Terapia de substitutie nicotinica

Terapia de substitutie nicotinica

©

Autor: Redacția ROmedic

Terapia de substitutie nicotinica

Terapia de substitutie nicotinica (TSN) se refera la administrarea de medicamente pentru a reduce sau suprima simptomele de sevraj prin furnizarea unor doze controlate de nicotina, ce nu contine alte substante periculoase prezente in fumul de tigara. TSN este disponibila in cinci forme farmaceutice: plasture cu nicotina, gume de mestecat, spray-uri nazale, inhalatori sau tablete sublinguale.

Acesti produsi au rolul de a elibera o anumita cantitate de nicotina in organism, ceea ce permite atenuarea considerabila a simptomelor de sevraj, chiar si la fumatorii cu o puternica dependenta de nicotina. Desi contin toxina care se gaseste la baza tabagismului, substituentii de nicotina sunt mult mai putin periculosi pentru organism, deoarece nu contin substantele cancerigene generate prin combustie si prezinta putine riscuri de dependenta.

TSN este destinata controlarii reactiilor determinate de sevrajul nicotinic in cazurile de dependenta fizica. Pentru rezultate optime, TSN trebuie asociata cu programe de consiliere antitabac, cu rolul de a invinge dependenta psihocomportamentala.

Cel mai indicat moment pentru initierea acestei terapii este la inceputul perioadei de sevraj tabagic. Pentru a evita supradozarea nicotinica, fumatul trebuie oprit odata cu inceperea terapiei de substitutie nicotinica.
Persoanele cu anumite afectiuni cat si gravidele vor utiliza substituentii nicotinici doar sub supraveghere medicala.

Expertii afirma ca, pentru a fi eficient, gradul de substitutie (cantitatea de nicotina furnizata de substituentii nicotinici) trebuie sa fie de cel putin 60% din cantitatea de nicotina consumata inaintea sevrajului tabagic. Pentru a verifica, se poate compara nivelul de cotinina  urinara in timpul tratamentului si inainte de acesta. Potrivit unui cercetator, rata de succes a sevrajului tabagic este mult mai mare atunci cand gradul de compensare este apropiat de 100%, cel putin pe termen scurt.

Desi terapia de substitutie nicotinica poate fi utilizata timp de cateva luni, produsele farmaceutice comporta anumite riscuri, putand antrena dureri de cap, palpitatii, tremuraturi, etc.

Plasturele cu nicotina

Plasturele furnizeaza o doza masurabila de nicotina prin piele. Intrucat elibereaza nicotina in mod progresiv, pe o perioada de 16 sau 24 ore, plasturele ofera avantajul de a oferi un aport de nicotina regulat si masurabil. Aportul regulat este util pentru a normaliza secretia de dopamina, in timp ce aspectul masurabil permite adaptarea dozei in functie de nevoile specifice ale fostului fumator. Durata maxima de utilizare este de 8 saptamani.

Dozele sunt calculate fie pentru 16 ore, fie pentru 24 ore:

 - Plasturele de 16 ore este eficient la fumatorii cu dependenta usoara spre medie. Riscul de efecte adverse este mai scazut. Acest tip de plasture nu furnizeaza nicotina in timpul noptii, deci nu controleaza simptomele de sevraj din timpul diminetii.
 - Plasturele de 24 ore furnizeaza o doza constanta de nicotina si este eficient in controlarea simptomelor de sevraj de dimineata. Dar exista riscuri de efecte adverse, precum iritarea cutanata si tulburari ale somnului.

In functie de greutatea corporala, majoritatea fumatorilor pot incepe cu un plasture cu o doza mare de nicotina (15-22 mg) zilnic timp de 4 saptamani, trecand apoi la un plasture mai slab (5-14 mg) alte 4 saptamani. Plasturele trebuie aplicat dimineata pe o portiune uscata de piele, fara pilozitate excesiva. Trebuie plasat sub nivelul gatului si deasupra abdomenului (de exemplu, pe brat). Durata utilizarii nu trebuie sa depaseasca 8 saptamani.

Efectele secundare ale plasturelui cu nicotina depind de: doza de nicotina, durata utilizarii, modul de aplicare si de caracteristicile individuale (predispozitia spre reactii cutanate la aplicarea plasturelui).

Efectele adverse ale plasturelui cu nicotina se refera la:
 - iritarea pielii – eritem si prurit
 - ameteala
 - tahicardie (accelerare a batailor inimii)
 - cefalee (dureri de cap)
 - tulburari ale somnului
 - greturi si varsaturi
 - dureri musculare

Conduita in cazul efectelor adverse:
 - reducerea cantitatii de nicotina prin utilizarea unui plasture cu o doza mai mica
 - tulburarile somnului pot fi temporare si dispar in 3 sau 4 zile. In caz contrar, persoanele care utilizeaza un plasture de 24 ore pot incerca un plasture de 16 ore.
 - intreruperea utilizarii de plasturi cu nicotina si adoptarea unei alte forme de tratament.

Guma de mestecat

Cu ajutorul gumei de mestecat cu nicotina, fostul fumator poate decide momentul ingerarii de nicotina, ceea ce permite o reactie imediata in starile de lipsa de nicotina.

Guma cu nicotina este un substituent cu actiune rapida ce patrunde in organism prin mucoasa bucala. Se gaseste in doua variante de doze: de 2 mg pentru cei cu dependenta moderata sau 4 mg pentru fumatorii cu dependenta puternica. Nu necesita prescriptie medicala.

Ingestia de alimente poate afecta modul de absorbtie a nicotinei. Cu cel putin 15 minute inainte si timpul utilizarii gumei, trebuie evitate alimentele si bauturile acide: cafea, sucuri, etc.

Persoanele care fumeaza peste un pachet de tigari pe zi, sau la fiecare 30 minute pot incepe cu doza de 4 mg. Cantitatea maxima este de 20 gume pe zi si trebuie scazuta progresiv timp de 1 – 3 luni. Utilizarea gumei cu nicotina nu trebuie sa depaseasca 6 luni.
Un avantaj al gumei de mestecat este posibilitatea de a controla dozele de nicotina. Guma poate fi mestecata "la nevoie" sau in functie de un program fix (la 1- 2 ore). Datele recente arata ca dozele programate sunt mai eficiente.


Efectele secundare posibile:
 - gust neplacut
 - iritarea gatului
 - greturi si varsaturi
 - tahicardie

Dependenta pe termen lung este un posibil risc al gumelor cu nicotina. De fapt, studiile arata ca intre 15 % si 20% din fostii fumatori continua sa consume gume cu nicotina timp de un an sau chiar mai mult. Desi durata maxima de utilizare recomandata este de 6 luni, consumul gumelor este considerat a fi mai putin periculos decat intoarcerea la fumat.
Efectele asupra sanatatii cauzate de utilizarea prelungita a gumelor cu nicotina nu sunt inca cunoscute.

Spray-ul nazal

Nicotina traverseaza membranele nazale, patrunde in sistemul venos, circula la inima, apoi la creier. Prin intermediul tigarilor, ea ajunge la creier mai repede decat prin utilizarea spray-ului nazal, plasturelui cu nicotina sau a gumei de mestecat. Totusi, modul de absorbtie a nicotinei din spray-ul nazal este mai apropiat de cel al nicotinei din tigara.

Spray-ul nazal reduce imediat simptomele de sevraj tabagic. Avantajul principal al acestui produs este modul sau simplu de utilizare. Totusi, intrucat contine nicotina, acest produs poate crea dependenta. De aceea, spray-ul nazal este prescris pentru o perioada de 3 luni, iar durata maxima de  utilizare nu trebuie sa depaseasca 6 luni.

Efectele adverse dureaza in general intre 1 si 2 saptamani si includ urmatoarele:
 - iritarea mucoasei nazale
 - secretii nazale
 - lacrimarea ochilor
 - stranut
 - iritarea gatului
 - tuse

Spray-urile nazale nu sunt indicate persoanelor cu astm, alergii, polipi nazali sau probleme ale sinusurilor.

Inhalatorul cu nicotina

Inhalatorul cu nicotina este conceput ca o tigara si actioneaza pe aceleasi cai. Persoana in sevraj tabagic aspira nicotina dintr-un tub de forma unei tigari. Acest produs este deosebit de util pentru persoanele cu dependenta comportamentala, care nu reusesc sa renunte la gestul de a duce mana la gura. Dezavantajul este faptul ca inhalatorul trebuie utilizat frecvent pentru a procura o doza suficienta de nicotina.

Inhalatorul este format dintr-un tab de plastic ce contine un cartus cu nicotina in interior. Spre deosebire de alte tipuri de inhalatori, care furnizeaza cea mai mare parte a dozei spre plamani, inhalatorul de nicotina furnizeaza vaporii de nicotina spre cavitatea bucala. In ceea ce priveste comportamentul, modul de utilizare a inhalatorilor cu nicotina este cel mai apropiat de fumat, lucru apreciat de unii fumatori.

Doza recomandata este intre 6 si 16 cartuse pe zi, timp de cel mult 6 luni.

Efectele adverse, frecvente in special la prima utilizare, se refera la:
 - tuse
 - iritarea gatului

Tabletele sublinguale

Tabletele cu nicotina constituie cei mai recenti substituenti nicotinici de pe piata. In mod asemanator gumelor cu nicotina, tabletele se gasesc in doua doze: de 2 mg sau 4 mg.
Conform recomandarilor lansate de producatorul acestor tablete, utilizarea lor trebuie sa faca parte dintr-un program de 12 saptamani. Doza recomandata este de o tableta la fiecare 1 -2 ore timp de 6 saptamani, apoi o tableta la fiecare 2 - 4 ore in urmatoarele trei saptamani si in sfarsit, o tableta la fiecare 4 -8 ore in ultimele trei saptamani. In plus, se recomanda:
 - renuntarea la fumat odata cu inceperea utilizarii acestor tablete
 - evitarea alimentelor si bauturilor cu 15 minute inaine de luarea tabletei (unele bauturi pot reduce eficacitatea lor)
 - dizolvarea sublinguala a tabletei timp de 30 minute
 - maxim 5 tablete in 6 ore, ceea ce inseamna un maxim zilnic de 20 tablete
 - incetarea utilizarii tabletelor dupa 12 saptamani

Tabletele cu nicotina nu sunt indicate persoanelor care continua sa fumeze sau sa consume alte produse ce contin nicotina (plasture sau guma cu nicotina).
Efectele secundare posibile ale utilizarii tabletelor cu nicotina sunt:
 - tulburari ale somnului
 - greturi
 - tuse
 - pirozis (arsuri retrosternale)
 - cefalee (dureri de cap)
 - flatulenta (gaze intestinale)

Alegerea unui substituent nicotinic

Alegerea unui tip de terapie de substitutie nicotinica se face in functie de gradul de dependenta, de stilul de viata si de preferintele personale ale fumatorului.

Inainte de luarea deciziei, iata cateva date comparative:

 - Guma, tabletele si inhalatorul cu nicotina sunt substituenti orali ce permit o buna controlare a dozei de nicotina si contribuie la reducerea simptomelor de sevraj.
 - Spray-ul nazal cu nicotina are o actiune foarte rapida.
 - Inhalatorul cu nicotina permite imitarea gesturilor efectuate in timpul fumatului, prin ducerea mainii la gura si inhalarea vaporilor.
 - Plasturele cu nicotina este usor de utilizat si trebuie aplicat o singura data pe zi.
 - Atat inhalatorul cat si spray-ul nazal necesita prescriptie medicala.
 - Unele persoane nu pot utiliza plasturi, inhalatori sau spray-uri nazale datorita unor alergii sau altor afectiuni.

Asocierea dintre plasturele cu nicotina si alti substituenti nicotinici

Utilizarea unui plasture cu nicotina in asociere cu alte produse cu actiune rapida (gume, tablete, spray nazal, inhalator) este o alta metoda a terapiei de substitutie nicotinica. Principiul de actiune este simplu: furnizarea unei doze constante de nicotina de catre plasture si utilizarea unui produs cu actiune rapida in situatiile dificile in care persoana simte nevoia sa fumeze.

Asocierea dintre diferitele produse ale terapiei de substitutie nicotinica nu este aprobata de FDA. Se recomanda consultarea unui medic inainte de utilizarea in combinatie a acestor produse.

Substituția nicotinică în sarcină: doze recomandate, riscuri comparativ cu fumatul și monitorizare

Fumatul în sarcină este una dintre cele mai evitabile cauze de complicații perinatale — afectează negativ dezvoltarea fătului, crește riscul de avort spontan, naștere prematură, placentă previa și moarte subită a sugarului. Renunțarea la fumat în sarcină ar trebui să fie prima opțiune, preferabil fără substituție nicotinică. Totuși, pentru gravidele care nu reușesc să renunțe prin forțe proprii sau prin terapie cognitiv-comportamentală, terapia de substituție nicotinică (TSN) reprezintă un compromis mult mai sigur decât continuarea fumatului, cu o analiză atentă a raportului risc-beneficiu.

Rezumat

  • Fumatul în sarcină expune fătul la >7.000 de substanÈ›e chimice (monoxid de carbon, gudron, metale grele) — TSN expune fătul exclusiv la nicotină, eliminând celelalte toxine; aceasta este baza raportului risc-beneficiu
  • TSN în sarcină (plasturi, gumă, inhalator) are dovezi de siguranță mai slabe decât la adulÈ›ii non-gravide — studiile RCT nu arată beneficii clare față de placebo în rata de abstinență; ghidurile internaÈ›ionale o recomandă cu prudență, ca a doua linie după renunÈ›area comportamentală
  • Dozele de nicotină din TSN trebuie să fie minime eficiente — plasturii intermitenÈ›i (16h, nu 24h) sunt preferaÈ›i pentru a reduce expunerea nocturnă a fătului la nicotină
  • Bupropiona È™i vareniclina sunt CONTRAINDICATE în sarcină — date insuficiente de siguranță pentru bupropionă; vareniclina nu are date la gravide
  • Monitorizarea în sarcina cu TSN: ecografii fetale la 20 È™i 30 săptămâni, evaluarea restricÈ›iei de creÈ™tere intrauterină (RCIU), cardiotocografie din T3

De ce fumatul în sarcină este deosebit de periculos

Fumul de țigară conține >7.000 de substanțe chimice, din care peste 70 sunt carcinogene confirmate și sute au efecte toxice directe. Principalele mecanisme de daune feto-placentare:

Monoxidul de carbon (CO) și hipoxia fetală

Monoxidul de carbon se leagă de hemoglobina fătului cu o afinitate de 200 de ori mai mare decât oxigenul, formând carboxihemoglobina fetală. Fătul fumătoarei are niveluri de CO de 1,8 ori mai mari decât mama — hipoxia cronică rezultantă inhibă creșterea celulară și organogeneza. Cortexul cerebral, rinichii și plămânii sunt organele cele mai sensibile la hipoxia cronică fetală. Aceasta explică nașterea cu greutate mică și deficitele neurocognitive la copiii mamelor fumătoare.

Nicotina și vasoconstricția uteroplacentară

Nicotina produce vasoconstricție acută a arterelor spiralate uterine și a vaselor placentare, reducând fluxul sanguin uteroplacentar. Expunerea cronică la nicotină produce modificări structurale ale placentei: calcificări precoce, infarct placentar focal, reducerea suprafeței de schimb. Consecințele: restricție de creștere intrauterină (RCIU), oligoamnios, placentă previa și dezlipire de placentă — toate cu mortalitate perinatală crescută.

Riscurile complicațiilor majore

  • NaÈ™tere prematură: risc crescut cu 30-40% la fumătoare față de nefumătoare;
  • NaÈ™tere cu greutate mică (<2.500 g): risc crescut cu 40-80%;
  • Moarte subită a sugarului (SIDS): risc de 2-3 ori mai mare — nicotina afectează controlul respirator central al nou-născutului;
  • Avort spontan în trimestrul 1: risc crescut cu 25-35%.

Raportul risc-beneficiu al TSN față de continuarea fumatului

Principiul de bază al folosirii TSN în sarcină este compararea cu alternativa — continuarea fumatului, nu compararea cu idealul (nicio expunere la nicotină):

Ce elimină TSN față de fumat

Terapia de substituție nicotinică furnizează nicotina în doze controlate și constante, eliminând: monoxidul de carbon (principalul factor de hipoxie fetală); >4.000 de substanțe toxice din fumul de combustie; particulele din gudron cu carcinogene puternice; fluctuațiile acute de nicotină (vârfurile la fiecare țigară). Fătul este expus la nicotina farmacologică, nu la nicotina din fumat — un compromis semnificativ, dar incomplet.

Ce riscuri rămân cu TSN

Nicotina în sine produce vasoconstricție placentară — riscul de RCIU nu dispare complet la TSN, deși este mai mic decât la fumat. Studiile pe animale sugerează că nicotina perinatală afectează programarea nicotinico-colinergică a creierului fetal (potențial efect pe impulsivitate și ADHD la copil) — datele la oameni sunt controversate. Expunerea nocturnă prin plasturii de 24h produce un nivel de nicotină placentară mai mare decât dacă mama ar fi dormit fără a fuma — de aceea plasturii de 16h sunt preferați.

Suportul comportamental: componenta esențială alături de TSN

Terapia de substituție nicotinică este semnificativ mai eficientă atunci când este combinată cu suport comportamental structurat față de monoterapia farmacologică:

Consilierea motivațională în sarcină

Sarcina reprezintă o oportunitate de aur pentru renunțarea la fumat — motivația intrinsecă este maximă (protejarea fătului) și femeile sunt în contact regulat cu sistemul medical. Consilierea scurtă (5A: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange — 5-10 minute la fiecare consultație prenatală) dublează rata de abstinență față de nicio intervenție. Consilierea telefonică (quitline) și aplicațiile mobile de renunțare la fumat (Baby Steps, Smoke Free Baby) sunt resurse accesibile care completează consultul clinic. Partenerul fumător trebuie implicat în procesul de renunțare — partenerii fumători sunt factori de risc major pentru recidiva gravidei.

Identificarea factorilor declanșatori și planificarea alternativelor

Gravidele fumătoare identifică frecvent factori declanșatori specifici ai fumatului: cafeaua de dimineață, pauzele de la muncă, stresul, conversațiile telefonice prelungi, drumul cu mașina. Pentru fiecare factor se identifică o alternativă concretă: în loc de țigară cu cafeaua → o plimbare de 5 minute; în loc de țigara de stres → respirație diafragmatică (4-7-8) sau sunarea unei prietene; guma cu nicotină (sau guma fără nicotină) la volanul mașinii. Planificarea scrisă a alternativelor înainte de a le testa practic crește rata de succes.

Grupurile de suport pentru gravide

Grupurile online sau fizice pentru gravide care renunță la fumat oferă suport emoțional de la persoane care traversează aceeași experiență — normalizează dificultatea procesului și reduce sentimentul de izolare sau de culpabilitate. Partenerul și familia extinsă sunt resurse de suport critice: un mediu de acasă fără fum de țigară, fără tentații și cu validare pozitivă a efortului reduce cu 40-60% riscul de recidivă față de mediile fără suport. Menținerea unui jurnal zilnic al numărului de țigări fumate (sau al dozelor de TSN utilizate) oferă atât o perspectivă cantitativă a progresului, cât și o sursă de satisfacție și motivație continuă.

Dozele recomandate de TSN în sarcină

Plasturii transdermici — forma preferată pentru aderență

Plasturii transdermici furnizează un nivel stabil de nicotină, evitând vârfurile vasoconstrictoare ale fumatului. Doza de start se calculează în funcție de consumul anterior: fumătoare >10 țigări/zi → plasture 14-21 mg/24h (sau 15 mg/16h); fumătoare <10 țigări/zi → plasture 7-14 mg/24h. Durata: 8-12 săptămâni, cu reducere treptată. Plasturii de 16h (îndepărtați noaptea) sunt preferați față de cei de 24h pentru a minimiza expunerea nocturnă a fătului — ritmul de fumat al gravidelor este de obicei mai scăzut noaptea.

Guma și pastilele cu nicotină — alternative pentru pofta acută

Guma de mestecat cu nicotină (2 mg sau 4 mg) și pastilele sublinguale pot fi utilizate ca ajutor pentru pofta acută, în locul sau în completarea plasturelui. Avantaje față de plasture: control mai bun al dozei per episod de poftă; posibilitatea de a nu folosi nimic în absența poftei (reducere flexibilă a dozei). Dezavantaje: nicotina eliberată rapid din gumă produce vârfuri de nicotină (similare cu fumatul), deși mult mai mici decât o țigară.

Dozele contraindicate

Bupropiona este contraindicată în sarcină (date insuficiente de siguranță; studii pe animale cu risc malformativ la doze mari). Vareniclina este contraindicată în sarcină (nicio dată clinică la gravide; studii pe animale cu toxicitate fetală și anomalii scheletice). Țigările electronice (e-cigarettes) cu nicotină sunt contraindicate în sarcină — nu au studii de siguranță la gravide, conțin compuși organici volatili (propilenglicol, glicerină încălzită, arome artificiale) al căror impact fetal este necunoscut. Snus-ul (tutunul fără fum) este de asemenea contraindicat — conține niveluri ridicate de nicotină și nitrozamine specifice tutunului (carcinogene) și a fost asociat cu naștere prematură și RCIU în studii scandinave.

Monitorizarea gravidei sub TSN

Gravidele care utilizează TSN necesită o monitorizare prenatală mai atentă față de gravidele nefumătoare:

  • Ecografia morfologică la 20 săptămâni: evaluarea anatomiei fetale, a creÈ™terii È™i a cantității de lichid amniotic (oligoamnios poate indica vasoconstricÈ›ie placentară cronică);
  • Ecografie biometrică la 28-30 săptămâni: biometria fetală (diametrul biparietal, circumferinÈ›a abdominală, lungimea femurului) pentru detectarea precoce a RCIU;
  • Doppler artere uterine la 20-24 săptămâni (opÈ›ional, dar recomandat): notch-ul bilateral al curbelor Doppler indică rezistență crescută È™i risc de RCIU sever ulterior;
  • NST (non-stress test) din 32 săptămâni dacă biometria sugerează RCIU;
  • Evaluarea periodică a motivaÈ›iei de a renunÈ›a complet la nicotină (inclusiv TSN) — obiectivul final este abstinenÈ›a totală înainte de naÈ™tere.

Concluzii / De reținut

  • TSN în sarcină este o alternativă mai sigură decât continuarea fumatului — elimină monoxidul de carbon È™i >4.000 de toxine din fum, expunând fătul exclusiv la nicotină farmacologică[1]
  • RenunÈ›area completă fără TSN rămâne obiectivul principal — TSN se utilizează numai când gravida nu reuÈ™eÈ™te să renunÈ›e prin suport comportamental singur[2]
  • Plasturii de 16h (îndepărtaÈ›i noaptea) sunt preferaÈ›i în sarcină față de cei de 24h, pentru a minimiza expunerea nocturnă a fătului la nicotină[3]
  • Bupropiona, vareniclina È™i e-cigarettes sunt contraindicate în sarcină — lipsa datelor de siguranță È™i potenÈ›ialul risc de toxicitate fetală impun evitarea[4]
  • Monitorizarea ecografică riguroasă (biometrie la 28-30 săptămâni, Doppler artere uterine) este obligatorie pentru gravidele cu expunere la nicotină — detectarea precoce a RCIU permite intervenÈ›ie în timp util[5]

Data actualizare: 24-02-2014 | creare: 01-10-2007 | Vizite: 41592
©

Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!

Alte articole din aceeași secțiune:

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • SubstituÈ›ia nicotinică în sarcină: doze recomandate, riscuri comparativ cu fumatul È™i monitorizare
  • Tratamentul de substituÈ›ie cu metadonă în dependenÈ›a de heroină: beneficii, controverse È™i riscul de recidivă
    • Forumul Fumatul:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      mai multe discuÈ›ii din Fumatul