Legătura dintre boala parodontală și ciroza hepatică: perspective actuale și implicații clinice

Bolile hepatice cronice, inclusiv ciroza și carcinomul hepatocelular, continuă să reprezinte o povară semnificativă pentru sănătatea publică la nivel global, din cauza complicațiilor severe și a mortalității crescute asociate. Deși cauzele principale ale cirozei sunt bine documentate – consum excesiv de alcool, disfuncții metabolice sau infecții virale hepatice – cercetările recente atrag atenția asupra unor factori mai puțin evidențiați, dar cu impact semnificativ, cum ar fi sănătatea orală. În mod particular, boala parodontală, o infecție cronică a țesuturilor de susținere ale dintelui, pare să contribuie la progresia bolii hepatice prin mecanisme inflamatorii sistemice.
O revizuire a unui grup internațional de cercetători aduce o perspectivă integrată asupra relației dintre parodontită și ciroză, oferind o sinteză a cercetărilor actuale și sugerând direcții viitoare pentru prevenție și tratament.

Boala parodontală este o afecțiune multifactorială, influențată de factori locali și sistemici precum igiena orală precară, fumatul, consumul de alcool, vârsta, factorii genetici și condițiile medicale asociate. Evoluția de la gingivită la parodontită presupune o progresie lentă, dar constantă, care, netratată, poate duce la complicații severe. Importanța acestei boli depășește însă sfera cavității bucale: numeroase studii au demonstrat legături între parodontită și afecțiuni sistemice, cum ar fi diabetul zaharat de tip 2, bolile cardiovasculare sau renale cronice.

În cazul bolilor hepatice, accentul a fost pus tradițional pe disbioza intestinală și translocația bacteriană intestinală ca surse principale de inflamație secundară. Însă, recent, disbioza orală și inflamația asociată acesteia au fost identificate drept posibili factori adiționali care alimentează cascada inflamatorie ce conduce la fibroză hepatică și ciroză.

Despre conexiunea dintre parodontită și ciroză

Axul oral-intestinal-hepatic

Microbiomul intestinal este recunoscut ca un factor esențial în reglarea metabolismului, imunității și homeostaziei gazdei. Disbioza intestinală, caracterizată prin dezechilibru microbian și permeabilitate crescută a barierei intestinale, contribuie la inflamație sistemică și leziuni hepatice, în special în contextul steatohepatitei metabolice.

În mod similar, microbiomul oral, o comunitate vastă de bacterii, poate influența negativ sănătatea sistemică atunci când este perturbat. În cazurile de parodontită, s-a observat o creștere a speciilor bacteriene precum Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, dar și Spirochetes și Fusobacteria. Acești patogeni, prezenți în salivă, sunt înghițiți constant și pot contribui la disbioza intestinală, amplificând inflamația sistemică.

Experimentele pe modele animale au demonstrat că administrarea orală de P. gingivalis favorizează dezechilibre în microbiomul intestinal, crește nivelul endotoxinelor circulante și accelerează progresia steatohepatitei metabolice, în special în contextul diabetului zaharat și al dietelor bogate în grăsimi.

Mecanisme imune și inflamatorii

Disbioza orală și intestinală declanșează o reacție inflamatorie exagerată a gazdei, caracterizată de producția excesivă de specii reactive de oxigen și inflamație cronică, care amplifică deteriorarea tisulară. Inflamația persistentă determină pătrunderea bacteriilor și a mediatorilor inflamatori în circulația sistemică prin ulcerații microscopice la nivel gingival.

Astfel, pacienții cu parodontită prezintă niveluri crescute de proteină C reactivă și alte citokine inflamatorii precum TNF-alfa și interleukina-6, factori implicați în patogeneza bolilor hepatice cronice. De asemenea, activarea celulelor Kupffer hepatice de către lipopolizaharidele bacteriene stimulează fibrogeneza hepatică, contribuind la progresia spre ciroză.

Mai mult, inflamația cronică determină alterări ale echilibrului imun, reducând funcția celulelor T reglatoare și activând axa Th17, mecanisme implicate atât în autoimunitate, cât și în progresia fibrozei hepatice.

Rezultate privind prevalența și severitatea bolii parodontale la pacienții cu ciroză

Studiile epidemiologice indică o prevalență crescută a parodontitei la pacienții cu ciroză comparativ cu populația generală, cu rate raportate între 25% și 68%. Un studiu danez a arătat o prevalență de 45% a parodontitei severe în rândul pacienților cu ciroză, semnificativ mai mare decât în populația generală (10-15%). De asemenea, în rândul pacienților aflați pe listele de așteptare pentru transplant hepatic, prevalența parodontitei a ajuns până la 72%.

Severitatea parodontitei crește odată cu progresia bolii hepatice, fiind corelată cu scoruri MELD mai mari și cu o durată mai lungă a evoluției cirozei. Această asociere evidențiază necesitatea includerii evaluării sănătății orale în managementul pacienților cu boli hepatice avansate.

Influența etiologiei hepatice asupra sănătății orale

• Steatohepatita metabolică: Există o asociere semnificativă între MASLD și parodontită, prevalența crescând odată cu severitatea bolii hepatice. Studii de mari dimensiuni și metaanalize confirmă această relație.
• Boala hepatică alcoolică: Alcoolul favorizează disbioza orală prin afectarea barierei mucoaselor și creșterea permeabilității epiteliale, facilitând pătrunderea bacteriilor și a endotoxinelor în circulație. Pacienții cu ciroză alcoolică prezintă forme mai severe de parodontită comparativ cu cei cu alte etiologii.
• Hepatitele virale cronice: Infecțiile cronice cu virusurile hepatitice B și C sunt asociate cu igienă orală precară, pierderea dinților și complicații orale adiționale, ceea ce impune necesitatea unui screening dentar dedicat.

Implicații pentru pacienții aflați pe lista de transplant hepatic

La candidații pentru transplant hepatic, igiena orală deficitară nu este doar o problemă de sănătate generală, ci poate influența eligibilitatea pentru transplant. Procedurile stomatologice pretransplant vizează eliminarea focarelor infecțioase pentru a reduce riscul septicemiei post-transplant. De altfel, studii recente au demonstrat că statusul dentar precar înainte de transplant se corelează cu un risc mai mare de respingere acută a grefei și cu niveluri crescute de enzime hepatice post-transplant.

Importanța evaluării și tratamentului parodontitei înainte de transplantul hepatic este dublată de impactul asupra calității vieții pacientului, problemele dentare fiind surse frecvente de disconfort fizic și psiho-social.

Perspective terapeutice și recomandări de practică

În prezent, nu există ghiduri internaționale specifice pentru tratamentul parodontitei la pacienții cu boli hepatice cronice. Totuși, principii generale de îngrijire includ:

• Profilaxia și tratamentul precoce al parodontitei, cu evaluări stomatologice periodice și tratamente conservatoare precum detartrajul și planarea radiculară.
• Controlul factorilor de risc, cum ar fi fumatul, consumul de alcool și controlul glicemic, sunt esențiale pentru îmbunătățirea sănătății orale și hepatice.
• Tratamente chirurgicale pot fi efectuate în siguranță la pacienții cu ciroză compensată, cu monitorizare atentă a parametrilor de coagulare.

Intervențiile terapeutice dedicate parodontitei au demonstrat îmbunătățiri ale markerilor inflamatori sistemici și ale funcției hepatice, iar tratamentele complementare, cum ar fi utilizarea prebioticelor sau a agenților antiinflamatori specifici, reprezintă direcții promițătoare de cercetare.

Concluzii

Relația dintre boala parodontală și ciroza hepatică este complexă și implică multiple căi de interacțiune între microbiom, inflamație sistemică și răspuns imun. Dovezile actuale subliniază că identificarea și tratarea parodontitei pot avea un impact pozitiv asupra evoluției bolii hepatice, mai ales la pacienții cu MASLD sau aflați pe lista de transplant.

Integrarea evaluării sănătății orale în managementul multidisciplinar al pacienților cu boli hepatice cronice ar putea reduce complicațiile și îmbunătăți prognosticul general. Sunt necesare studii suplimentare pentru consolidarea acestor observații și pentru dezvoltarea unor ghiduri terapeutice clare, însă beneficiile potențiale justifică deja includerea screeningului și tratamentului parodontitei în standardele de îngrijire ale pacienților cu ciroză.