Surditatea indusa de zgomot

Zgomotul din mediul inconjurator este o cauza a surditatii in tarile industrializate, care poate fi prevenita. Surditatea este cauzata de expunerea la zgomot prin activitatile recreationale sau nonprofesionale, fiind denumita socioacuzia. Surditatea provocata de zgomotul excesiv la locul de munca este denumita surditatea indusa de zgomot. Termenul de trauma acustica defineste surditatea datorata unei singure expuneri la zgomot intens.

Exista controverse asupra procentajului de surditate determinat de inaintarea in virsta - presbiacuzie cauzata de socioacuzia pe durata vietii si procentul datorat doar procesului de imbatrinire in sine.
Expunerea sustinuta la zgomot excesiv este asociata cu consecinte adverse, altele decit surditatea. De exemplu, expunerea la zgomot nedorit este enervanta. Simpla masurare a intensitatii fizice a stimulului ca presiune a nivelului de sunet nu poate evalua efectul potential distrugator al zgomotului. Urechea umana nu raspunde in mod egal la toate frecventele - frecventele inalte sunt mult mai patologice decit cele joase la nivele similare de intensitate.

Expunerea la zgomot determina lezarea celulelor ciliate precum si a nervului auditiv. Sunetul sub forma de impuls poate determina surditate imediata care poate fi permanenta. Acest tip de surditate poate fi acompaniata de tinitus - un sunet ascutit care se percepe de catre pacient in cap sau ureche - care poate ceda in timp. Surditatea si tinutusul pot fi experimentate in una sau ambele urechi, iar tinitusul poate continua constant sau ocazional pentru toata viata. Expunerea continua la zgomot distruge structurile auditive interne printr-un proces gradual determinind doar surditate temporara in majoritatea cazurilor. Se pot folosi dopuri de urechi pentru protectie.

Cercetatorii cred ca in functie de tipul de zgomot, forta pura a vibratiilor de la zgomot poate cauza surditate. Studiile recente arata ca expunerea la nivele daunatoare de zgomot declanseaza formarea de molecule in interiorul urechii care distrug celulele ciliate si determina surditatea. Aceste molecule distructive joaca un rol important in surditatea la copii si adultii care stau in zgomot pentru mult timp.

Cauze si factori de risc

Mecanismul auzului

Auzul depinde de o serie de evenimente care modifica undele sonore din aer in semnale electrice. Nervul auditiv poarta aceste semnale la creier printr-o serie complexa de pasi. Undele sonore intra prin urechea externa si traverseaza un canal auditiv ingust care le conduce la timpan. Timpanul vibreaza si trimite aceste vibratii la trei osicioare mici din urechea medie. Acestea sunt denumite ciocanas, nicovala si scarita. Ele amplifica sau cresc vibratiile sonore si le trimit in urechea interna sau cohlea care are forma unui melc si este plina de fluid. O membrana elastica merge de la inceputul pina la capatul cohleei impartind-o intr-o jumatate superioara si una inferioara. Aceasta membrana este denumita bazilara pentru ca serveste drept baza sau podea pentru structurile cheie ale auzului.

Vibratiile sonore determina miscarea fluidului din cohlee si formarea unei unde de-a lungul bazilarei. Celulele ciliate-celule senzitive care stau deasupra bazilarei se misca o data cu unda. Pe masura ce celulele se misca in jos si sus pe unda, structurile lor ciliate bombeaza pe o membrana determinind deschiderea unor pori-canale si intrarea rapida a unor elemente chimice formind semnalul electric. Nervul auditiv poarta acest semnal electric la creier, care il transforma intr-un sunet pe care il recunoastem si intelegem. Celulele ciliate de linga baza melcului detecteaza sunetele inalte cum este sunetul unui telefon, cele de linga virf detecteaza sunetele joase cum este latratul unui ciine.

Patofiziologie

Cind animalele sunt expuse la zgomot brusc apar modificari anatomice ale structurilor interne ale urechii care variaza de la stereocili anormali pina la absenta organului Corti si ruptura membranei Reissner. In general nu se descopera modificari in vasele de singe, ligamentul spiral sau limbus. La citeva minute dupa expunere, edemul vascular apare si poate persista pentru citeva zile. Un raspuns inflamator cohlear este initiat in trauma acustica si implica recrutarea de leucocite circulante in urechea interna. Celulele ciliate de la baza cohleei sunt mai susceptibile la zgomot decit cele de la virf.

Doua teorii au fost propuse pentru mecanismul leziunii. Prin expunerea constanta la zgomot apar traume cumulate cu mecanisme similare leziunilor produse de zgomotul impuls. Aceasta este denumita oboseala auditiva. Oboseala auditiva sustinuta pentru perioade lungi de timp poate conduce la moartea celulelor ciliate. A doua teorie cuprinde trauma mecanica a cililor.

Surditatea indusa de zgomot sustinut trebuie diferentiata de trauma acustica. Aceasta se datoreaza unei expuneri de scurta durata urmata de surditate permanenta. Stimulii auditivi depasesc de obicei 140 dB si sunt sustinuti pentru mai putin de 0. 2 secunde. Trauma acustica pare a avea baza patologica in rupturile mecanice ale membranelor si a peretilor celulari cu amestecarea perilimfei cu endolimfa, din cauza depasirii limitei lor elastice. La energii inalte trauma acustica poate determina ruptura timpanului si leziuni osiculare. Trauma acustica este de obicei rezultatul unei explozii, coliziuni de metale.

Surditatea indusa de zgomot care se dezvolta gradat nu apare printr-o singura expunere la o presiune sonora de intensitate ridicata. Poate fi cauzata de expuneri multiple la orice sursa de volum excesiv cum sunt boxele de acasa, concertele, cluburile de noapte, zgomotul excesiv de la servici si muzica la casti. Cum decibelii se bazeaza pe o scara logaritmica, fiecare crestere cu 3 decibeli a zgomotului determina dublarea intensitatii, iar surditatea poate apare rapid. Expunerea la 85 de dB pentru mai mult de 8 ore pe zi poate determina surditate permanenta. Astfel surditatea indusa de zgomot apare prin combinarea intensitatii sunetului si a duratei de expunere.

Factori care cresc susceptibilitatea la trauma acustica si surditatea indusa de zgomot:

• ochii albastri si pielea deschisa la culoare
• istoric familial de surditate, diabet zaharat
• boala Meniere, deficitul de fier
• deficit de vitamina A, virsta inaintata, ateroscleroza, fumatul.

Semne si simptome

Surditatea indusa de zgomot se dezvolta lent dupa mai multi ani de expunere. Susceptibilitatea variaza larg, dar 10 ani sau mai mult de expunere sunt in general necesari pentru a apare surditatea semnificativa.
Criteriile de diagnostic pentru surditatea indusa de zgomot profesionala cuprind:

• surditatea este intotdeauna una neurosenzoriala
• surditatea este aproape intotdeauna bilaterala
• surditatea nu progreseaza daca expunerea la zgomot este intrerupta
• pe masura ce surditatea progreseaza rata pierderii auzului diminua
• pierderea auzului este mai mare la frecvente de 3.000 - 6.000 Hz decit la 500 - 2.000 Hz, surditatea este mare la 4.000 Hz
• in conditii de expunere stabile, surditatea la 3.000, 4.000 si 6.000 Hz atinge maximum in 10-15 ani.

Cind surditatea este limitata la frecvente inalte este neobisnuit ca indivizii sa aiba dificultati in conversatiile linistite. Prima dificultate pe care o observa pacientul este reprezentata de problema in a intelege vorbitul cind este prezent un nivel ridicat de zgomot de fond. Pe masura ce conditia progreseaza pacientii vor manifesta probleme in a auzi vocile de tonalitate inalta cum este cea a femeilor sau a copiilor chiar in conversatiile cu voce joasa. Conversatia la telefon nu este afectata pentru ca telefoanele nu folosesc frecvente peste 3000 Hz.

Simptomele de mai sus sunt nespecifice si nu ajuta la diferentierea intre etiologii. Astfel prezentarea clinica nu este de ajutor in diferentierea surditatii induse de zgomot de ototoxicitate, surditatea progresiva mediata genetic sau presbiacuzie.
Multi pacienti experimenteaza tinitus asociat cu surditatea. Indivizii care au tiuit in urechi dupa expunere la zgomot au experimentat probabil leziuni ale sistemului auditiv.
Examenul fizic nu este important in evaluarea surditatii induse de zgomot cu exceptia excluderii altor cauze. Acesta trebuie sa includa evaluarea timpanului si a canalului auditiv extern. Un examen neurologic trebuie efectuat pentru a exclude bolile neurologice.

Diagnostic

Testarea audiometrica este singura evaluare diagnostica relevanta pentru surditatea indusa de zgomot.

Audiometria cu tonuri pure la intervale octavice obisnuite trebuie efectuata. Intervalul interoctavic de 3.000 Hz trebuie inclus intotdeauna. 3.000 Hz este o zona sensibila pentru surditatea indusa de zgomot si este o frecventa care contribuie la intelegerea vorbitului.
Testul de receptie a vorbitului trebuie efectuat pentru fiecare ureche. Diferenta dintre media audiometriei cu tonuri pure (numarul de dB la care se pierde auzul 500, 1.000 si 2.000 Hz medie) si testul vorbitului de 5-10 dB pune intrebari asupra pozitivitatii testului. Scoruri de discriminare sub 60% sugereaza alta etiologie.

Audiometria de screening se efectueaza ca parte a programelor de diagnosticare.

Audiometria prin raspunsuri corticale evocate este de valoare in diferentierea intre pacientii care acuza surditate indusa de zgomot prin impuls cu surditate exagerata.

Tratament

Nu exista tratamente validate stiintific directionate specific asupra surditatii induse de zgomot. Urmatoarele conditii tratabile sunt suspectate a exacerba conditia, iar terapia adecvata a acestora poate influenta dezvoltarea si progresia afectiunii:

• fumatul, bolile cardiovasculare
• diabetul zaharat, expunerea la medicamente ototoxice
• hiperlipidemia.

Terapia traumei acustice

Daca este initiat timpuriu, tratamentul medical are un rol in trauma acustica acuta. Studiile arata ca combinarea oxigenarii hiperbarice si terapiilor corticosteroidiene conduce la ameliorare semnificativa. In diferite studii pe animale de laborator stresul oxidativ cohlear indus de zgomot poate fi redus prin administrare de acetil-L carnitina, carbamation, D-metionina, vitamina A, dexametazona infuzata in spatiul perilimfatic.

Urmatoarele caracteristici sunt esentiale pentru un program de conservare adecvata a auzului:

• audiometrie de baza efectuata la 6 luni de la debutul expunerii, audiometria trebuie efectuata cind angajatul nu a fost expus la zgomot pentru cel putin 14 ore
• testare audiometrica anuala efectuata pentru angajatii care lucreaza in medii in care zgomotul este egal sau depaseste 85 dB
• acestia trebuie educati anual asupra efectelor zgomotului si a scopului testarii audiometrice si a dispozitivelor de protectie auditive.

Daca expunerea la zgomotul de fond nu poate fi evitata trebuie folosita protectia auditiva. Trebuie folosite doar dispozitive testate pentru eficacitate. Bumbacul, hirtia sau plasticul expandat nu atenueaza semnificativ zgomotul. Dopurile de ureche sunt disponibile cu nivel de atenuare inferior pina la 10 dB si superior pina la 32 dB. Sunt disponibile dispozitive care permit auzul normal in absenta unui zgomot excesiv. Acestea pot detecta prezenta unui zgomot intens si il pot atenua inainte de a ajunge la ureche.