Pregătirea pentru endoscopii digestive: gastroscopie și colonoscopie — dietă și medicație

Gastroscopia — pregătire și protocol de nursing

Gastroscopia (esofagogastroduodenoscopia — EGD) explorează esofagul, stomacul și duodenul proximal cu un endoscop flexibil cu diametrul de 8–11 mm. Vizualizarea adecvată necesită stomac complet gol pentru siguranță și calitatea diagnosticului.^[1]

Protocolul standard de pregătire include:

• Post alimentar: minim 6 ore pentru solide și 2–4 ore pentru lichide clare (apă, ceai fără zahăr, sucuri fără pulpă); ghidurile ASA recomandă 8 ore pentru solide și 2 ore pentru lichide clare la pacienți adulți
• Inhibitori de pompă de protoni (IPP): omeprazol, pantoprazol se opresc cu 24–48 ore înainte dacă se urmărește diagnosticul infecției H. pylori prin test de ureaz endoscopic sau biopsie; în celelalte indicații nu este necesară oprirea
• Antispastice: N-butilscopolamina (Buscopan) 20 mg i.v. poate fi administrată pre-procedural pentru reducerea peristalticii și îmbunătățirea vizualizării mucoasei gastrice, la indicația medicului gastroenterolog
• Agentul antifoam: Simeticonă 200 mg dizolvată în 20 ml apă cu 15–20 minute înainte reduce semnificativ spuma gastrică și îmbunătățește calitatea imaginii, reducând nevoia de spălare intra-procedurală^[1]

Anestezia topică a faringelui cu Lidocaină spray 10% reduce reflexul de gag și disconfortul pacientului. Se aplică 2–3 pufuri pe mucoasa faringiană cu 5 minute înainte de introducerea endoscopului. Pacientul este instruit să nu înghită imediat după aplicare pentru a menține efectul anestezic local.

Sedarea conștientă (Midazolam 1–3 mg i.v. ± Fentanil 25–50 mcg i.v.) permite procedura confortabilă fără pierderea reflexelor de protecție. Anestezia generală cu propofol este rezervată pacienților cu anxietate severă, reflexe de gag accentuate sau proceduri terapeutice complexe (ligatura varicelor esofagiene, rezecție endoscopică de mucoasă — EMR).^[2]

Colonoscopia — specificul pregătirii intestinale

Colonoscopia este examinarea de elecție pentru screeningul și diagnosticul cancerului colorectal, polipoze, boli inflamatorii intestinale și evaluarea sângerărilor digestive inferioare. Calitatea pregătirii intestinale influențează direct rata de detecție a adenoamelor (cel mai important indicator de calitate al colonoscopiei) și siguranța polipectomiei.^[3]

Protocolul split-dose (2 prize — recomandat de ghidurile ESGE 2019) s-a dovedit superior mono-prizei prin calitate superioară a curățirii și toleranță mai bună a pacientului:^[4]

• Seara precedentă (ora 18:00–20:00): prima priză de soluție pregătitoare (1–2 litri PEG sau echivalent)
• Dimineața procedurii (cu 4–6 ore înainte): a doua priză; ultima doză se finalizează cu cel puțin 2 ore înainte de colonoscopie
• Dieta: lichide clare cu 24–48 ore înainte (supă strecurată, ceai, sucuri fără pulpă, apă, gelatine clare fără coloranți roșii sau portocalii — pot fi confundate cu sânge la colonoscopie); fără solide după miezul nopții
• Pacienți constipați cronic: se recomandă dietă cu fibre reduse cu 3–5 zile înainte și preparate purgative osmotice suplimentare (ex. macrogol) cu 2 zile înainte

Soluțiile de pregătire intestinală — tipuri și indicații specifice

Principalele clase de soluții de pregătire disponibile și utilizate în România:^[5]

• PEG cu electroliți (Klean-Prep, Moviprep): standard de aur; 4 litri clasic sau 2 litri PEG cu ascorbat (Moviprep). Indicat la pacienți cu insuficiență renală, insuficiență cardiacă, hiponatremie sau vârstnici. Poate provoca greață, balonare și distensie abdominală.
• Picosulfat de sodiu + oxid de magneziu + acid citric (Picoprep, Citrafleet): volum mic (2 plicuri + 1,5 l apă adițional). Bine tolerat în ambulatoriu. Contraindicat la RFG <30 ml/min (risc de hipermagneziemie simptomatică)
• Fosfat de sodiu (Fleet Phospho-Soda): utilizare în declin datorită riscului de nefropatie acută prin fosfat (depunere cristale de fosfat de calciu în tubii renali); contraindicat la vârstnici, insuficiență renală, cardiacă sau hepatică
• Manitol 10% oral: opțiune economică, dar necesită hidratare suplimentară; risc de hiponatremie la doze mari

Asistentul medical instruiește pacientul verbal și în scris privind: volumul de lichid de băut per oră (250 ml la fiecare 15 minute pentru toleranță mai bună), semnele de oprire (emeza persistentă, dureri abdominale severe) și culorile acceptabile ale scaunului la finalul pregătirii — lichid galben clar sau transparent, fără materii fecale solide. Dacă scaunul rămâne brun sau conține resturi alimentare, pacientul trebuie să contacteze clinica pentru reprogramare sau pregătire suplimentară.

Managementul anticoagulantelor și antiagregantelor plachetar

Managementul anticoagulării peri-endoscopice depinde de riscul trombotic al pacientului și de tipul de procedură planificată. Ghidurile ESGE 2022 clasifică procedurile în risc scăzut (diagnostic, biopsii mici) și risc crescut (polipectomie, mucosectomie EMR/ESD, dilatare stricturi, hemostază).^[6]

• Warfarină (AVK): se oprește cu 5 zile înainte la proceduri cu risc crescut; se verifică INR cu 1–2 zile înainte (țintă INR <1,5). Bridging cu heparină nefracționată sau HGMM se aplică numai la pacienți cu risc trombotic înalt (valve mecanice, FA cu CHA₂DS₂-VASc ≥5, TEV recent)
• NOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban): se opresc cu 24–48 ore înainte la RFG normal; dabigatran necesită 2–3 zile la RFG <50 ml/min (eliminare predominant renală)
• Aspirina: NU se oprește pentru colonoscopie diagnostică sau polipectomie mică (<10 mm). Se oprește 5–7 zile pentru rezecție de polip mare sau mucosectomie EMR/ESD
• Clopidogrel, ticagrelor, prasugrel: se opresc 5–7 zile înainte pentru proceduri cu risc crescut — OBLIGATORIU discutat cu cardiologul sau medicul cardiolog care a recomandat terapia duală antiplachetară

Asistentul medical colectează lista completă de medicamente și raportează medicului gastroenterolog orice anticoagulant sau antiagregant înainte de programare, nu în ziua procedurii. O planificare corectă reduce riscul de sângerare post-polipectomie fără a expune pacientul la tromboembolism.

Managementul medicației la pacienți cu diabet zaharat

Pacienții diabetici necesită ajustări speciale ale medicației antidiabetice în ziua pregătirii și a procedurii:^[7]

• Metformina: se oprește cu 24–48 ore înainte de polipectomie sau biopsii (risc de acidoză lactică în caz de sângerare post-procedurală și hipoperfuzie renală tranzitorie); se reia la 48 ore post-procedural dacă funcția renală și hidratarea sunt normale
• Insulina bazală: doza se reduce la 50–75% în dimineața procedurii; insulina de bolus (rapidă) se omite dacă pacientul nu mănâncă; glicemia se monitorizează la fiecare 2 ore
• Sulfonilureice (glibenclamidă, glicazidă): se sar în dimineața procedurii — risc de hipoglicemie severă în starea de post
• GLP-1 agonisti (semaglutidă, liraglutidă, dulaglutidă): se omit în întreaga săptămână a procedurii (injecțiile săptămânale) sau în ziua procedurii (injecțiile zilnice) — întârzie semnificativ golirea gastrică și cresc riscul de aspirație pulmonară chiar după 6–8 ore de post^[7]
• Inhibitorii SGLT2 (empagliflozin, dapagliflozin): se opresc cu 3 zile înainte la pacienți care urmează să primească anestezie generală (risc de cetoacidoză euglicemică)

Evaluarea calității pregătirii — Scala Boston (BBPS)

Scala Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) evaluează calitatea curățirii colonice în 3 segmente (colon drept, transvers, stâng), fiecare notat 0–3:^[3]

• 0 — segment care nu poate fi evaluat din cauza materiilor fecale solide sau semisolide
• 1 — materii lichide sau semilichide care nu pot fi aspirate, mucoasă parțial vizibilă
• 2 — materii lichide reziduale aspirabile, mucoasă vizibilă dar nu perfect uscată
• 3 — mucoasă perfect vizibilă, fără resturi de orice tip

Scor total BBPS ≥6 puncte (minim 2 per fiecare din cele 3 segmente) = pregătire adecvată pentru colonoscopie de calitate. Un scor <6 sau orice segment cu scor 0–1 impune reprogramarea procedurii sau, în cazuri selectate, pregătire suplimentară intra-procedurală prin spălare cu soluție salină prin canalul de lucru al endoscopului. Asistentul medical notează scorul BBPS comunicat de medic în fișa de procedură și îl include în raportul de nursing post-procedural.^[4]

Monitorizarea și recuperarea post-endoscopie

După finalizarea procedurii, pacientul este transferat în sala de recuperare unde asistentul medical efectuează:^[2]

• Monitorizare parametri vitali (TA, AV, SpO2) la 15 minute în primele 60 minute post-sedare
• Evaluarea stării de conștiență cu scala Aldrete modificată — externare la scor ≥9
• Supravegherea pentru complicații precoce: durere abdominală persistentă (perforație?), rectoragie (sângerare post-polipectomie?), febră (bacteriemie tranzitorie?)
• Informarea pacientului despre dieta de reluare: lichide imediat după gastroscopie, alimente ușoare după 2–4 ore; alimentație normală după colonoscopie de îndată ce tranzitul este reluat
• Instrucțiuni de urmărire: prezentare la urgențe dacă apare durere abdominală severă, rectoragie persistentă sau febră în primele 48–72 ore post-procedural

Concluzii

Pregătirea pentru endoscopia digestivă — fie gastroscopie, fie colonoscopie — este o competență de nursing care combină cunoașterea farmacologică (Anticoagulante, antidiabetice, soluții purgative), educația pacientului și comunicarea interdisciplinară cu gastroenterologul, cardiologul și anestezistul. Respectarea protocolului de post, alegerea soluției de pregătire adecvate comorbidităților și managementul corect al medicației de fond sunt factori direct responsabili de calitatea și siguranța endoscopiei digestive.