Hipertensiunea renovasculara

Hipertensiunea renovasculara reprezinta cresterea cronica a presiunii sanguine sistemice datorata unui obstacol pe artera renala principala sau pe una dintre ramurile sale principale (stenoza de artera renala).

Nefropatia ischemica este o boala cronica de rinichi secundara hipoperfuziei cronice a rinichilor. Cauzele cele mai frecvente ale nefropatiei ischemice sunt stenoza aterosclerotica a arterelor renale si microembolismul renal cu cristale de colesterol. Alte cauze mai rare sunt sindromul antifosfolipidic primar, neurofibromatoza si poliarterita nodoasa.

Hipertensiunea renovasculara are o prevalenta variabila intr-o populatie neselectionata, intre 1-5%. Prevalenta stenozei de artera renala creste cu virsta, fiind intilnita la 7% dintre indivizii de peste 65 de ani. Stenoza de artera renala se intilneste la 20% dintre pacientii cu boala coronariana, 30% dintre cei cu boala aorto-iliaca si 50% dintre cei cu boala vasculara periferica.

In prezent exista o crestere a prevalentei nefropatiei ischemica in tarile dezvoltate, datorita pe de o parte cresterii sperantei de viata a populatiei si pe de alta parte, extinderii folosirii unor proceduri diagnostice moderne, precum angiografia arterelor renale.

Nefropatia ischemica este responsabila de 10-20% dintre cazurile de boala cronica de rinichi terminala la pacientii de peste 50 de ani.
Incidenta redusa a hipertensiunii renovasculare nu justifica cercetarea sistematica a unei stenoze de artera renala la toti pacientii hipertensivi. Investigatia este rezervata la pacientii avind un risc crescut de stenoza: in virsta de peste 50 de ani sau femei sub 35 de ani, cu hipertensiune refractara la terapie si fumator.

Pentru evidentierea imagistica a stenozei de artera renala ecografia–duplex in mod B si Doppler s-a afirmat in ultimii ani ca un instrument deosebit de util in evaluarea pacientilor. Alte teste folosite in acest scop cuprind: angiografia renala prin tomografie computerizata spirala, prin rezonanta magnetica nucleara si cea conventionala cu substanta de contrast.

Pacientii cu stenoza de artera renala si nefropatie ischemica necesita medicatie antihipertensiva si cardioprotectoare multipla. Multe dintre medicamentele utilizate pentru profilaxia accidentelor vasculare cerebrale sau coronariene sunt probabil benefice si in planul prevenirii progresiei bolii renale.

In prezenta unei stenoze arteriale renale severe se practica revascularizarea renala percutana sau chirurgicala.
Tratamentul pentru majoritatea pacientilor cu stenoza de artera renala este medicamentos, de obicei datorita prezentarii tardive cind consecintele ischemice asupra rinichilor sunt ireversibile. La acesti pacienti atit angioplastia renala cit si tratamentul chirurgical nu reusesc nici ameliorarea insuficientei renale, nici a hipertensiunii arteriale.

Procedurile de revascularizatie renala aduc beneficii doar in cazuri selectionate. La majoritatea cazurilor insa este nevoie de un tratament intensiv, cuprinzind multiple antihipertensive, statine, antiagregante plachetare.
Supravegherea clinica cardiovasculara si tratamentul intensiv sunt necesare si dupa initierea dializei, acesti pacienti avind un risc cardiovascular deosebit de ridicat.

Patogenie

Rolul renina-angiotensina-aldosteron
Prezenta stenozei de artera renala determina cresterea secretiei de renina, mentinind astfel filtrarea glomerulara prin efectul vasoconstrictor pe arteriola eferenta al angiotensinei II. Pe de alta parte angiotensina II creste reabsorbtia tubulara de sodiu, favorizind retentia sodata. Hiperrenismul determina astfel un efect sistemic prin vasoconstrictie arteriala periferica si prin retentia hidrosodata.
Conceptul de hipertensiune renala este derivat din studiile experimentale pe animale. S-a demonstrat ca stenoza experimentala a arterei renale determina hipertensiune prelungita, dar potential reversibila dupa corectarea stenozei.

Pentru a explica mecanismele prin care apare hipertensiunea renovasculara sunt disponibile trei variante:

Modelul doi rinichi si o pensare

Se apropie cel mai mult de hipertensiunea renovasculara unilaterala. Evolutia are loc in trei faze:

Faza initiala
Rinichiul aflat in aval de stenoza sufera efectele secretiei de renina si angiotensina II, cu o diminuare a secretiei de sodiu. Rinichiul sanatos percepe consecintele acestui fenomen si tinde sa le compenseze prin oprirea sintezei si secretiei de renina si cresterea natriurezei.

Faza a doua
Hipertensiunea si scaderea perfuziei renale persista, dar nivelul reninei si angiotensinei II are tendinta sa se diminueze. Hipertensiunea arteriala ramine totusi dependenta de renina. Nivelul de activare al sistemului scade, dar ramine normal de inalt si neadaptat nivelului presiunii arteriale sistemice. Un alt mecanism care intervine in acest stadiu este retentia hidrosodata prin rinichiul nepensat, din cauza concentratiei crescute a reninei.

A treia faza
Se caracterizeaza printr-un sistem renina-angiotensina-aldosteron normal sau inhibat si prin modificari structurale importante ale rinichiului sanatos, unde se dezvolta leziuni de nefroangioscleroza care pot genera ele insele hipertensiune arteriala. In acest stadiu doar indepartarea pensei si nefrectomia celuilalt rinichi poate normaliza presiunea arteriala.

Modelele un rinichi si o pensa si un rinichi si doua pense

In aceste doua modele, hipertensiunea renovasculara este dependenta de volum. Hipersecretia de renina determinata de stenoza antreneaza o crestere a concentratiei de angiotensina II si de aldosteron, care pot duce la cresterea reabsorbtiei sodate.

Se observa de asemenea o crestere progresiva a presiunii sistemice pina ce presiunea de perfuzie in aval de pensare ajunge la valoarea initiala. In acest stadiu retentia sodata este maxima datorita scaderii presiunii de perfuzie si activarii secretiei de renina.
In aceste modele indepartarea penselor scade presiunea arteriala proportional cu importanta natriurezei pe care a provocat-o.

Mecanisme fiziopatologice prin care se produce insuficienta renala

Nefropatia ischemica presupune existenta unei stenoze de artera renala critice, peste 50% din lumen, bilaterala sau unilaterala pe rinichi unic functional sau anatomic.
Aceste stenoze pot induce insuficienta renala prin mai multe mecanisme:

Hipoxia renala, in special la nivelul medularei. Uneori circulatia colaterala poate mentine viabilitatea renala, fapt demonstrat prin recuperarea functiei renale dupa revascularizarea unui rinichi cu ocluzie completa, veche a arterei renale.

Ischemia tubulara secundara vasoconstrictiei arteriolei eferente, ca rezultat al activarii compensatorii a sistemului renina-angiotensina-aldosteron. Aceasta ischemie conduce la leziuni tubulointerstitiale si fibroza.

Inflamatia postischemica. Hipoperfuzia poate induce apoptoza celulelor epiteliale, eliberarea de citokine si activarea fibrozei interstitiale.

Nefroangioscleroza hipertensiva este consecinta vasculara a hipertensiunii arteriale, la care contribuie si alti factori precum imbatrinirea si diabetul zaharat.

Cauze

Cele mai frecvente cauze ale stenozei de artera renala sunt ateroscleroza si fibrodisplazia arterelor renale. Cele doua forme apar in contexte total diferite, deosebindu-se prin potentialul evolutiv si prin raspunsul la tratament.

Stenoza ateromatoasa este localizata indeosebi in portiunea proximala a arterei sau la nivelul ostiumului, fiind secundara progresiei placii ateromatoase a peretelui arterial. Prevalenta stenozei de artera renala se coreleaza cu prezenta altor factori de risc cardiovascular precum: sexul masculin, fumatul, hipertensiunea, dislipidemiile si diabetul zaharat.

Stenoza prin displazie fibromusculara se datoreaza unei boli vasculare neaterosclerotice si neinflamatorii rare care afecteaza mai ales arterele de calibru mic si mijlociu, cel mai frecvent arterele renale si carotide, la femeile tinere, de rasa alba.

Din punct de vedere anatomo-patologic, in functie de localizarea predominanta a displaziei in peretele arterial, se definesc trei tipuri de fibrodisplazie: intimala, mediala si periadventiciala.
In displazia mediei, zonele de stenoza alterneaza cu dilatatii anevrismale. Leziunile se pot complica cu disectia mediei sau anevrisme si in aproximativ un sfert dintre cazuri leziunile pot fi bilaterale.

Alte cauze de stenoza de artera renala sunt:

• boala Takayasu, coarctatia de aorta
• stenoza vasculara postradica
• traumatismele abdominale
• poliarteriata nodoasa, neurofibromatoza
• sindromul antifosfolipidic primar
• microembolia cu cristale de colesterol sau alte embolii
• tromboza acuta renala, anevrismul arterial
• malformatia arteriovenoasa a aretrei renale.

Semne si simptome

Principalele elemente clinice sugestive pentru diagnosticul de nefropatie ischemica sunt prezenta unei insuficiente renale la un pacient virstnic, hipertensiv, asociata cu:

• alti factori de risc cardiovascular: fumat, dislipidemie, diabet
• alte manifestari clinice de ateroscleroza: cardiopatie ischemica, boala carebro-vasculara sau boala vasculara periferica
• episoade recurente de edem pulmonar acut
• rinichi asimetrici ca dimensiuni, proteinurie minima sau absenta
• agravarea insuficientei renale sub tratament antihipertensiv
• aparitia sau agravarea insuficientei renale dupa cateterism arterial.
• instalarea hipertensiunii severe de gradul II (>160/100 mm Hg la pacienti peste 55 de ani
• instalarea hipertensiunii la pacienti sub 30 de ani, fara factori de risc
• istoric familial negativ pentru hipertensiune
• nivele crescute ale creatininei serice la administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei-IECA.

Examenul fizic cuprinde:

• episoade inexplicabile de edem pulmonar acut sau insuficienta cardiaca
• modificari severe la fundul de ochi
• suflu arterial renal abdominal la 46% dintre pacienti.

Evolutia clinica

Stenozele ateromatoase de artera renala evolueaza de regula lent, asemanator cu boala aterosclerotica in alte teritorii arteriale (coronare, carotide, artere ale membrelor inferioare), determinind manifestari clinice dupa mai multi ani de evolutie. Evolutia stenozei se face spre agravare si apoi spre tromboza. Riscul de evolutivitate este mai important in cazul leziunilor severe, dar exista si factori proprii de evolutie a placii de aterom, ca si factori genetici inca putin cunoscuti.

S-a constatat ca aproximativ 15% dintre pacientii cu stenoza de artera renala moderata progreseaza spre un stadiu avansat, iar 10% dintre acestia dezvolta ocluzia completa a unei artere renale intr-un interval de doi ani. Aproape o treime dintre pacientii cu nefropatie ischemica si boala cronica de rinichi moderata ajung in mai putin de cinci ani la insuficienta renala cronica terminala.

Clinic, evolutia stenozei de artera renala determina agravarea hipertensiunii arteriale, aparitia sau accentuarea insuficientei renale cu atrofia parenchimului renal restant. Stenoza renala bilaterala poate determina insuficienta cardiaca cu edem pulmonar recidivant, reprezentind un factor de risc pentru mortalitatea cardiovasculara.

De asemenea prezenta nefropatiei ischemice sporeste riscul cardiovascular al pacientilor. Rata de supravietuire la cinci ani a acestora este cu 25% mai mica decit a persoanelor de aceeasi virsta din populatia generala. Dintre pacientii cu nefropatie ischemica si insuficienta renala cronica terminala la care s-a initiat dializa cronica, aproape jumatate vor deceda in urmatorii doi ani. Asocierea infarctului miocardic sau a insuficientei cardiace congestive reduce inca si mai dramatic durata medie de supravietuire a acestor pacienti.

Boala renala ateroembolica

Microembolismul cu cristale de colesterol provenite de la nivelul placii de aterom aortice sau renale, reprezinta o cauza frecventa, adesea neglijata de insuficienta renala. Se poate prezenta sub forma acuta sau subacuta, de obicei dupa cateterisme vasculare sau sub forma cronica. A doua forma se caracterizeaza prin insuficienta renala progresiva la pacientii vechi hipertensivi, cu ateromatoza aortica severa sau cu anevrism de aorta.

Modificarile histologice intrarenale cuprind grade diferite de atrofie glomerulara si glomeruloscleroza, atrofie tubulara si inflamatie cu fibroza interstitiala, alterari vasculare si cristale de colesterol in glomeruli si arteriole.

Diagnostic

Studii de laborator

• activitatea reninei plasmatice este crescuta cu 50-80%
• testul renina-captopril are o sensibiliate si specificitate de 75-100%
• testul de masurare a reninei din venele renale compara eliberarea de renina din fiecare rinichi; este utila pentru predictia succesului unei revascularizari chirurgicale
• cresterea secretiei de renina in rinichiul ischemic comparat cu rinichiul sanatos, prezinta o diferenta a nivelului de renina venos de 1,5, fiind un test pozitiv.

Teste imagistice

Ecografia-duplex a arterelor renale (in mod B si Doppler) s-a afirmat in ultimii ani ca un instrument deosebit de util in avaluarea pacientilor cu stenoza de artera renala. Este neinvaziva, ieftina si cu o sensibiliate si o specificitate inalte. Cresterea vitezei sistolice maxime in arterele renale >180 cm/s si un raport al vitezelor sistolice renale/aortica > 3,5 sunt foarte sugestive pentru stenoza de artera renala.

Un gradient translezional de presiune sistolica > 15% poate constitui o indicatie pentru angioplastie.
Eco-duplex are de asemenea valoare predictiva pentru succesul angioplastiei renale; astfel daca indicele de rezistivitate in circulatia intrarenala este mai mare de 0,8, la 97% dintre pacienti, tensiunea arteriala nu va scadea dupa angioplastie, iar la 80% dintre subiecti functia renala nu se va ameliora.

Angiografia renala prin tomografie computerizata spirala prezinta o buna sensibilitate si specificitate pentru diagnosticul stenozei de artera renala, insa are dezavantajul nefrotoxicitatii potentiale a substantei pentru contrast iodate. De aceea este de evitat la pacientii cu insuficienta renala cronica semnificativa.

Angiografia prin rezonanta magnetica nucleara folosind gadoliniu ca substanta de contrast, are o sensibilitate si o specificitate inalte, este neinvaziva si potential non-nefrotoxica. Inconvenientele sale sunt: necesitatea mentinerii apneei de catre pacient in timpul examinarii si alterarea rezultatelor in cazul prezentei unor corpi metalici intracorporeali (stenturi, clipuri vasculare, cardiostimulatoare, schije metalice intraoculare).

Angiografia renala conventionala cu substanta de contrast ramine standardul de aur in diagnosticul cantitativ si calitativ al stenozei de artera renala. Aceasta prezinta doua riscuri importante: nefrotoxicitatea substantei de contrast si ateroembolismul renal.

Ultrasonografia Doppler permite evaluarea functionala si anatomica a aretrelor renale. Vizualizarea directa a arterelor principale este combinata cu masurarea presiunii intrarenale si a velocitatii. Inconvenientul principal al acestei proceduri este lipsa vizualizarii arteriale din cauza gazelor intestinale in 50-90% din cazuri.

Tratament

Tratamentul stenozei renale si al nefropatiei ischemice are ca obiective: controlul tensiunii arteriale, mentinerea functiei renale si evitarea efectelor adverse si a complicatiilor iatrogene. Tratamentul poate fi medicamentos sau de revascularizare.

Terapia medicamentoasa

Pacientii cu stenoza de artera renala necesita de cele mai multe ori medicatie antihipertensiva si cardioprotectoare multipla.

Medicamentele antihipertensive cele mai indicate sunt inhibitorii sistemului-renina-angiotensina-aldosteron si diureticele. Introducerea IECA alaturi de alte medicamente antihipertensive a facut posibil controlul satisfacator al hipertensiunii arteriale la 80-95% dintre pacienti. Desi IECA se asociaza cu riscul agravarii insuficientei renale la acesti pacienti s-a demonstrat recent ca acest risc este minor (doar 2-6% dintre pacienti au dezvoltat insuficienta renala acuta semnificativa care sa necesite oprirea tratamentului) si tranzitoriu (la majoritatea pacientilor functia renala se stabilizeaza sau chiar se amelioreaza dupa doua luni de tratament).

Totusi dupa initierea sau cresterea dozei de IECA este obligatorie supravegherea creatininei si a kaliemiei.

Beneficiul acestei clase de antihipertensive asupra reducerii mortalitatii cardiovasculare la pacientii cu nefropatie ischemica a fost clar demonstrat. Exemple de IECA: captopril, enalapril, lisinopril.

Diureticul potentiaza actiunea IECA, insa in anumite conditii, cum ar fi stenoza de artera renala bilaterala asociata cu deshidratare, poate contribui la precipitarea insuficientei renale acute. Furosemidul este util mai ales in tratarea edemului pulmonar acut asociat cu crize hipertensive. Exemple: furosemid, hidroclorotiazida, bumetanide.

Inhibitorii de HMG-CoA reductazei-statinele. Acestea au efecte cert benefice asupra bolii coronariene, ca si in progresia bolii renale hipertensive. Exemple: losartan, valsartan.

Vasodilatatoarele utilizate mai ales la pacientii in urgente hipertensive. Exemplu: nitroprusidul.

Beta-blocantii adrenergici actioneaza prin competitia cu neurotransmitatorii adrenergici pentru legarea la receptorii simpatici. Atenololul si metroprololul in doze mici blocheaza receptorii beta1-adrenergici din inima si muschii netezi vasculari. Determina scaderea presiunii sistolice si diastolice. La doze mari acestia isi pierd selectivitatea pentru receptorii cardiaci si axctioneaza si pe receptorii beta2-adrenergici din muschii netezi vasculari si bronhici, determinid bronhospasm.
Exemple: metroprolol, atenolol, propranolol.

Calciumblocantii controleaza hipertensiunea prin scaderea influxului de Ca extracelular in celulele musculare netede miocardice si vasculare cu decuplarea excitatiei de contractie. Rezultatul este inhibarea contractilitatii cardiace cu dilatarea coronarelor si a arterelor sistemice si imbunatatirea aportului de oxigen la miocard. Exemple: diltiazem, verapamil, nifedipine.

Inhibitorii de renina sunt cea mai recenta clasa de antihipertensive. Actioneaza prin alterarea sistemului renin-angiotensina-aldosteron. Exemplu: alskiren.

Terapia prin revascularizare renala

In general revascularizatia renala este indicata in prezenta unei stenoze renale severe, peste 50%, hemodinamic semnificative ascociate cu:

• hipertensiune arteriale dificil de controlat prin medicatie, accelerata sau maligna
• progresia stenozei sau a insuficientei renale sub tratament medicamentos
• episoade recurente de edem pulmonar acut sau angina instabila.

Angioplastia renala transluminala percutana-ARTP
Este metoda cea mai des folosita. Riscurile cuprind: hematom la locul de punctie, disectia arterei renale - 1-3%, embolism colesterolic sistemic - 1-8%, ocluzie de artera renala urmata de infarct renal si insuficienta renala acuta - 1,5%.

Angioplastia cu balonas, fara protezare vasculara este grevata de o rata crescuta a stenozelor reziduale.

Angioplastia cu stent metalic prezinta o rata de succes de peste 90%.
Neoproliferarea intimala secundara angioplastiei cu stentare este insotita de o incidenta ridicata a restenozelor (10-40%), de aceea este indicata terapia antiagreganta (aspirina sau clopidogrel). Utilizarea de stenturi impregnate cu agenti antiproliferativi ar putea reduce riscul restenozarii.

Efectul angioplastiei renale asupra controlului TA este modest: hipertensiunea arteriala renovasculara se amelioreaza in cel mult jumatate si dispare in 20% din cazuri.

Efectul angioplastiei renale asupra functiei renale este la fel de modest. RFG se amelioreaza dupa angioplastie la jumatate dintre pacienti. Angioplastia precoce poate ameliora progresia nefropatiei ischemice cit si riscul mortalitatii cardiovasculare.

Criterii predictive pozitive pentru revascularizare:

• aspectul angiografic normal al arteriolelor poststenotice
• interventie apreciate ca posibil bilaterala
• dimensiuni renale > 8 cm
• rinichi functional la nefroscintigrama
• biopsie renala aratind o buna prezervare a glomerulilor si a tubilor si aterioscleroza minima
• insuficienta renala cronica instalata brusc, recent.

Criterii predictive negative pentru revascularizare:

• insuficienta renala cronica avansata, cu creatinina > 3-4 mg/dl
• alte cauze de insuficienta renla cronica: diabet, amiloidoza
• dimensiuni renale < 8 cm
• rinichi nefunctional la nefroscintigrama
• indice de rezistivitate intrarenal > 0,8 la eco-duplex
• leziuni ischemice renale severe la histologie
• insuficienta cardiaca sau boala aterosclerotica sistemica extensiva.

Revascularizarea chirurgicala
Procedeele chirurgicale cuprind: endarterectomia, pontajul aorto-renal si pontajul extraanatomic (din ramuri ale arterelor celiaca sau mezenterica).

In comparatie cu angioplastia revascularizarea chirurgicala este mult mai costisitoare si prezinta riscuri imediate mai mari: hemoragii, infectii, infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale, eteroembolism, insuficienta renala acuta, deces in 1-6% din cazuri.

In prezent revascularizarea chirurgicala este indicata doar pentru pacientii care asociaza:

• anevrism de aorta cu indicatie operatorie
• leziuni stenotice renale complexe
• esecul angioplastiei.

Prognostic

La pacientii cu hipertensiune arteriala, boala aterosclerotica renala este un factor de predictie pozitiv pentru cresterea mortalitatii fata de populatia generala. Prognosticul depinde de extinderea fenomenului ocluziv, sensibilitatea pacientului la terapia antihipertensiva si eficacitatea revascularizarii renale.

Hipertensiunea renovasculara cu ischemie renala cronica si disfuntie renala cronica secundara este asociata cu o evolutie negativa.