Investigaţiile şi analizele recomandate în timpul sarcinii

Apariţia unei sarcini este un eveniment cu o încărcătură emoţională puternică pentru o femeie şi aduce schimbări majore în dispoziţia şi ritmul cotidian al acesteia. Bucuria şi sentimentul de împlinire sunt însoţite de nevoia de siguranţă şi dorinţa de a se menţine sănătoasă pentru a-i oferi copilului un început cât mai bun al vieţii. Din acest motiv fiecare gravidă trebuie să beneficieze de o bună îngrijire prenatală, monitorizare şi suport medical pe toată durata sarcinii.

Primul pas ce trebuie făcut după descoperirea sarcinii este prezentarea la medicul de familie sau la medicul ginecolog pentru a fi luată în evidenţă şi a primi o schemă de consultaţii şi analize. Este vorba de investigaţii de rutină, cu un grad minim de disconfort resimţit, dar extrem de necesare. Scopurile lor sunt multiple. În primul rând urmăresc modificările adaptative de sarcină şi starea de sănătate a gravidei. De asemenea, recunosc precoce eventualele anomalii sau complicaţii ce pot surveni în timpul sarcinii. Mai mult, medicul, prin discuţia cu gravida, îşi propune să o pregătească psihic şi să îi înlăture frica de naştere ajutând-o să depăşească avalanşa de stări contradictorii ce pot apărea.

După recomandările Ministerului Sănătăţii şi cele ale Institutului de Ocrotire a Mamei şi Copilului, frecvenţa consultaţiilor prenatale este:

• prima consultaţie şi luarea în evidenţă,
• consultaţii lunar până la 28 săptămâni de gestaţie,
• două consultaţii pe lună între săptămânile 28-36 de gestaţie,
• o consultaţie săptămânal, în săptămânile 36-40. (1)

O altă variantă sunt consultaţiile trimestriale, după următorul calendar:

• prima consultaţie - cea care confirmă sarcina,
• apoi consultaţia de trimestru II între săptămânile 16-27 şi
• consultaţia de trimestru III, în perioada 28-40 săptămâni.

Investigaţiile şi analizele recomandate în trimestrul I de sarcină

Consultația medicală de trimestru I presupune alcătuirea unei fişe medicale în care sunt consemnate o serie de date precum: informaţii personale (vârstă, domiciliu, ocupaţie, stare civilă) şi anamneza. Gravida este întrebată despre:

• antecedente personale fiziologice (menarha, ritmicitate, flux, simptome ale menstruaţiei),
• antecendente patologice (în special cele care ar putea influenţa sarcina: rubeola, infecţii urinare, nefropatii, HTA, boli endocrine, obezitate, toxoplasmoza, hepatite virale, HIV, TBC, epilepsie sau stări de dependenţă - alcoolism, tabagism, droguri),
• antecedente ginecologice (intervenţii chirurgicale la nivelul colului uterin, de corectare a unor malformaţii congenitale, miomectomii, etc.) şi obstreticale (număr de naşteri anterioare, cum au decurs sarcinile, starea feţilor la naştere, avorturi spontane sau provocate, naşteri premature sau sarcini cu termen prelungit).

Apoi medicul efectuează un examen general şi unul ginecologic complet ce cuprinde inspecţia regiunii vulvare, a vaginului şi colului, tuşeu vaginal pentru stabilirea situaţiei uterului, configuraţiei bazinului şi părţilor moi. Suplimentar se realizează şi un test Babeş- Papanicolau şi un sumar de urină împreună cu o urocultură.

Testele de laborator recomandate la prima consultaţie sunt:

• Explorări hematologice: hemograma, completată cu determinări ale feritinei, transferinei, sideremiei, capacităţii totale de legare a fierului, vitaminei B12 şi folatului, coagulogramă cu determinarea minimă a aPTT, INR, eventual unor factori ai coagulării. Justificarea lor provine din faptul că anemiile feriprivă şi megaloblastică sunt frecvente la gravide datorită nevoii crescute de fier şi folaţi. Se determină şi grupul sangvin şi obligatoriu Rh-ul atât al gravidei cât şi al soţului. Dacă aceasta are Rh negativ şi soţul Rh pozitiv se dozează anticorpii antiRh. Dacă aceştia nu sunt încă formaţi se repetă dozarea la 28-36 S de amenoree.
• Explorări biochimice: glicemie, evaluarea funcţiei renale prin uree, creatinină, acid uric, funcţiei hepatice prin nivelul de proteine plasmatice, enzime specifice, bilirubină directă, indirectă, funcţiei tiroidiene prin TSH, tiroxină, eventual dozarea homocisteinei, întrucât creşterea ei se asociază cu risc de boală ocluzivă placentară şi status protrombotic,
• Explorări serologice: panel complet pentru hepatită B, C, HIV, VDRL. Un loc special în cadrul acestor investigaţii îl ocupă complexul TORCH, acronim pentru anumite boli infecţioase precum –Toxoplasma, O (others - sifilis, hepatite virale, infecţia cu virusul Epstein-Barr, varicelo-zosterian, parvovirusul B19, enterovirusuri), Rubeola, Citomegalovirus, Herpes simplex. Acest panel presupune determinarea posibilului titru de anticorpi împotriva fiecărui agent patogen din listă.

Prima consultaţie este completată de o ecografie care ne precizează dacă sarcina este unică sau multiplă, vârsta reală gestaţională şi data probabilă a naşterii. (2) Mai mult, în acest mod este localizat sacului gestaţional, se stabileşte corionicitatea şi amnionicitatea în cazul sarcinilor multiple (înainte de 13+6 S de gestaţie), lungimea cranio-caudală, activitatea cardiacă, evaluarea regiunii nucale dacă este vizibilă. Nu se omite analiza uterului, ovarelor, trompelor uterine şi fundului de sac Douglas. (1, 3)

Spre finalul primului trimestru, mai precis în S 11-14 medicii recomandă evaluarea riscului fetal pentru aneuploidii, mutaţii genetice ce afectează numărul de cromozomi. De regulă se face screening pentru trisomiile 21 (sindrom Down), 18 (sindrom Edwards) şi 13 (sindrom Patau). Algoritmul de stabilire a riscului include vârsta maternă, markeri ecografici şi aşa numitul dublu test. Acesta presupune recoltare de sânge venos matern şi dozarea β-hCG şi PAPP-A (pregnacy associated plasma protein A). În funcţie de aceşti parametri se calculează valori de cut-off. Dacă sarcina intră în grupa de risc scăzut, se urmăreşte în continuare după schema standard. Dacă riscul se dovedeşte crescut, gravida este îndrumată spre teste invazive de diagnostic. În principiu, scopul acestora este recoltarea de celule fetale pentru diverse teste genetice (spre exemplu, cariotipul fetal- analiza numărului, structurii şi dimensiunii cromozomilor). Cel mai devreme se poate realiza biopsia de vilozităţi coriale (la 10-13S) ce presupune recoltarea de ţesut trofoblastic pe cale transabdominală, transcervicală sau transvaginală sub ghidaj ecografic. Se pot detecta astfel şi anomalii ale cromozomilor sexuali - sindromul Turner (45, XO) şi Klinefelter (47, XXY), dar şi boli metabolice. (1, 4) Celelalte teste invazive, dacă sunt într-adevăr necesare intră în calendarul trimestrului II de sarcină.

Investigaţiile şi analizele recomandate în trimestrul II de sarcină

Se evaluează starea generală a gravidei, modificările adaptative ale organismului său şi evoluţia sarcinii. I se măsoară greutatea şi se urmăreşte dacă curba ponderală este una progresivă şi uniformă de la ultima întâlnire cu specialistul. Apoi se măsoară şi circumferinţa abdominală şi înălţimea fundului uterin şi se compară cu valorile standard ale acestei perioade. (1)

Ecografia este absolut necesară, ea aducând cele mai multe informaţii despre starea fătului. Sunt câteva obiective pe care această investigaţie trebuie să le atingă şi anume: studiul frecvenţei şi calităţii bătăilor cardiace fetale, prezentaţia, măsurarea volumului de lichid amniotic, localizarea placentei, vizualizarea cordonului ombilical, numărului de vase din acesta, estimarea greutăţii şi vârstei gestaţionale, cercetarea anatomiei materne şi foarte important screeningul pentru defecte structurale fetale. Acesta din urmă se recomandă în S 18-24 şi se caută posibile malformaţii cardiace (tetralogie Fallot, defecte septale atriale şi ventriculare, transpoziţii de vase), malformaţii de sistem nervos central (spina bifida, anencefalie, anomalii de giraţie cerebrală, agenezie de corp calos, malformaţii ale feţei, malformaţii renale (rinichi polichistic, dilataţii de căi urinare, etc), anomalii gastrointestinale (atrezie esofagiană, duodenală sau anală, defecte de închidere a peretelui abdominal, fibroza chistică, etc.).

În jurul a 26-28 S se face testul de toleranţă orală la glucoză pentru depistarea unui eventual diabet gestaţional. Mai mult, gravidei i se recomandă măsurări repetate ale tensiunii arteriale pe tot parcursul sarcinii. Creşterea acesteia peste 140/90 mmHg în a doua parte a sarcinii este semn de hipertensiune gestaţională şi gravida trebuie să fie supusă de îndată unui set de analize de laborator, dintre care cea mai importantă este dozarea proteinuriei pe 24h. Riscul cel mai serios este de a evolua spre eclampsie. (1, 2, 5)

Revenind la screeningul pentru aneuploidii, în trimestrul II se pot realiza triplul test sau cvadruplul test. Ambele sunt recomandate în intervalul 15-18 S şi sunt de fapt dozări ale anumitor proteine sau hormoni din sângele matern. Astfel, triplul test cuprinde β-hCG, estriol şi α-fetoproteina iar dacă se optează pentru cvadruplul test se mai adaugă şi inhibina-A. Dacă acestea depăşesc valorile de cut-off, gravida este sfătuită să recurgă la teste invazive. Acestea sunt amniocenteza, practicată începând cu săptămâna 15 şi cordocenteza ce se face numai după săptămâna 16. Ambele necesită ghidaj ecografic pentru puncţie şi pe lângă anomalii cromozomiale mai pot detecta şi tulburări metabolice, coagulopatii, hemoglobinopatii, trombocitopenii, infecţii fetale, hidrops fetal, etc. (1, 2)

Investigaţiile şi analizele recomandate în trimestrul III de sarcină

În principiu se repetă analizele de laborator recomandate în trimestrul I, inclusiv examenul bacteriologic al secreţiei vaginale. În cadrul acestuia intră şi identificarea streptococilor β-hemolitici de grup B (Streptococcus agalactiae) în perioada 34-37S, iar în caz de colonizare a tractului genital, se recurge la antibioterapie în timpul travaliului. Acest agent infecţios poate provoca meningită sau pneumonie nou-născutului. Se evaluează iarăsi curba ponderală, circumferinţa abodminală, tensiunea arterială, starea generală a gravidei.

Examenul ecografic urmăreşte aceiaşi parametri ca în trimestrul II.

Aşadar, vizitele la medicul ginecolog şi efectuarea unor minime investigaţii trebuie să fie în agenda fiecărei gravide. Disconfortul resimţit şi anxietatea ce apare inevitabil în toată această perioadă de contact frecvent cu mediul spitalicesc trebuie balansate de obţinerea confirmării că totul decurge bine şi copilul se dezvoltă în armonie până la mult aşteptata întâlnire.