Mastodinia

Durerea de sani (mastodinia) este frecventa, afectand 70% dintre femei intr-un moment al vietii. Mastodinia afecteaza cel mai adesea femeile aflate in premenopauza, desi poate sa apara si in postmenopauza.

Una din zece femei sufera de durere mamara moderata pana la severa, mai frecvent de cinci zile pe luna. Unele femei au dureri severe pe toata perioada ciclului menstrual. Acest lucru afecteaza activitatile zilnice, precum serviciul, familia sau relatiile sexuale.

Tipuri clinice ale mastodiniei

• ciclica: cand intensitatea durerii se modifica in timpul ciclului menstrual
  
• non-ciclica: cand durerea ramane neschimbata in timpul ciclului menstrual; acest tip este mai putin frecvent
  
• mastodinia extramamara: durerea migrata din sedii cardiace, pulmonare si gastrointestinale. (6)

Cauze si factori de risc

Mastodinia ciclica este adesea asociata cu modificarile fibrochistice ale sanului sau cu ectazia ductelor. Este probabil cauzata de anomaliile dinamicii hormonale implicand mai ales raspunsul prolactinic la tirotropina. Un grad de sensibilitate mamara ciclica este normal in timpul ciclului menstrual, fiind asociata cu menstruatia si/sau sindromul premenstrual. (2)

 
Mastodinia non-ciclica poate avea diferite cauze si este greu de diagnosticat. Durerea nonciclica isi are adesea etiologia in afara sanului. Un grad de sensibilitate mamara non-ciclica poate fi normal datorita modificarilor hormonale din pubertate (la baieti si fete), in menopauza si in timpul sarcinii. Dupa sarcina, durerea mamara poate fi cauzata de alaptare. Alte cauze ale mastodiniei non-ciclice cuprind alcoolismul cu afectarea hepatica (datorita metabolismului anormal steroid), mastita si medicamentele precum: digitalicele, metildopa, spironolactona, unele diuretice, oximetholona si clorpromazina. De asemenea zona zoster poate determina o eruptie veziculara dureroasa pe pielea sanului. (3) (1)

 
Urmatorii factori sunt asociati cu mastodinia:

• refluxul acid, alcoolismul cu insuficienta hepatica
• angina pectorala, anxietatea, stresul si depresia
• tumorile benigne mamare, boala Bornholm
• cancerul mamar, chisturile mamare, trauma repetata a sanilor
• infectii posibil legate de alaptare, spondiloza/radicopatia cervicala si toracica
• algia peretelui toracic, boala arteriala coronariana
• costocondrita, alimentatia – in special cofeina
• fibromialgia, mastita, ulcerul peptic, pericardita
• pleurezia, embolismul pulmonar, fractura costala, siclemia
• pubertatea, cauze fiziologice, sarcina. (4)

Semne si simptome

Epidemiologie

Mastodinia este un simptom frecvent experimentat de catre femeile de varsta reproductiva. In practica generala, sanii durerosi au devenit una dintre cele mai frecvente motive de prezentare la medic. Prevalenta mastodiniei la femeile care urmeaza un program de screening mamar depaseste 69%. Pe masura ce atentia publicului asupra mastodiniei creste, la fel se intampla si cu necesitatea unor informatii noi si a sfaturilor medicale.
Desi mastodinia este comuna, impactul asupra vietii nu trebuie subestimat. Aproape 30% dintre femeile premenstruale sufera de mastodinie ciclica cu durata de peste 5 zile pe luna, suficient pentru a afecta activitatile sexuale, fizice si sociale ale pacientelor. (3)

Istoricul bolii

Un abord sistematic al mastodiniei cuprinde un istoric complet al durerii, incluzand: durata, localizarea, severitatea, legatura cu ciclul menstrual si impactul asupra vietii cotidiene. Este important si istoricul medical al sanului, incluzand: patologiile mamare in familie, in specific cazurile de tumori si cancer mamar. (7)

Examen fizic

Mastodinia cuprinde orice durere, sensibilitate sau disconfort in san sau regiunea axilara. In cele mai multe cazuri durerea mamara afecteaza regiunea antero-externa a sanului si se poate extinde uneori la brate. Desi femeile in varsta (postmenopauza) pot prezenta mastodinie, aceasta este mai frecvent intalnita in perimenopauza sau la femeile aflate in perimenopauza.
Ambii sani si ganglionii regionali trebuie palpati si inspectati. Se pot detecta sensibilitati dureroase, noduli cum ar fi chisturile, abcesele sau inflamatii localizate secundare mastitei. Neobisnuit, neoplasmele dureroase pot fi descoperite la palpare. In mastodinia non-ciclica, peretele toracic trebuie palpat cu atentie pentru a exclude cauzele extramamare ale durerii. Se va efectua si un test de sarcina daca istoricul pacientei este sugestiv. (5) (2)

Mastodinia ciclica

Este cel mai comun tip de durere mamara si este asociata cu ciclul menstrual. Durerea debuteaza caracteristic cu cateva zile inaintea menstruatiei si creste progresiv. Tinde sa diminue dupa debutul menstruatiei si adesea dispare dupa cateva zile. Durerea la aceste femei dispare de obicei dupa menopauza. Acesti factori sugereaza o etiologie hormonala, legata de estrogen. Multe femei asociaza debutul si rezolutia mastodiniei ciclice cu un eveniment hormonal, cum este sarcina sau administrarea contraceptivelor orale. (4)

 
Caracteristicele mastodiniei ciclice:

• durerea revine ciclic, similar ciclului menstrual
• sanii pot deveni mai sensibili la palpare
• pacientele descriu durerea ca o greutate in tesuturi sau ca o arsura, impunsatura
• sanii se pot tumefia, pot deveni nodulari
• sunt afectati de obicei ambii sani, in special regiunile superioare si externe
• durerea se poate extinde in umar si brat
  
• durerea devine mai intensa cateva zile inainte de menstruatie, in unele cazuri durerea poate debuta cu cateva saptamani inaintea menstruatiei
• afecteaza mai ales femeile tinere, iar femeile in postmenopauza pot acuza acelasi tip de durere daca se afla pe terapie hormonala. (3)

Mastodinia non-ciclica

Acest tip de durere nu are nici o legatura cu ciclul menstrual, care este responsabil de un sfert dintre pacientele cu mastodinie care se prezinta la medic. Fata de mastodinia ciclica, tipul non-ciclic nu are nici un factor precipitant. Rezolutia pare a fi spontana. Din nefericire, evolutia ambelor tipuri de mastodinie poate fi de lunga durata, chiar si zeci de ani.

 
Caracteristicele mastodiniei non-ciclice:

• afecteaza in general doar un singur san si un singur cadran al sanului, dar se poate extinde in jurul toracelui
• este mai intalnita la femeile aflate in postmenopauza
• durerea nu are un caracter periodic ca intr-un ciclu menstrual
• durerea poate fi continua sau sporadica
• mastita-daca durerea este cauzata de o infectie in san, femeia poate avea febra, stare de rau, sanul se poate tumefia si deveni dureros la palpare, zona infectata poate fi calda la atingere si eritematoasa; durerea este descrisa ca fiind arzatoare; pentru mamele in lactatie durerea este mai intensa in timpul alaptarii. (1) (6)

Mastodinia extramamara

Originea durerii extramamare este variabila. Durerea migrata din sedii cardiace, pulmonare si gastrointestinale, precum angina, pneumonia si esofagita, necesita diagnostic de excludere. O cauza frecventa a mastodiniei extramamare apare prin inflamatia articulatiilor costocondrale ale cutiei toracice (boala Tietze). Aceasta conditie se remite de obicei prin repaus si antiinflamatorii nonsteroidiene. (3)

Riscul de cancer mamar

Marea majoritate a cancerelor de san nu prezinta simptome dureroase. Unele investigatii epidemiologice sugereaza ca femeile cu mastodinie pot avea un risc crescut de a dezvolta cancer de san, riscul crescand cu durata simptomelor. De asemenea s-a observat ca anumite subtipuri speciale de modificari fibrochistice ale sanului prezinta un risc crescut de cancer mamar. (2)

Diagnostic

In majoritatea cazurilor de mastodinie ciclica, imagistica radiologica nu este necesara in absenta unor alte anomalii ale sanului descoperite la examenul fizic. Totusi, mastodinia locala poate fi un simptom al cancerului mamar. Mamografia trebuie efectuata la femeile peste 35 de ani cu mastodinie focala non-ciclica, in particular pentru cele cu factori de risc, precum un istoric familial pozitiv. Echografia este rar indicata doar pentru mastodinie.
Un jurnal cu inregistrarile momentului aparitiei durerii mamare poate fi de mare ajutor medicului cat si pacientei, aducand date asupra severitatii si duratei simptomelor. De asemenea ajuta in stabilirea caracterului ciclic sau nu al durerii in cazurile neclare. In cateva luni dupa aceasta analiza, una din cinci paciente vor remarca ameliorarea spontana a simptomelor. (7)

Tratament

Dupa un istoric complet, examen fizic si imagistic, linistirea femeii de catre medic are o rata de succes de 85% ca tratament de prima linie in mastodinia ciclica. Desi acest tip de terapie este mai eficienta in cazurile usoare, ramane de ajutor chiar si pana la 50% dintre cazurile cu mastodinie severa. In afara de simpla sfatuire a pacientei, mastodinia poate fi ameliorata si prin alte modificari ale stilului de viata, mai ales daca este ciclica. Un sutien potrivit ca marime si care sa sustina corect sanii s-a dovedit a reduce cu 85% simptomele, fara efecte adverse asociate pentru o perioada de 12 luni. (1)

 
Desi mastodinia nu este o conditie primar psihonevrotica, stresul emotional poate exacerba raspunsul la durere. Un studiu efectuat a demonstrat beneficiile terapiilor de relaxare in grupul pacientelor cu mastodinie. Alte aborduri terapeutice cuprind, eliminarea cafeinei si modificarea dietei. Mai multi cercetatori au descoperit ca excluderea metilxantinei prezente in cafea, ceai, cola si ciocolata duce la ameliorarea mastodiniei. Testele efectuate nu au reusit sa sustina eficacitatea administrarii vitaminelor A, B si E. (4) (7)

 
In ciuda entuziasmului dupa studiile initiale asupra efectului uleiului de primula, nu exista inca un consens asupra beneficiilor acidului ganoleic prezent in aceasta planta. Unele studii au aratat o scadere a durerii mamare dupa folosirea uleiului de primula si a uleiului de peste, totusi nici un ulei nu s-a dovedit superior uleiului de control.

 
Fitoestrogenii au fost studiati in tratamentul mastodiniei ciclice. Plantele care contin isoflavone reduc mastodinia, asa cum sustin cateva studii. Se recomanda administrarea unei doze de 40 mg sau 80 mg de isoflavone.

 
Semintele de in consumate in doza de 20 g zilnic reduc semnificativ mastodinia ciclica. Ginsengul a fost citat in 2 studii. (4)

 
O dieta saraca in grasimi a dovedit o reducere a hormonilor precum prolactina, considerata un factor etiologic in aparitia mastodiniei. In plus, obezitatea este asociata cu nivele crescute ale estrogenilor circulanti la femeile in postmenopauza. Teoretic, o reducere a greutatii corpului la femeile obeze ar reduce si probabilitatea mastodiniei. Totusi, nu exista date directe pentru a sustine aceasta teorie. Exercitiile fizice de asemenea scad nivelul estrogenilor circulanti, fiind o alta modificare simpla a stilului de viata care poate fi luata in considerare. (3) (1)

Terapia farmacologica

Cele mai intens cercetate medicamente pentru mastodinie sunt: danazolul, bromocriptina si tamoxifenul.

 
Danazolul este un testosteron sintetic care se leaga de receptorii de progesteron si cei androgenici, desi mecanismul precis de actiune in tratamentul mastodiniei este necunoscut. Rata de raspuns este raportata la 70% in mastodinia ciclica si 31% in forma non-ciclica. Totusi, rata de recadere este de 50%. Principalul factor limitant in folosirea danazolului este spectrul de efecte adverse. Este potential teratogenic si poate interactiona cu contraceptivele orale, necesitand contraceptie prin bariera concomitenta. In afara de depresie, alte efecte adverse semnificative cuprind hirsutismul si acnea. (3)

 
O doza mica de tamoxifen produce un raspuns favorabil, demonstrand o rata de succes de 90% la pacientele cu mastodinie severa. Rata de recadere ramane crescuta, de 50%, necesitand inca un curs terapeutic de 3 luni. Efectele adverse sunt relativ putine, tamoxifenul fiind recomandat ca tratament farmacologic de prima linie. Problema administrarii tamoxifenului este cunoscuta asociere cu neoplazia endometriala dupa 5 ani de administrare la pacientele cu cancer mamar. Acest risc nu a fost inca demonstrat in tratamentele cu durata de doar 6 luni. (2)

 
Bromocriptina este un agonist dopaminergic care inhiba eliberarea de prolactina din glanda pituitara anterioara. Este un tratament eficient pentru mastodinie, asa cum s-a dovedit in studiile controlate pe durata de 3 si 6 luni de tratament. Din nefericire, efectele adverse incluzand cefalea si ameteala, au determinat multe abandonuri ale terapiei din partea pacientelor. Studiile de comparatie intre bromocriptina si danazol arata o rata de raspuns mai mare pentru danazol. Bromocriptina poate fi folosita in cazurile in care danazolul este contraindicat, cum sunt femeile cu istoric de boala trombo-embolica. (5)

 
Lisuride maleat este de asemenea un agonist dopaminic care determina scaderea semnificativa a nivelului prolactinei, corelata cu rezolutia mastodiniei.
Un studiu al eficacitatii antiinflamatoriilor nonsteroidiene topice (diclofenac gel) a demonstrat scaderea valorilor durerii mamare la pacientele din grupul de control.

 
Progesteronul topic aplicat in gel sau crema pe san a fost folosit in Franta pentru multi ani, desi intr-un studiu efectuat acesta nu s-a dovedit superior placebo. Totusi, o crema vaginala cu progesteron micronizat s-a dovedit eficienta in reducerea durerii in 64% dintre cazuri. (7)