Telangiectazia maculară

Telangiectazia maculară este o boală neurodegenerativă care afectează retina centrală şi care se manifestă prin scotoame şi scăderea progresivă a acuităţii vizuale. Se disting două forme de telangiectazii maculare:

• telangiectazia maculară de tip 1, care poate fi congenitala sau dobândită şi este de regulă o anomalie vasculară unilaterală
• telangiectazia maculară de tip 2 (telangiectazia perifoveală sau juxtafoveală), care este o formă bilaterală dobândită şi care afectează de obicei adulţii sau persoanele în vârstă.

Telangiectazia maculară de tipul 1 se manifestă unilateral şi afectează în mod particular bărbaţii tineri. Patognomonic pentru această boală este prezența de dilatări anevrismale la nivel macular, însoţite de edem cistoid şi exudate retiniene. Prezenţa microanevrismelor diferenţiază cele două tipuri de telangiectazie; de asemenea, tipul 1 de telangiectazie nu se caracterizează prin depleţia pigmentului macular de la nivelul retinei, spre deosebire de tipul 2 de telangiectazie maculară.

Telangiectazia maculară de tipul 2 (perifoveala) este boală vasculară a ochiului caracterizată prin anomalii ale capilarelor maculare şi degenerare neurosenzorială. Este afecţiune bilaterală care afectează persoanele în vârstă, în mod particular femeile. Telangiectazia maculară progresează de la faza asimptomatică la scăderea semnificativă a acuităţii vizuale. Până în prezent nu există un tratament curativ, dar există mai multe studii în curs de desfăşurare în acest sens.

Istoric

Termenul de „telangiectazie” a fost folosit pentru prima oară de Graefe în 1808 pentru a descrie vasele retiniene dilatate (arteriole, venule şi capilare). Un secol mai târziu (1908), Coats a descris o „retinită exudativă”, boală care îi va purta numele, adică telangiectazia maculară congenitală. Boala Coats este o boală vasculară congenitală care afectează mai ales sexul maculin şi se caracterizează prin prezenţa unor capilare retiniene dilatate, micro- şi macroanvrisme, de regulă unilaterale. În 1912, adică 4 ani mai târziu după descrierea lui Coats, Leber descrie o retinită asemănătoare şi remarcă în mod special „anevrismele miliare”. Abia în 1956, Reese sugerează că boala descrisă de Coats şi cea descrisă de Leber sunt de fapt una şi aceeaşi entitate clinică, surprinsă în diferite etape (la copil şi la adult) [1]. În 1968, Gass recunoaşte contribuţia adusă de Reese şi descrie o altă formă a bolii pe care o numeşte telagiectazia maculară juxtafoveala idiopatică, pentru a o diferenţia de boala Coats [2].

Clasificare

Telangiectazia maculară este împărţită în două tipuri (Yannuzzi 2006): [3]

• tipul 1, anevrismală
• tipul 2, perifoveală

O clasificare mai veche a lui Gass (1993) împarte telangiectaziile maculare în trei grupuri:

• grupul 1, cu subclasele 1A şi 1B, cele două două având prognostic şi tratament diferit; acest grup este de fapt tipul 1 actual de telangiectazie maculară
• grupul 2, cu subclasele 2A - actuala telangiectazie maculară tip 2, şi 2B (care include, în plus faţă de 2A, neovascularizație subretiniană)
• grupul 3, cu subclasele 3A (caracterizată prin modificări telangiectazice, ocluzii vasculare şi exudat minim) şi 3B (care includea, în plus faţă de 3A, modificări neurologice).

Epidemiologie

Un studiu recent efectuat pe un eşantion de 4926 persoane, cu vârsta cuprinsă între 43 şi 84 de ani, a arătat că doar 5 indivizi (4 de sex masculin şi unul de sex feminin) au telangiectazie maculară perivofeală [4]. Prin extrapolare s-a putut estima că telangiectazia maculară perifoveală are o prevalenţă de 0,1% în populaţia generală. Vârsta medie la diagnostic a fost de 63 de ani. Este posibil ca prevalența să varieze în diferitele regiuni ale globului pentru că un studiu cohortă efectuat pe populaţia australiană indică o prevalenţă mult mai mică, de 0,0045%-0,0022% [3].

Genetică

Apariţia telangiectaziei maculare de tip 2 la gemenii monozigoţi şi în anumite familii sugerează transmiterea genetică a acestei boli. Se pare că boala este autozomal dominantă datorită transmiterii verticale dar penetranța este variabilă din cauza gradului diferit de severitate constatat la gemenii monozigoţi. Această variabilitate poate fi influenţată de factorii de mediu sau de modificările genetice. De asemenea, s-a pus în discuţie o posibilă asociere a acestei afecţiuni cu sindromul ataxie-telangiectazie (o boală neurodegenerativa rară caracterizată prin tulburări de echilibru şi vase dilatate); se pare că gena acestui sindrom este implicată în patogeneza telangiectaziei maculare de tip 2.

Asocierea cu alte boli sistemice

Se pare că persoanele cu telangiectazia maculară de tip 2 au un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de tip 2. Studiile au arătat că prevalența diabetului zaharat în rândul pacienţilor care au telangiectazia maculară de tip 2 este de 28%, iar prevalența hipertensiunii arteriale este de 52% [3]. Telangiectazia maculară poate fi asociată cu anumite boli rare cum ar fi diskeratoza congenitală sau distrofia musculară fascioscapulohumerală.

Patogeneza

În ciuda progreselor făcute în ultima perioadă, patogeneza telangiectaziei maculare de tip 2 rămâne necunoscută. Se pare că în telangiectazia maculară de tip 2 există o depleţie a epiteliului pigmentar la nivelul retinei centrale, iar studiile recente au arătat că aceste de depleţie nu pot re-acumula luteina şi zeaxantina după suplimentare orală [3] [4]. În ceea ce priveşte modificările histopatologice din telangiectazia maculară de tip 2, studiile efectuate până acum arată că este foarte probabil că anomalia primară să debuteze la nivelul retinei parafoveale sau în celulele Muller.

Alte modificări constatate sunt degenerarea pericitelor, acumulările de lipide în pereţii capilarelor şi prezenţa unei membrane bazale multilaminate. De asemenea, s-a mai observat o reducere a markerilor specifici celulelor Muller la nivelul foveei, ceea ce macroscopic se traduce prin absenţa epiteliului pigmentar la acest nivel.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul acestei boli este de regulă tardiv din cauza progresiei lente a bolii; de asemenea, în faza neovasculară, telangiectazia maculară poate fi confundată cu degenerescența maculară legată de vârstă, o afecţiune frecventă la persoanele în vârstă.

Acuitatea vizuală

În stadiile iniţiale ale bolii pacienţii acuză de obicei scotoame sau metamorfopsii (percepţie deformată a obiectelor). De obicei acuitatea vizuală este uşor afectată în fazele iniţiale; cu toate acestea pierderea vederii la un ochi este frecvent raportată. Acuitatea vizuală scade treptat pe măsură ce boală evoluează. Orbirea, adică o acuitate vizuală de sub 20/200, este rară dar se poate întâlni în stadiile avansate de boala cu atrofie marcată. Studiile au arătat că arătat că, deşi acuitatea vizuală este uşor sau moderat scăzută în fazele iniţiale ale bolii, totuşi calitatea vieţii este afectată semnificativ, spre deosebire de alte afecţiuni maculare (cum este degenerescența maculară legată de vârstă) asociate cu aceleaşi simptome [4] [5].

Se pare că doi factori importanţi contribuie la declinul acuităţii vizuale: pe de-o parte, scăderea uşoară a acuităţii vizuale din fazele incipiente ale bolii apare din cauza modificărilor de la nivelul foveei (cavităţile hiporefractive din retina internă, etc.), de regulă acuitatea vizuală în acest moment este de 20/50; pe de altă parte, acuitatea vizuală diminuă din cauza atrofiei stratului celulelor fotoreceptoare de la nivelul foveei, acuitatea vizuală putând să ajungă până la 20/200. De regulă, pacienţii devin simptomatici din faza a 3-a a bolii, chiar dacă au fost raportate şi cazuri în care funcţia vizuală a rămas neafectată până în faza a 4-a a bolii.

Examenul la biomicroscop
Examenul la biomicroscop relevă următoarele caracteristici:

• transparența retiniană redusă
• absența sau diminuarea reflexului foveolar
• depozite cristaliniene
• capilare dilatate
• plăci pigmentare retiniene
• atrofie a foveei
• neovascularizație

Telangiectazia maculară perifoveală este de regulă bilaterală dar de cele mai multe ori afectarea nu este simetrică. Leziunile debutează la nivel temporal şi treptat ajung să afecteze întreaga regiune perifoveala. Lipsa de transparență a retinei în regiunea perifoveală este un semn care marchează faza incipientă a bolii. Această lipsă de transparență se accentuează progresiv; totodată încep să apară dilatări ale capilarelor parafoveale. Spre deosebire de telangiectazia maculară de tip 1, în telangiectazia maculară de tip 2, exudatele dure retiniente nu apar decât în prezenţa neovascularizatiei.

Un alt semn care poate fi văzut pe parcursul bolii este prezența de depozite cristaline la nivelul membranei limitante interne a retinei; ele pot fi prezente în oricare stadiu al bolii. În telangiectazia maculară de tip 2 sunt dilatate nu doar capilarele, dar şi venulele. În mod normal, pe măsură ce vasele converg spre fovee, îşi micşorează diametrul însă în telangiectazie maculară ele devin din ce în mai dilatate şi patrund in unghi drept în straturile mai profunde ale retinei. Pe lângă venulele dilatate se observă şi hiperplazia stratului pigmentar retinian.

Un alt semn întâlnit în telangiectazia maculară perifoveala este prezenţa unui punct galben la nivelul foveei, expresia unei acumulări de lipofuscina la nivelul stratului celulelor pigmentare. Tot la nivelul foveei mai pot fi observate orificii lamelare; se pare că aceste orificii sunt asociate cu degenerarea şi atrofia neurosenzorială; atrofia stratului celulelor fotoreceptoare indică un stadiu avansat al bolii. Neovascularizația, des întâlnită în telangiectazia maculară perifoveala, este de cele mai multe ori localizată la nivel temporal şi este precedată de apariţia venulelor în unghi drept şi de hiperplazia pigmentului retinian. De asemenea, mai pot apărea exudate retiniene dure, edem intraretinian, hemoragie subretiniană sau intraretiniană.  

Angiografia cu fluoresceină
Angiografia cu fluoresceină evidenţiază:

• în fazele precoce: capilare dilatate (telangiectazii) localizate temporal faţă de foveea
• in fazele tardive: hiperfluorescență difuză

Angiografia cu fluoresceină este una din investigaţiile esenţiale în diagnosticul telangiectaziei maculare perifoveale, alături de tomografia in coerență optică. Capilarele dilatate vizualizate cu ajutorul angiografiei cu fluoresceină reprezintă cel mai caracteristic semn în telangiectazia maculară de tip 2. Iniţial, capilarele dilatate sunt observate doar la nivel temporal (faţă de fovee), apoi la nivelul întregii regiuni parafoveolare. Se pare că în procesul de „leakage” al fluoresceinei sunt implicate atât capilarele profunde cât şi capilarele superficiale de la nivelul retinei.

Tomografia în coerență optică (OCT- optical coherence tomography)
Tomografia în coerență optică relevă:

• anomalii în stratul celulelor fotoreceptoare
• cavitați hiporefractive în straturile externe sau interne ale retinei
• atrofie retiniană (în stadii avansate)

Tomografia optică oferă informaţii preţioase atât în ceea ce priveşte diagnosticul cât şi în ceea ce priveşte prognosticul acestei boli. Cel mai precoce semn este accentuarea depresiunii foveei la nivel temporal, ceea ce duce la o asimetrie între jumătatea nazală şi jumătatea temporală. Progresiv, la nivelul retinei interne apar cavităţi hiporefractive, cavităţi ce corespund clinic „orificiilor maculare lamelare”. Aceste cavităţi hiporefractive ajung să afecteaze treptat şi straturile externe/neurosenzoariale ale retinei şi în final să determine atrofie. De reţinut că focarele de hiperplazie a pigmentului retinian apar ca leziuni intraretiniene hiperrefractive. Tomografia in coerență optică permite depistarea unor semne precoce înaintea apariţiei semnelor vizualizate prin angiografia cu fluoresceină [5].

Stadializarea bolii

Stadializarea clinică a telangiectaziei maculare de tip 2 (după Gass şi Blodi)

• Stadiul 1: fără modificări vizibile la biomicroscop, fără sau minime capilare dilatate, uşoară colorare a retinei externe perifoveale
• Stadiul 2: uşoară modificare a retinei perifoveale, fără sau minime capilare dilatate vizibile la biomicroscop, capilare dilatate la nivelul temporal
• Stadiul 3: una sau mai multe venule dilatate la nivel temporal
• Stadiul 4: hiperplazia pigmentului retinian, venule în unghi drept
• Stadiul 5: neovascularizație subretiniană, de regulă în apropierea migrării pigmentului intraretinian

Diagnosticul diferenţial

• ocluzia de venă centrală a retinei
• retinopatia de iradiere
• degenerescența maculară legată de vârstă

Telangiectazia capilară retiniană poate fi cauzată şi de afecţiuni vasculare inflamatorii sau de ocluzii ale vaselor retiniene. Totuşi există câteva caracteristici care deosebeşte telangiectazia maculară de tip 2 de celelalte cauze de capilare retiniene dilatate. În ocluzia de venă centrală a retinei, de exemplu, sau o ramură a venei centrale a retinei, apar dilatări capilare segmentare iar aceste dilatări pot fi uşor de remarcat pentru că implică o arie de distribuţie distală faţă de încrucişarea arteriolo-venulara. De asemenea, în retinopatia de iradiere, retină este afectată pe o arie mai mare; în plus apar puncte vătuite şi neovascularizatie retiniana, semne care nu se regăsesc şi în telangiectazia maculară de tip 2. Trebuie reţinut faptul că telangiectazia maculară de tip 2 în stadiu neovascular poate fi confundată cu degenerescența maculară legată de vârstă; cele două pot fi diferenţiate cu ajutorul investigaţiilor imagistice.

Tratament

Tratamentul pentru stadiile non-proliferative

Nu există terapii general acceptate pentru leziunile din telangiectazia maculară de tip 2 stadiile 1-4 (adică cele care nu sunt asociate cu neovascularizatie). Există mai multe studii în curs de desfăşurare, cu diferite terapii cum ar fi agenţii neuroprotectori sau factorii neurotrofici ciliari [3]. Fotocoagularea laser sau terapia fotodinamică nu par să amelioreze sau să stabilizeze acuitatea vizuală în stadiile non-neovasculare din telangiectazia maculară de tip 2. În ceea ce priveşte tratamentul cu agenţii anti-angiogenici, acesta pare să fie la fel de ineficient deşi au fost raporate unele cazuri de ameliorarea funcţională. Injecţiile intravitreene cu triamcinolon acetonid, de asemenea, nu par să aducă niciun beneficiu.

Tratamentul stadiului proliferativ

În schimb, pentru stadiul neovascular al telangiectaziei maculare de tip 2, există câteva opţiuni:

• terapia fotodinamică
• termoterapia transpupilară
• administrare juxtasclerală de anecortav acetat
• terapia cu inhibitori VEGF

Terapia fotodinamică
Terapia fotodinamică, ca monoterapie sau ca tratament combinat (injecţii intravitreene cu triamcinolon sau ranibizumab) poate ameliora acuitatea vizuală a pacienţilor cu telangiectazie maculară tip 2 stadiu proliferativ. Studiile au arătat că după 5 şedinţe de terapie fotodinamică, acuitatea vizuală se îmbunătăţeşte de la 20/160 la 20/50 [5].

Termoterapia transpupilară
Studiile au demonstrat că termoterapia transpupilară poate duce la regresia completă a membranelor neovasculare şi la stabilizarea acuităţii vizuale [7].

Administrare juxtasclerală de anecortav acetat
Administrarea juxtasclerală de anecortav acetat (15 mg, administrat la interval de 6 luni) reduce leziunile din telangiectazia maculară şi ameliorează şi stabilizează acuitatea vizuală [8].

Terapia cu inhibitori de VEGF (bevacizumab)
Terapia cu inhibitori de VEGF (vascular endothelial growth factor), prima linie de tratament pentru degenerescența maculară legată de vârstă, s-a dovedit eficace şi în telangiectazia maculară stadiu neovascular (patogeneza acestor două boli fiind similară) [9].

Îndepărtarea chirurgicală a membranelor neovasculare

Îndepărtarea chirurgicală a membranelor neovasculare nu reprezintă o opţiune de tratament pentru pacienţii cu telangiectazie maculară. Din cauza aderențelor ce există între membranele neovasculare şi vascularizaţia retinei, intervenţia nu poate fi efectuată fără a îndepărta şi porţiuni din reţină [10].

Concluzii

Telangiectazia maculară este o boală de etiologie necunoscută care afectează retina centrală şi care se manifestă în principal prin scăderea acuităţii vizuale. Este o afecţiune diagnosticată tardiv din cauza progresiei lente a bolii; cu toate acestea, există mai multe opţiuni de tratament care pot ameliora şi stabiliza acuitatea vizuală.