Gușa multinodulară toxică

Gușa multinodulară toxică este o afecțiune a tiroidei.

Tiroida este o glandă endocrină situată anterior și inferior de cartilajele laringiene, deci în zona anterioară a gâtului. Ea este alcătuită din doi lobi laterali uniți printr-un istm; uneori, se poate întâlni un al treilea lob, lobul piramidal, ca o structură ce continuă istmul tiroidian spre superior. Acest lob suplimentar devine palpabil, de obicei, când glanda își mărește dimensiunile. Fiecare lob este alcătuit din mai mulți pseudolobi separați prin intermediul unor septuri fibroase, iar fiecare pseudolob la rândul lui, are în structură o mulțime de foliculi (asemănători unor vezicule) ce conțin lichidul din care se vor forma hormonii tiroidieni. Principala funcție a tiroidei este producția și eliberarea acestor hormoni tiroidieni (T3- triiodotironină, T4- tiroxină) direct în torentul sangvin. Activitatea secretorie a glandei este reglată de un alt hormon, de origine hipofizară, TSH-ul (hormonul stimulator tiroidian).

Termenul de gușă se referă la o creștere în dimensiuni a tiroidei. Există două tipuri de guși, în funcție de asocierea la această mărire a glandei și a unei afectări a funcției ei – distiroidie: gușă netoxică și gușă toxică. Așadar, gușa toxică multinodulară (boala Plummer) este o creștere în dimensiuni a tiroidei, care conține intraparenchimatos una sau mai multe structuri nodulare cu funcție autonomă ce duc la apariția hipertiroidiei. (1)

În zonele cu deficit de iod, boala Plummer reprezintă cauza de apariție a aproximativ 58% dintre cazurile de hipertiroidie. O alta cauză este administrarea de iod pacienților cu gușă multinodulară netoxică (medicamente ca amiodarona, substanțe de contrast iodate) ce poate duce la apariția hipertiroidiei prin efectul Jod-Basedow.

Frecvent, gușa multinodulară toxică reprezintă o consecință a evoluției relativ îndelungate a gușii simple netoxice, însă procentul de asemenea cazuri rămâne necunoscut. Deoarece afecțiunea apare de multe ori pe fondul unei guși simple, pacientul tipic este vârstnic și mai frecvent de sex feminin. Gușa multinodulară toxică nu se întâlnește însa niciodată la copii. Asemeni gușii simple, există forme endemice, a căror cauză este deficitul de iod și forme sporadice, a căror cauză de cele mai multe ori rămâne nedeterminată. (3) (6)

Cauze și factori de risc

După cum am menționat anterior, gușa multinodulară toxică apare în urma unei evoluții de lungă durată a gușii simple nodulare, și anume prin apariția autonomiei funcționale a unui nodul tiroidian, adică idependența a cel puțin unei zone din tiroidă la controlul TSH-ului.

Atât în formele endemice (prin deficit de iod) cât și în formele sporadice de boală, s-a evidențiat o scădere a conținutului de iod al tireoglobulinei (proteină implicată în sinteza hormonilor tiroidieni). Ca urmare a acestui deficit de iod va apărea o scădere a nivelurilor de tiroxină (T4), ceea ce induce o proliferare a celulelor tiroidiene în scopul realizării unei compensări. Multiplicarea celulară accentuată predispune însă la apariția unor mutații ale receptorului celular pentru TSH, apărând astfel autonomia unei zone de celule foliculare (celule din alcătuirea foliculilor tiroidieni).

Ca factori de risc, pot fi menționați următorii:

• sexul feminin
• vârsta peste 50 de ani
• fumatul. (3) (6) (7)

Semne și simptome

Manifestările bolii Plummer pot fi determinate fie de creșterea în dimensiuni a glandei care ajunge să comprime structurile înconjurătoare (simptome obstructive), fie de hiperactivitatea ei (simptome tireotoxice); de menționat este că există frecvent cazuri în care simptomatologia este minimală sau chiar absentă.

Manifestările cauzate de mărirea tiroidei sunt:

• disfagie, prin afectarea esofagului
• dispnee, prin afectarea traheei
• stridor (zgomot șuierător al respirației)
• modificarea vocii (voce bitonală, răgușeală persistentă), prin afectarea nervului laringeu recurent
• eritroză facială și dilatare a venelor gatului
• durere (în cazul unei hemoragii intranodulare)

Semne și simptome tireotoxice (prin creșterea nivelului de hormoni tiroidieni circulanți) sunt:

• scădere în greutate (cel mai frecvent simptom descris de pacienți)
• anorexie (lipsa poftei de mâncare) sau hiperorexie (creșterea poftei de mâncare)
• constipație sau accelerare a tranzitului
• dispnee
• palpitații
• tremor (este important de diferențiat de tremorul senil)
• complicații cardiovasculare, mai ales la pacienții vârstnici, cei cu fibrilație atriala, insuficiență cardiacă congestivă sau angină.
• nervozitate, iritabilitate
• neliniște
• transpirații abundente
• astenie
• crampe musculare
• ciclu menstrual neregulat (în cazul pacienților de sex feminin)

Este important de cunoscut faptul că, spre diferență de boala Graves, în gușa multinodulară toxică nu apare exoftalmia (protruzia globilor oculari) și nici modificările tegumentelor. (2, 3, 4, 5)

Diagnostic

Diagnosticul clinic

Constă în examen local, regional și general.

Examenul local se realizează prin inspecție și palpare. În cadrul inspecției se evaluează regiunea anterioară a gâtului în scopul detectării gușii, atât în poziție normală a capului cât și în hiperextensie a gâtului. Se evaluează forma, simetria și dimensiunea gușii.

Inspecția este urmată de palpare, manevră ce se realizează în timpul deglutiției pacientului. Ca repere asupra dimensiunii, istmul de obicei este localizat imediat inferior de cartilajul cricoid al laringelui iar lobii laterali atunci când sunt măriți pot ajunge chiar și sub mușchiul sternocleidomastoidian; până la 80% dintre persoane prezintă un lob suplimentar, lobul piramidal, ca o prelungire spre superior a istmului. În timpul manevrei de palpare a tiroidei se va evalua structura, mobilitatea, consistența, sensibilitatea la palpare și limitele de extindere ale glandei, mai ales în raport cu apertura toracică superioară. În cazul gușii multinodulare toxice, va fi detectată prezența unei structuri nodulare dominante sau a mai multor noduli, cu mențiunea că în cazul în care glanda este relativ mică nodularitatea este greu de evidențiat.

Examenul regional constă în palparea grupurilor ganglionare regionale și identificarea semnelor și simptomelor de compresie: stridor, dispnee, disfagie, disfonie, tugescență a jugularelor, edem „în pelerină” (prin compresia venei cave). Nu în ultimul rând se realizează testul Pemberton (pacientul menține mâinile ridicate deasupra capului timp de 1 minut) care poate evidenția eritroză a feței, amețeală sau chiar sincopă (încetare subită a funcției inimii, cu întreruperea respirației și pierderea sensibilității și mișcărilor voluntare, cu caracter tranzitoriu sau definitiv).

Examenul general are ca scop identificarea manifestărilor tireotoxice:

• scădere în greutate (cel mai frecvent simptom descris de pacienți)
• anorexie (lipsa poftei de mâncare) sau hiperorexie (creșterea poftei de mâncare)
• constipație sau accelerarea tranzitului
• dispnee
• palpitații
• tremor (este important de diferențiat de tremorul senil)
• complicații cardiovasculare, mai ales la pacienții vârstnici, cei cu fibrilație atriala, insuficiență cardiacă congestivă sau angină
• nervozitate, iritabilitate
• neliniște
• transpirații abundente
• astenie
• crampe musculare
• ciclu menstrual neregulat (în cazul pacienților de sex feminin)
• tahicardie
• hiperkinetism
• accentuarea reflexelor osteotendinoase
• hipotonia musculaturii proximale

Diagnostic paraclinic

Diagnosticul paraclinic constă în teste biochimice care au ca scop evidențierea hiperfuncției tiroidiene și teste imagistice prin intermediul cărora se evaluează structura tiroidei cu mult mai mare exactitate față de palpare.

1. Dozarea TSH-ului. Acest test reprezintă cea mai bună metodă de evaluare a prezenței hipertiroidiei. În cazurile de gușă multinodulară toxică, pacienții vor prezenta întotdeauna un nivel scăzut de TSH.

2. Dozarea hormonilor T3, T4 serici. Nivelul de T4 liber poate fi normal sau ușor ridicat. O creștere izolată a T4 se întâlnește în hipertiroidia indusă de administrarea de iod sau de prezența unor agenți care reduc conversia periferică a tiroxinei în triiodotironina. (ex. propranolol, amiodarona, substanțe de constrat iodate, corticosteroizi). În cazul a 5-46% dintre pacienți se poate întâlni situația în care T3 este crescut, în timp ce T4 liber este normal. În forma subclinică a gușii multinodulare toxice pacienții pot avea valori normale ale hormonilor tiroidieni, însă valori scăzute alea TSH.

3. Scintigrafia tiroidiană. Acest test se realizează doar după ce a fost evidențiată hipertiroidia prin metode biochimice.

• Este important ca pacienta să nu fie gravidă sau în timpul lactației. De asemenea, medicul trebuie să cunoască medicamentele utilizate in mod cronic de pacient și alimentele ingerate recent deoarece unele pot interfera cu captarea radionuclizilor la nivelul tiroidei (medicamente care pot interfera: hormoni tiroidieni, agenți antitiroidieni, amiodarona, betadina, substanțe de contrast iodate; alimente bogate în iod).
• Se utilizează I-123 sau Tc-99m. Technețiul este preferat datorită costului redus și duratei mai mici a examenului (imaginile se obțin la 15-30 de minute de la injectarea intravenoasă); dezavantajele utilizării lui sunt reprezentate de faptul că acesta este captat la nivelul tiroidei dar nu este organificat, de faptul că la cantități mici imaginea obținută nu este de bună calitate și de faptul că se localizează și la nivelul esofagului și structurilor vasculare putând astfel determina confuzii. Iodul radioactiv, spre diferență, permite o mai bună vizualizare a țesutului tiroidian și permite obținerea unei imagini de bună calitate, chiar și la administrarea unor doze mici; ca dezavantaje, această substanță este mai scumpă și examenul este mai lung (imaginile se obțin la 3 sau chiar 24h de la administrare).
• Rezultatele obținute vor fi comparate cu ecografia tiroidiană sau alte examene imagistice existente. Se va descrie, dacă este cazul, prezența, localizarea și dimensiunea zonelor hiper sau hipocaptante. Nodulii hipercaptanți („fierbinți”), descoperiți pe fond de TSH scăzut, au un risc mic de malignitate; cei hipocaptanți („reci”) însă, trebuie supuși unui examen citologic.

4. Ecografia tiroidiană. Este un examen imagistic cu sensibilitate foarte mare, putând evidenția inclusiv nodulii de dimensiuni mici ce au „scapăt” examenului palpatoriu.

5. Alte examene imagistice. Există și alte metode de investigare imagistică a gușii multinodulare, și anume:

• CT (tomografie computerizată)
• examen IRM (imagistică prin rezonanță magnetică)
• radiografia de torace.

Aceste examinări sunt utile mai ales în cazul gușii cu extindere substernală, în scopul evaluării fenomenelor compresive. De reținut este că examenul CT cu contrast (substanță iodată) poate declanșa o criză de tireotoxicoză la pacienții cu gușă multinodulară netoxică!

6. Puncția cu ac subțire. Reprezintă o metodă de biopsiere a nodulului și este recomandată doar în anumite situații. De obicei nodulii, , fierbinți” nu necesită examinare suplimentară pentru că au risc mic de malignitate. Se recomandă realizarea acestui examen în cazul:

• nodul >5 mm, cu elemente ecografice care ridică suspiciunea de malignitate (hipoecogenitate față de restul parenchimului, vascularizație intranodulara crescută, margini neregulate, prezență de microcalcificari, halou absent, diametru vertical mai mare decât cel transversal) la un pacient cu nivel de risc crescut (istoric de iradiere a capului și gâtului în copilărie, antecendente heredocolaterale de cancer tiroidian, istoric de cancer tiroidian, ș.a.).
• ganglioni limfatici cervicali măriți
• nodul solid, hipoecogen, >1 cm sau nodul solid, izo/hiperecogen și ≥ 1-1,5 cm
• nodul mixt (solid-chistic) cu elemente ecografice care ridică suspiciunea de malignitate și ≥ 1, 5-2 cm sau fără criterii ecografice, ≥ 2 cm
• nodul spongiform
• orice nodul „rece” (2, 3, 5, 6, 12, 14)

Tratament

Tratamentul optim al gușii toxice multinodulare este controversat, ATA (American Thyroid Association) susținând că tratamentul de electie se realizează fie prin terapie cu iod radioactiv, fie chirurgical; la alegerea unei variante se vor lua în considerare atât factori clinici și demografici, cât și preferințele pacientului. În situații speciale se recomandă și tratamentul cu substanțe antitiroidiene.
Pacienții cu hipertiroidism subclinic se consideră că nu necesită tratament, cu excepția celor cu osteopenie sau factori de risc pentru fibrilație atrială.

1. Tratamentul cu iod radioactiv utilizează Na 131 I, care distruge celulele foliculare tiroidiene.
Doza necesară este încă puternic dezbătută. Se consideră că pacienții cu gușă toxică multinodulara au nevoie de o doza mai mică decât cei cu boala Graves, însă există studii care au dovedit că la administrarea unei doze fixe ambelor grupe de pacienți nu au apărut diferențe în evoluția acestora. De asemenea, s-a observat că eșecul inițial al terapiei se asocieaza cu niveluri crescute de T3 și T4 liber, în acest caz fiind necesară administrarea unor doze mai mari de iod radioactiv.
În cazul unei captări a iodului radioactiv sub 20%, se recomandă administrarea de litiu sau rTSH (TSH recombinant) pentru a crește eficiența tratamentului ulterior.
Eficiența este relativa. Statusul eutiroid se obține în 50-60% dintre cazuri, la 3 luni și în 80% dintre cazuri, la 6 luni. În cazul pacienților cu simptome compresive, doar 46% dintre cei tratați cu iod radioactiv prezintă ameliorări ale simptomatologiei.
Pacienții care urmează acest tratament au un risc de 20% de recurență a afecțiunii, având în acest caz nevoie de o reintervenție terapeutică.

Complicațiile posibile sunt:

• hipotiroidism (10-20% dintre pacienți)
• fenomene tireotoxice ușoare (o treime din cazuri; necesită tratament simptomatic cu beta blocanți)
• criză tireotoxică (în cazul pacienților cu T3 crescut sau guși cu ritm rapid de evoluție; necesită tratament inițial cu agenți antitiroidieni)
• agravare a afecțiunilor cardiace la pacienții vârstnici (acești pacienți trebuie tratați de asemenea inițial cu agenți antitiroidieni)
• compresia traheală prin inflamația tiroidei nu mai este considerată un risc.

Este contraindicat în sarcină, lactație, cancer tiroidian și la femei care plănuiesc o sarcină în următoarele 4-6 luni.
Acest tip de tratament este indicat: pacienților vârstnici, cu comorbidități semnificative, istoric de intervenții chirurgicale la nivelul regiunii anterioare a gatului, gușă de dimensiune mică, RAIU (test pentru determinarea captării iodului radioactiv de către tiroidă) suficient de mare pentru a permite terapia eficientă, lipsa accesului la un chirurg cu experinta în intervențiile tiroidiene.

2. Tratamentul cu agenți antitiroidieni este un tratament de scurtă durată (2-8 săptămâni), ce are ca scop obținerea eutiroidiei pacientului, fie înaintea intervenției chirurgicale, fie înaintea începerii terapiei cu iod radioactiv, pentru a scădea astfel riscul de apariție a unei exacerbări a tireotoxicozei prin tiroidita de iradiere; poate fi utilizat și ca tratament simptomatic al hipertiroidiei până când apar efectele terapiei cu iod radioactiv. Pacienții cu boală subclinică dar cu risc crescut de apariție a complicațiilor (osteopenie, fibrilație atriala) pot primi o cura de metamizol în doze mici.

Tioamidele reprezintă categoria de substanțe utilizate (ex. Metamizol, Propiltiouracil). Propiltiouracilul se utilizează doar în anumite situații datorită riscului de apariție a unor efecte adverse hepatice servere; este rezervat pacienților în primul trimestru de sarcină, celor care sunt alergici sau celor care prezintă intoleranță la metamizol. Pacienții sub tratament cu propiltiouracil vor anunța imediat medicul dacă prezintă oricare dintre următoarele: oboseală, slăbiciune, durere abdominală difuză, pierderea poftei de mâncare, prurit (mâncărimi), îngălbenire a ochilor sau pielii, invinețire ușoară!

Se recomandă oprirea tratamentului cu cel puțin 4 zile înainte de începerea terapiei cu iod radioactiv, pentru a maximiza efectele acesteia.

3. Tratamentul cu beta blocanți este un tratament foarte eficient în ameliorarea simptomelor tireotoxice, utilizându-se în tratament unic în cazul pacienților cu simptome ușoare, sau în asociere cu agenții antitiroidieni în cazul formelor severe.

Propranololul este un beta blocant neselectiv, foarte frecvent utilizat, ce ameliorează tremorul și anxietatea, scade frecvența cardiacă și reduce transpirațiile excesive. În cazul pacienților cu astm este de preferat utilizarea unor agenți beta-1 selectivi (atenolol, metoprolol).

4. Tratamentul chirurgical se realizează prin tiroidectomie, totală sau subtotala.

Eutiroidia se obține încă din primele zile postoperator și toți pacienții prezintă ameliorare a simptomelor datorate compresiei.
Riscul de recurență al afectiunii este de sub 1%.

Complicații posibile:

• hipoparatiroidism (<2%)
• lezarea nervului laringeu recurent (<2%)
• hemoragie postoperatorie severă (1,4%)

Rata de mortalitate este aproape 0.

Contraindicațiile intervenției chirurgicale sunt: comorbiditați semnificative (afecțiuni cardiopulmonare, cancer în stadiul IV). Sarcina reprezintă o contraindicație relativă și în acest caz intervenția NU va fi realizată în primul și ultimul trimestru.

Acest tip de terapie este indicat în cazul existenței simptomelor compresive, suspiciunii de malignitate, a necesității concomitente de intervenție la nivelul paratiroidelor, a unei guși de dimensiuni mari.




Exista un studiu pilot pe 24 de luni care susține o metodă nouă de tratament, combinația dintre terapia cu iod radioactiv și ablația cu laser. Rezultatul a fost încurajator, obținându-se prin această metodă, rezultate mai bune decât în cazul monoterapiei cu iod radioactiv. Noua abordare a tratamentului poate deveni o alternativă pentru pacienții care refuză tiroidectomia. (3, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 15)



Complicații

Complicațiile pot fi datorate fie hipertiroidiei, fie compresiei structurilor înconjurătoare de către gușă.
Complicațiile cardiace sunt cele mai frecvente complicații; ele sunt cauzate de statusul hiperfuncțional al tiroidei și include: frecvență cardiacă crescută, insuficiență cardiacă și fibrilație atriala. O altă complicație datorată nivelurilor crescute de hormoni tiroidieni este osteoporoza. În anumite cazuri (infecții, stres) poate apărea criza tireotoxică.
Complicațiile de tip compresiv sunt reprezentate de dispnee, disfagie. (3, 5)



Prognostic

Cum gușă toxică multinodulară este o afecțiune întâlnită predominant la vârstnici, prognosticul bolii este puternic influențat de existența altor afecțiuni, mai ales a celor cardiace. Cu toate acestea, majoritatea pacienților tratați au un prognostic bun. Toți pacienții trebuie monitorizați în mod regulat pentru evaluarea funcției tiroidiene. (3)



De reținut!

Gușa multinodulară toxică, numită și boala Plummer, reprezintă o creștere în dimensiuni a glandei tiroide, asociată cu prezența de noduli hiperfuncționali în interiorul parenchimului.

• Factori de risc sunt considerați: sexul feminin, vârsta peste 50 de ani și fumatul.
• Manifestările pot fi de cauză compresivă (dispnee, disfagie, modificarea vocii, tuse) sau din cauza hipertiroidiei (scădere ponderală, tremor, palpitații, ciclu menstrual neregulat, nervozitate/iritabilitate/neliniște s. a). Ele pot fi declanșate de utilizarea de medicamente bogate în iod, de ingestia anumitor alimente sau în urma unui examen CT cu contrast.
• NU apare exoftalmie sau modificări cutanate specifice bolii Graves!
• Diagnosticul se pune de obicei în urma examinării clinice, dozărilor hormonale, ecografiei tiroidiene și scintigrafiei tiroidiene. Foarte rar sunt necesare examene suplimentare ca CT, IRM, radiografie de torace sau puncție cu ac subțire.
• Tratamentul de elecție se realizează prin terapia cu iod radioactiv sau intervenție chirurgicală. Simptomatologia poate fi ameliorată cu ajutorul agenților antitiroidieni sau a beta blocantelor.
• NU se vor administra beta blocanți neselectivi pacienților care suferă de astm bronșic!
• Contactați medicul dacă observați următoarele simptome: oboseală, slăbiciune, durere abdominală difuză, pierderea poftei de mâncare, prurit (mâncărimi), îngălbenire a ochilor sau pielii, invinetire ușoară!
• Prognosticul este bun în cazul pacienților tratați.