Ptoza renala

Ptoza renala, cunoscuta si drept rinichiul flotant, este o conditie in care rinichiul coboara mai mult de doua corpuri vertebrale in timpul schimbarii pozitiei de la supinatie la ortostatism. Conditia este frecvent tratata prin nefropexie, o procedura chirurgicala care leaga rinichiul flotant de retroperitoneu. Aceasta translocatie poate conduce la simptome de varsaturi si durere abdominala acuta, din cauza obstructiei sau a ischemiei renale.

Rinichiul este mentinut in pozitia sa de peritoneu, capsula grasoasa si vasele de singe. In mod normal fixarea este ferma, dar cind sistemul muscular general este relaxat si ligamentele laxe, toate organele au tendinta de a gravita sub pozitia lor normala. Cind se acumuleaza grasime in oment, intestinele sunt distensionate sau neevacuate - constipatia cronic,a exista tendinta de a trage rinichii in abdomenul inferior.

Nu exista simptome in ptoza renala. Toate simptomele care ar putea fi asociate cu ptoza renala sunt de fapt determinate de conditiile favorizante ale acesteia: constipatia, gazele acumulate si neevacuate din intestine, obezitatea excesiva, ovarita, apendicita, indigestia, colita.

Ptoza renala este o conditie rara, iar numarul diagnosticelor radiologice depaseste numarul pacientilor cu simptome care sunt atribuite conditiei. Numeroase studii estimeaza ca aproximativ 20% dintre femei au nefroptoza decelata la urografia intravenoasa de rutina si doar 10% dintre acestea prezinta simptome ale conditiei.

Ptoza renala simptomatica este mai comuna la femei pe partea dreapta. Aproximativ 64% dintre pacientii cu displazie neuromusculara a arterei renale au si ptoza renala ipsilaterala.

Cauze si patogenie

Cauza care provoaca ptoza renala este relativ necunoscuta, dar exista similaritati printre pacientii simptomatici. Cazurile tipice de ptoza renala implica de obicei femeile slabe, considerindu-se etiologica absenta grasimii perirenale si a sustinerii fasciale, conducind la translocarea in pozitie inferioara a rinichiului. In plus, pacientii cu ptoza renala prezinta frecvent un pedicul vascular mai lung decit normal, care permite dezlocuirea renala in axele frontala si sagitala.

Teoria actuala atribuie durerea in ptoza renala simptomatica hidronefrozei acute cauzate de lovirea ureterului proximal prin caderea brusca a rinichiului, colabarea lumenului si ischemia renala tranzitorie datorata elongarii vaselor renale si stimularea nervilor viscerali datorita tractiunii asupra hilului renal. Factorii de risc in dezvoltarea ptozei renale sunt reprezentati de criza Dietl, caracterizata de durere colica severa in flanc, greata, varsatui, frisoane, tahicardie, oliguria si hematuria tranzitorie sau proteinuria datorata obstructiei. Durerea poate fi ameliorata de mutarea rinichiului inapoi in fosa renala in pozitia supina, cu capul in jos si picioarele ridicate sau in pozitia genu-pectorala.

La examenul fizic clinic uneori rinichiul ptozat poate fi palpat in abdomenul inferior ipsilateral cind pacientul ia pozitia ortostatica. Peretele abdominal anterior poate prezenta o mica edentatie. Ptoza renala si ectopia renala pot fi incluse in acelasi diagnostic diferential, ambele fiind caderi renale inferioare mai mult de doua vertebre de la lombara 2 pentru rinichiul drept si 1 cm peste lombara 2 la rinichiul sting. Totusi ectopia renala este o cadere renala permanenta congenitala, iar pacientii cu aceasta conditie au uretere scurte si aport de singe arterial renal actopic. Rinichii ptozati au uretere normale si artere renale cu origine normal din aorta abdominala in timp ce rinichiul ectopic are un ureter scurt datorita pozitiei sale fixe interioare.

Nefropexia este indicata la un procent foarte mic din cazurile de ptoza renala. Este rezervata doar pentru pacientii simptomatici cu durere in flanc cu durata de un an la care studiile confirma caderea renala in tranzitia din pozitie supine la erecta si la care urografia intravenoasa, ecografia renala sau scintigrafia renala nucleara arata excretie intirziata si hidronefroza.

Anatomia renala

Rinichii sunt organe pereche, de forma unor boabe de fasole cu marginea concava interior, retroperitoneale asezate sub nivelul diafragmului. Pelvisul renal drept este pozitionat posterior de ficat, iar cea stinga posterior de splina. Pelvisul renal drept se afla in pozitia vertebrei lombare 2, variind de la toracala 12 la lombara 3. Rinichii au inaltime de 9-13 cm, iar portiunile superioare sunt protejate de coastele 11 si 12. Normal zona posterioara renala atinge diafragmul superior si psoasul inferior.

Parenchimul renal consta din medulara si cortexul renal, inconjurate de o capsula renala fibroasa. Superficial fata de capsula renala care inconjoara rinichiul se afla un strat de grasime perirenala si un strat de tesut conjunctiv-fibros cunoscut drept fascia Gerota sau renala. In exteriorul acesteia se afla grasimea pararenala acoperita de peritoneul parietal anterior si fascia transversal posterior.

Semne si simptome

Simptomele pot fi clasificate drept directe sau reflexe. Ele cuprind durerea intermitenta de spate, nu foarte severa, iradiind pina in coapsa exacerbindu-se la mers, ortostatism prelungit sau in timpul calatoriilor cu trenul inducind o stare de oboseala.
Simptomele reflexe pot aparea in orice organ cu inervatie autonoma.

Pacientii pot acuza cefalee violenta asociata cu tulburari de vedere si stare de prostratie. Alteori se pot descrie palpitatii, dispnee accentuata la efort sau indusa de efortul dezbracarii de haine. Istoricul poate fi unul de indigestie cronica cu varsaturi, hematemeza in unele cazuri, disconfort dupa masa, aspect obosit. Rar exista sensibilitate locala in regiunea stomacului.

Starea de oboseala si de rau general apare si dupa repausul de noapte si reluarea pozitiei de ortostatism. Acest simptom este foarte semnificativ cind apare la un pacient tinar.
In alte cazuri pacientul poate prezenta diaree intermitenta cu dureri colicative si sensibilitate evidenta in regiunea cecala, distensia abdomenului inferior, senzatie de greutate si disconfort.

O alta prezentare este cea a poliuriei, diurne sau nocturne si uneori a hematuriei fara urina tulbure, albumina in urina, cresterea mucusului.
Cantitatea normala de urina poate sa nu fie crescuta timp de 24 de ore.

In cazul pacientilor femei simptomele asociate cu ptoza renala cuprind: congestia ovariana datorata interferentei cu vena ovariana, dismenoree din cauza congestiei ovariene, leucoree profuza si endometrita. Menoragia si metroragia sunt prezente, iar cefaleea premenstruala este intensa. Amenoreea este uneori prezenta alaturi de deplasarea uterina.

Multe cazuri de ptoza renala sunt tratate pentru neuroastenie, dispnepsie si nevralgii vagi cu putin succes. Investigatiile atente pot arata ca simptomele sunt secundare deplasarii renale.

Diagnostic

Studii de laborator

• urinoanaliza poate arata microhematurie la pacientii cu ptoza renala
• urocultura este tipic negativa
• creatinina, urea si nivelul electrolitilor sunt tipic normale
• lactat dehidrogenasa serica poate fi ridicata acut sustinind teoria ischemiei renale tranzitorii.

Studii imagistice

Urografia intravenoasa cu cliseu mictional si postmictional este metoda primara de diagnostic in ptoza renala. La pacientii cu ptoza renala aceasta arata coborirea rinichiului cu doi sau mai multi corpi vertebrali, peste 5 cm cind sunt comparate imaginile din supinatie si pozitie sezinda. Poate fi observata si hidronefroza.

Renografia cu diuretic - furosemid la pacientii cu ptoza renala poate arata hidronefroza sau scaderea functiei renale cind scanarile sunt luate in pozitie de supinatie comparate cu cele in pozitie sezinda.
Pielografia retrograda este un studiu care poate demonstra modificarile obstructive ale ureterului, pelvisului sau calicelor cind pozitia renala este modificata prin inclinarea masei operatorii.
Scanarea CT este normala cind pacientul este in pozitie de supinatie.
Echgrafia Doppler arata ptoza renala si scaderea fluxului sanguin in rinichiul ptozat cind pacientul este in ortostatism. Aceasta metoda poate fi superioara renografiei cu izotopi in detectarea ptozei renale simptomatice.

Diagnosticul diferential se face cu colica renala asociata urolitiazei, colecistita pentru zona dreapta, obstructia intestinala intermitenta, boala intestinului spastic, hematuria, pielonefrita, sindromul venei ovariene, sindromul spargatorului de nuci, boala chistica ovariana, apendicita cronica si hidronefroza.

Tratament

Nefroptoza trebuie tratata doar la pacientii care sunt simptomatici si cu diagnostic pozitiv prin studii imagistice. Tratamentele nonchirurgicale pentru restul pacientilor sunt binevenite. Astfel de tratamente cuprind scaderea in greutate, terapia cu medicamente gastrointestinale, exercitii de intarire a peretelui abdominal, folosirea de corsete pentru sustinerea abdomenului si repaus frecvent in pozitie supine. Sustinerea extracorporala a rinichiului ptozat pare a fi cea mai eficienta metoda. Toate aceste metode sunt de temporizare.

Terapia chirurgicala

Toate terapiile chirurgicale pentru ptoza renala se bazeaza pe principiul ca rinichiul ptozat poate fi fixat ireversibil in pozitia sa normala prin securizarea lui de tesut perinefric (capsula renala, grasime perirenala, fascie Gerota) la peretele abdominal inalt in retroperitoneu prin sutura sau formare secundara de adeziuni.

Nefropexia

Aceasta procedura este folosita pentru a fixa rinichiul la structurile retroperitoneale prin chirurgie deschisa sau laparoscopie. Capsula renala este atasata de psoas sau muschiul patrat lombar prin suturi nonabsorbabile, benzi fasciale sau musculare si/sau mese de poligalatin. Aceasta procedura a fost introdusa prima data de Bassini si este astazi cea mai folosita tehnica de nefropexie chirurgicala.

Procedurile endourologice

In ultimii 20 de ani procedurile endourologice pentru nefropexia laparoscopica si nefrostomia cu tub in U au cistigat in favoarea tratamentelor chirurgicale pentru ptoza renala.

Nefropexia laparoscopica

Este o procedura laparoscopica care reproduce nefropexia deschisa descrisa mai sus, dar avind ca rezultate o morbiditate semnificativ mai mica. Nefropexia laparoscopica ofera o ameliorare semnificativa si de durata a calitatii vietii la aproximativ 90% dintre pacienti. Se prefera un abord transperitoneal fata de cel retroperitoneal deoarece permite fixarea orizontala si verticala a rinichiului, eliminind necesitatea de conversie in situatia rara cind rinichiul este ptozat si deplasat anterior. Nefropexia laparoscopica retroperitoneala poate fi indicata mai ales la pacientii cu interventii chirurgicale in antecedente pe abdomen.

Procedura este folosita frecvent, dovedindu-se sigura si asociata cu morbiditate mica. Pacientul este plasat in pozitie de decubitus lateral. Se insera acul Veress in peritoneu insuflindu-se Co2 25mm Hg in abdomen. Se plaseaza un port ombilical, subcostal pe linia medioclaviculara, pe linia axilara anterioara la nivelul ombilicului si subcostal alte porturi pentru instrumente si laparoscop. Se practica o incizie pe linia Toldt. Se mobilizeaza colonul drept si se expune retroperitoneul. Fascia Gerota este incizata iar rinichiul este disecat si mobilizat anterior, posterior, superior si lateral folosind foarfecele electrochirurgical si electrodul hook. Fata mediana a rinichiului poate fi lasata nemanevrata. Peretele posterior al retroperitoneului este disecat pentru a expune fascia care acopera psoasul mare si muschiul lombar patrat.

Pacientul este apoi repozitionat in pozitie cu capul in jos permitind deplasarea cefalica a rinichiului. Rinichiul este fixat folosind suturi nonabsorbabile, intracorporeal de-a lungul marginii laterale a capsule renale de la polul superior la cel inferior renal. Apoi suturile sunt plasate prin fascie si patratul lombar. Noile tehnologii folosind mese de poliglatin, gel de fibrina sau clipuri polimerice nonabsorbabile pot fi folosite pentru a securiza rinichiul inalt in retroperitoneu. Se verifica apoi hemostaza.

Postoperator

Pacientii isi reiau aportul oral de lichide chiar in noaptea operatiei si incep mobilizarea in prima sau a doua zi de la operatie. Primesc analgezice orale pentru controlul durerii si sunt externati la trei zile de la operatie. Vor reveni pentru studii imagistice de control la 2-6 luni dupa procedura.

Complicatiile nefropexiei pot cuprinde:

• infectia tractului urinar, rinichi ptozat necorectat
• hematom retroperitoneal, parestezia musculara
• lezarea intestinului sau punctia in timpul plasarii trocarelor
• conversia la nefropexie deschisa
• lezarea muschiului genitofemural.