după intervenție (persistență) sau prin reapariția hipercalcemiei după o perioadă de normocalcemie documentată (recurență). Această evoluție este determinată, cel mai adesea, de prezența unui al doilea adenom nediagnosticat inițial sau de o hiperplazie multiglandulară.

Ce se întâmplă după operație: beneficiile pe termen lung

Vindecarea biochimică (instalarea normocalcemiei) se produce în primele ore după intervenție și se menține pe termen nedefinit în cazurile cu succes chirurgical. Beneficiile clinice asupra organelor țintă sunt bine documentate în studii de monitorizare pe termen lung:^[6][7]

Densitatea minerală osoasă

Densitatea minerală osoasă se îmbunătățește semnificativ după paratiroidectomie. O meta-analiză publicată în anul 2026 în revista Surgery, care a inclus pacienți cu HPTP și osteopenie (nu doar cu osteoporoză), indică o creștere semnificativă a masei osoase la nivelul tuturor sediilor evaluate, cel mai pronunțat efect fiind înregistrat la nivelul radiusului distal și al coloanei lombare. Beneficiul terapeutic este maxim în primii doi ani postoperator și se menține pe parcursul unei perioade de urmărire de cinci ani.^[6]

Funcția cardiovasculară

Funcția cardiovasculară se ameliorează consecutiv normalizării calcemiei. O meta-analiză din 2026, publicată în revista Echocardiography, evidențiază îmbunătățiri ale parametrilor ecocardiografici (funcția diastolică, hipertrofia ventriculară stângă, geometria ventriculară) la 6-12 luni postoperator, ceea ce sugerează că hipercalcemia cronică exercită efecte adverse directe asupra miocardului, acestea fiind reversibile după tratamentul chirurgical.^[7]

Calitatea vieții și funcția cognitivă

Calitatea vieții și funcția cognitivă se ameliorează la o proporție semnificativă de pacienți, inclusiv la cei considerați asimptomatici anterior intervenției. Studiile clinice indică o reducere a oboselii, a anxietății și a tulburărilor cognitive după normalizarea nivelurilor de PTH și de calciu seric — deși beneficiul de ordin neuropsihic prezintă o variabilitate mai mare și este mai dificil de cuantificat comparativ cu cel osos sau renal.

Funcția renală și riscul de litiază

Riscul de formare a unor noi calculi renali scade semnificativ după operație. În cazul pacienților cu nefrolitiază preexistentă, rata de recurență a litiazei renale se reduce cu 70-80% comparativ cu abordarea conservatoare.^[2]

Când operația nu este posibilă: tratamentul medicamentos

În cazul pacienților care refuză intervenția chirurgicală, prezintă comorbidități ce contraindică anestezia generală sau la care tentativele repetate de localizare preoperatorie au eșuat, sunt disponibile opțiuni de tratament medicamentos cu obiective terapeutice limitate:^[2][3]

• Cinacalcet — un agent calcimimetic care reduce secreția de PTH și calcemia prin activarea receptorilor sensibili la calciu de la nivelul glandelor paratiroide. Acesta nu vindecă afecțiunea de bază și nu ameliorează densitatea minerală osoasă (unele studii indicând chiar o tendință de deteriorare osoasă continuă sub tratament cu cinacalcet, comparativ cu paratiroidectomia), însă normalizează calcemia în 70-80% dintre cazuri. Este indicat cu precădere pacienților neoperabili cu hipercalcemie simptomatică.
• Bifosfonații (alendronat, zoledronat) — reduc resorbția osoasă și ameliorează densitatea minerală osoasă, fără a influența nivelul PTH-ului sau al calcemiei. Aceștia sunt indicați pacienților cu osteoporoză semnificativă care prezintă contraindicații pentru intervenția chirurgicală. Un studiu retrospectiv de cohortă din 2026 analizează utilizarea zoledronatului preoperator la pacienții cu risc crescut de hipocalcemie postoperatorie.^[5]
• Hidratarea adecvată și evitarea imobilizării prelungite — măsuri generale care reduc riscul de exacerbare a hipercalcemiei simptomatice acute.

Tratamentul medicamentos nu substituie intervenția chirurgicală la pacienții cu indicație clară de operare. Acesta reprezintă o alternativă de a doua linie, iar nu un echivalent terapeutic.

Urmărirea pe termen lung după operație reușită

Chiar și după o paratiroidectomie de succes, soldată cu obținerea normocalcemiei, monitorizarea pe termen lung rămâne necesară:^[1]

• Determinarea calciului seric și a PTH-ului la 3-6 luni postoperator, ulterior anual, pe o perioadă de 5 ani
• Efectuarea densitometriei osoase la intervale de 1-2 ani, pentru a evalua recuperarea masei osoase
• Evaluarea anuală a funcției renale, în special la pacienții care prezentau afectare renală preoperatorie
• În cazul sindromului MEN1 — monitorizare pe tot parcursul vieții pentru depistarea recidivelor (care survin la aproximativ 50% dintre pacienți într-un interval de 10-15 ani)

Concluzii

Hiperparatiroidismul primar este o afecțiune vindecabilă pe cale chirurgicală, caracterizată printr-o rată înaltă de succes și riscuri minime atunci când intervenția se realizează în centre specializate. Decizia de a recurge la intervenția chirurgicală sau de a opta pentru o monitorizare activă depinde de prezența sau absența criteriilor obiective de afectare a organelor țintă: nivelul semnificativ crescut al calciului seric, vârsta tânără, densitatea osoasă scăzută sau afectarea funcției renale. Pacienții care întrunesc oricare dintre aceste criterii trebuie îndrumați fără întârziere către un chirurg endocrinolog — beneficiile postoperatorii la nivel osos, renal și cardiovascular fiind demonstrate în prezent și în cazul pacienților diagnosticați precoce, înainte de instalarea complicațiilor clasice. Pacienții fără indicație chirurgicală pot fi monitorizați în siguranță, însă nu trebuie lăsați nesupravegheați: orice deteriorare a parametrilor biochimici sau apariția simptomatologiei înclină balanța în favoarea tratamentului chirurgical.