Un instrument simplu, bazat pe familie, îmbunătățește detectarea precoce a delirului postoperator

Delirul postoperator reprezintă una dintre cele mai frecvente și grave complicații la pacienții vârstnici după intervenții chirurgicale majore. Se caracterizează printr-o modificare acută și fluctuantă a stării mentale, însoțită de inatenție, gândire dezorganizată sau nivel alterat al conștienței. Această tulburare este asociată cu spitalizări prelungite, creșterea mortalității și a costurilor de îngrijire, precum și cu o scădere a calității vieții.
Deși există instrumente validate precum Confusion Assessment Method (CAM) și CAM-ICU, acestea necesită instruire specifică și sunt rareori integrate în practica clinică de rutină. În multe cazuri, delirul rămâne subdiagnosticat, fie din cauza naturii sale fluctuante, fie din lipsa de formare a personalului medical în recunoașterea simptomelor. Membrii familiei, în schimb, pot observa modificări subtile ale comportamentului sau cogniției, oferind o perspectivă esențială pentru detectarea precoce.

Pentru a valorifica acest potențial, a fost dezvoltat Family Confusion Assessment Method (FAM-CAM), un chestionar cu 11 întrebări care permite evaluarea delirului de către îngrijitori sau apropiați. Instrumentul este derivat din CAM și a fost validat în multiple contexte clinice - de la unități de terapie intensivă până la centre de îngrijire post-acută. Totuși, datele privind utilitatea sa în perioada postoperatorie imediată și după externare sunt limitate.

Scopul acestui studiu a fost dublu:

• Evaluarea concordanței dintre scorurile FAM-CAM și evaluările profesionale CAM/CAM-ICU în primele 3 zile postoperator;
• Determinarea prezenței simptomelor de delir raportate de familie până la 30 de zile după externare.

Despre studiu

Această cercetare reprezintă o subanaliză a studiilor ENGAGES (Electroencephalography Guidance of Anesthesia to Alleviate Geriatric Syndromes) și PODCAST (Prevention of Delirium and Complications Associated with Surgical Treatments). Au fost incluși pacienți cu vârsta ≥60 de ani, supuși intervențiilor chirurgicale majore elective sub anestezie generală, cu o durată a spitalizării de cel puțin 2 zile.

Evaluările delirului au fost realizate de personal instruit, folosind CAM sau CAM-ICU în fiecare zi postoperator (POD 1–5 în ENGAGES, POD 1–3 în PODCAST). În paralel, membrii familiei prezenți au completat FAM-CAM în aceleași intervale de timp, după un proces standardizat de instruire bazat pe manualul oficial al instrumentului. Pentru a fi eligibili, îngrijitorii trebuiau să fi locuit cu pacientul sau să îl fi văzut cel puțin o dată pe lună înainte de intervenție.

În studiul ENGAGES, 330 de familii au primit carnete FAM-CAM pentru completare zilnică până în ziua 30 postoperator și returnare prin poștă. Nu au fost efectuate evaluări clinice standardizate după externare, astfel încât informațiile au provenit exclusiv din rapoartele familiei.

Rezultate

Concordanța FAM-CAM cu CAM/CAM-ICU în spital

Un total de 817 pacienți au avut cel puțin o evaluare simultană CAM/CAM-ICU și FAM-CAM în primele 3 zile postoperator, însumând 1349 de evaluări pereche. Conform evaluatorilor profesioniști, incidența delirului postoperator a fost de 18,8%, în timp ce FAM-CAM a identificat simptome sugestive în 22,4% dintre cazuri.

Comparativ cu standardul CAM/CAM-ICU, senzitivitatea FAM-CAM a fost de 53,3%, iar specificitatea de 87,8%. Valoarea predictivă pozitivă a fost de 35,5%, iar cea negativă de 93,8%. Concordanța globală între instrumente a fost de 79,7%, cu un coeficient Kappa de 0,33, ceea ce indică o concordanță moderată.

Analiza detaliată a componentelor delirului a arătat următoarele rezultate:

• Modificare acută/fluctuantă: sensibilitate 55,5%, specificitate 71,5%;
• Inatenție: sensibilitate 26,4%, specificitate 88,4%;
• Gândire dezorganizată/nivel alterat al conștienței: sensibilitate 83,6%, specificitate 53,3%.

Analiza Bland–Altman a arătat o probabilitate mai mare ca FAM-CAM să identifice un delir pozitiv comparativ cu evaluările profesionale. Testele de fiabilitate au indicat un nivel excelent de consistență între evaluatori (coeficient de corelație intra-clasă = 0,985 pentru FAM-CAM și 0,938 pentru CAM).

Detectarea delirului după externare

Din cele 330 de familii care au primit carnete FAM-CAM, 130 (39,4%) au returnat cel puțin o evaluare completă. Dintre acestea, 18 pacienți au avut un scor FAM-CAM pozitiv cel puțin o dată în perioada de 30 de zile postoperator, iar jumătate dintre aceștia (9 pacienți) prezentaseră delir și în timpul spitalizării.

Aceste rezultate sugerează că delirul postoperator poate persista sau debuta după externare, în absența unei monitorizări medicale active, subliniind importanța implicării continue a familiei în perioada de convalescență.

Interpretare

Studiul arată că FAM-CAM este un instrument practic și fezabil pentru identificarea simptomelor de delir de către membrii familiei. Deși sensibilitatea și valoarea predictivă pozitivă au fost mai scăzute decât în studiile anterioare, specificitatea și valoarea predictivă negativă ridicate indică faptul că îngrijitorii pot evalua corect absența delirului și pot semnala cazurile suspecte.

O explicație posibilă pentru diferențele de performanță este faptul că FAM-CAM acoperă un interval de 24 de ore, permițând observarea fluctuațiilor, în timp ce evaluările CAM/CAM-ICU sunt instantanee. Astfel, FAM-CAM poate surprinde simptome subtile pe care clinicianul le-ar putea omite, dar și tendința de supraidentificare a simptomelor de către familie.

Implicarea familiei aduce un avantaj major: îngrijitorii pot recunoaște schimbări comportamentale precoce la pacienții pe care îi cunosc bine și pot alerta echipa medicală în timp util. În plus, colaborarea între familie și personalul medical ar putea îmbunătăți identificarea formelor subclinice de delir și prevenirea complicațiilor asociate.

Totuși, rezultatele trebuie interpretate cu precauție. Rata scăzută de returnare a carnetelor FAM-CAM (sub 40%) poate introduce bias de selecție, iar lipsa unei evaluări clinice standardizate după externare limitează validitatea datelor post-spitalizare. De asemenea, lipsa informațiilor despre demografia îngrijitorilor și durata timpului petrecut cu pacienții poate influența acuratețea raportării.

Concluzii

Studiul demonstrează că implicarea familiei în monitorizarea delirului postoperator este o strategie fezabilă și valoroasă. Instrumentul FAM-CAM, utilizat de persoane fără formare medicală, oferă o metodă suplimentară de detectare timpurie a delirului atât în spital, cât și după externare.

Rezultatele sugerează că instruirea și implicarea activă a îngrijitorilor pot contribui la diagnosticarea mai rapidă, prevenirea complicațiilor și îmbunătățirea recuperării postoperatorii. Cercetările viitoare ar trebui să valideze utilizarea FAM-CAM în mediul domiciliar, să identifice pacienții cu risc crescut și să dezvolte strategii integrate de prevenție și management al delirului postoperator.