Accident ischemic tranzitor

Accident ischemic tranzitor

Accidentul ischemic tranzitor (AIT) dureaza de obicei cateva minute, dupa care semnele si simptomele dispar. Chiar daca accidentul ischemic tranzitor nu provoaca leziuni permanente, este departe de a fi un episod lipsit de importanta. Ignorarea unui accident ischemic tranzitor poate avea consecinte grave pentru sanatate.

 

Aproximativ o treime din persoanele care sufera un accident ischemic tranzitor vor suferi si de un accident vascular cerebral, de obicei in decursul aceluiasi an.

 

Accidentul ischemic tranzitor poate fi atat un semnal de alarma, intrucat anunta un accident vascular cerebral iminent, cat si o ocazie de a lua masuri pentru a preveni accidentul vascular cerebral.


Atacul sau accidentul ischemic tranzitor (AIT) este un episod trecator de disfunctie neurologica cauzata de ischemia cerebrala focala, medulara sau retiniana, fara infarct acut (moartea celulara).

Accidentul ischemic tranzitor are aceleasi cauze ca si atacul ischemic: intreruperea fluxului de sange cerebral, find adesea denumit mini-atac. (3)

Accidentul ischemic tranzitor si accidentul vascular cerebral determina aceleasi simptome, precum paralizia contralaterala sau slabiciunea si paresteziile bruste. Accidentul ischemic tranzitor poate determina diminuarea sau pierderea brusca a vederii (amaurosis fugax), afazie, dizartria si confuzia mentala. Dar fata de accidentul vascular cerebral, simptomele de accident ischemic tranzitor se remit in citeva minute sau pana la 24 de ore. Un accident ischemic tranzitor ramane un factor de risc pentru un eventual accident vascular cerebral sau un atac ischemic silentios. (1)

Cea mai frecventa cauza pentru accidentul ischemic tranzitor este un embol care blocheaza o artera cerebrala. Acesta este de obicei consecinta unei placi aterosclerotice dislocate din una dintre carotide sau arterele vertebro-bazilare. Alte etiologii cuprind ingustarea progresiva a vaselor mari printr-o placa aterosclerotica si cresterea vascozitatii cauzate de unele conditii hematologice. Accidentul ischemic tranzitor este legat si de alte conditii medicale cum sunt hipertensiunea, fibrilatia atriala, migrena, hipercolesterolemia si diabetul zaharat.

Accidentul ischemic tranzitor este diagnosticat de obicei dupa efectuarea unei anamneze si a examenului fizic. Exista cateva teste radiologice care evalueaza pacientii care au avut un accident ischemic tranzitor. Ele includ scanarea CT sau IRM a creierului, ecografia gitului sau o echocardiograma cardiaca. In majoritatea cazurilor, sursa aterosclerozei este de obicei identificata la ecografie. (2) (3)

Tratamentul de electie dupa recuperarea acuta dupa un accident ischemic tranzitor depinde de etiologie. Diferentierea dintre accidentul ischemic tranzitor si accidentul vascular cerebral nu poate fi stabilita intotdeauna. Un accident ischemic tranzitor poate fi considerat ca un ultim avertisment, motiv pentru care conditia trebuie imediat examinata prin imagistica cerebrala. Uneori niciunul dintre aceste teste nu va determina cauza, simptomele indicand totusi un accident ischemic tranzitor.

Daca accidentul ischemic tranzitor afecteaza o zona perfuzata de arterele carotide, o ecografie poate demonstra stenoza carotidiana. Pentru persoanele cu o stenoza peste 70%, inlaturarea placii aterosclerotice prin chirurgie, in special prin endarterectomie carotidiana, poate fi recomandata. Carotida poate fi inlocuita cu un vas prelevat din membrul inferior. Procedura nu este tehnic dificila, dar poate induce un accident vascular cerebral. Accidentul vascular cerebral poate aparea in timpul interventiei sau dupa procedura. (5)

Persoanele diagnosticate cu accident ischemic tranzitor sunt avertizate asupra posibilitatii declansarii unui accidentul vascular cerebral. Daca perioada in care creierul a fost lipsit de oxigen este mai lunga de cateva minute, neuronii zonei afectate mor ducand la leziuni cerebrale permanente. O treime din persoanele cu accident ischemic tranzitor vor prezenta recurente si accident vascular cerebral. Alte studii sugereaza ca 10% dintre pacienti vor dezvolta accidentul vascular cerebral la 90 de zile de la accidentul ischemic tranzitor. (3) (8)

Mecanism fiziopatologic

Accidentul ischemic tranzitor este caracterizat printr-o reducere temporara sau incetare a fluxului de sange cerebral intr-o anumita distributie neurovasculara ca rezultat a ocluziei partiale sau totale – cel mai adesea dupa un eveniment acut tromboembolic sau stenoza a unui vas mic penetrant.
Manifestarile clinice variaza in functie de vasul afectat si de teritoriul cerebral pe care il perfuzeaza. (4)

Cauze si factori de risc

Evaluarea in camera de urgente a unui pacient cu accident ischemic tranzitor trebuie sa identifice factorii de risc si sa stabileasca un tratament.
Factorii favorizanti care pot fi identificati cuprind:

  • hipercolesterolemia, migrena, diabetul zaharat, hipertensiunea
  • fumatul, persoanele peste 55 de ani sau mai in varsta
  • barbatii au un risc usor mai ridicat de accident ischemic tranzitor, dar femeile sunt mai predispuse la deces
  • ateroscleroza arterelor carotidiene extracraniene, vertebrale si intracraniene
  • sursele de emboli (boala valvulara, trombii ventriculari sau formarea de trombi prin fibrilatie atriala, boala arcului aortic, embolismul paradoxal prin framen ovale sau defect atrial septal)
  • disectia arteriala
  • arterita (inflamatia arterelor declansata mai ales la batrani, femei; vasculita necrotizanta noninfectioasa, medicamentele, iradierea, trauma locala, bolile tesutului conjunctiv)
  • medicamentele simpaticomimetice (cocaina)
  • leziunile cu efect de masa (tumorile sau hematoamele subdurale) – aceste leziuni determina adesea simptome tranzitorii si determina mai ales simptome progresive persistente
  • starile de hipercoagulabilitate (genetice sau asociate cu cancerul sau infectia). (6) (1)

Cauzele accidentului ischemic tranzitor la copii

  • bolile congenitale cardiace cu tromboembolism cerebral (cele mai frecvente)
  • abuzul de medicamente
  • conditiile procoagulante, infectia sistemului nervos central
  • neurofibromatoza, vasculitele, displazia fibromusculara
  • arteriopatia idiopatica progresiva a copilariei (moyamoya)
  • boala Marfan, scleroza tuberoasa, tumorile
  • siclemia, arteriopatiile focale. (6) (2)


Semne si simptome

Epidemiologie

Probabilitatea de accident ischemic tranzitor in tarile industrializate este de 0. 42 la 1000 de persoane. Incidenta este similara cu cea a accidentului vascular cerebral. Incidenta de accident ischemic tranzitor creste odata cu inaintarea in varsta, de la 1-3 cazuri la 100. 000 de persoane la cei mai tineri de 35 de ani, pana la 1500 de cazuri la 100. 000 la cei peste 85%. Mai putin de 3% din toate infarctele cerebrale majore apar la copii. Accidentul ischemic tranzitor pediatric poate avea etiologii diferite fata de adulti si tind sa apara mai rar.

Incidenta accidentului ischemic tranzitor la barbati (101 cazuri la 100. 000 de persoane) este semnificativ mai mare decat la femei 70 de cazuri la 100. 000 de persoane) . (5) (2)

Istoric medical

Un accident ischemic tranzitor poate dura doar cateva minute, iar simptomele se remit adesea inainte ca pacientul sa se prezinte la medic. De aceea, anamneza trebuie adresata nu doar pacientului, dar si familiei sau martorilor. Martorii adesea observa anomalii pe care pacientul nu le poate rememora, cum sunt modificarile ale comportamentului, limbajului, mersului, memoriei si miscarilor.
Intrebarile anamnestice semnificative cuprind:

  • interventiile chirurgicale recente (carotidiene sau cardiace)
  • accidentul vascular cerebral sau accidentul ischemic tranzitor in antecedente
  • convulsiile, infectiile sistemului nervos central sau periferic
  • folosirea drogurilor, regimul medicamentos complet (suplimentele naturiste)
  • comorbiditatile legate de conditiile metabolice, mai ales diabetul
  • coagulopatia cunoscuta sau istoricul familial al evenimentelor trombotice
  • istoricul de arterita, vasculita necrotizanta noninfectioasa, iradierea
  • factorii de risc tromboembolic, alte boli cardiovasculare cunoscute
  • istoricul de migrena. (6)

Se va investiga atent debutul, durata, fluctuatiile si intensitatea simptomelor. Se va clarifica daca simptomele sunt pentru prima data aparute, cat au durat, daca pacientul s-a recuperat complet si daca este prezenta o progresie a simptomelor.

Examen fizic

Examenul fizic are scopul de a descoperi deficitele neurologice, de a evalua factorii de risc cardiovasculari si de a cauta o potentiala sursa de emboli. Depresia cerebrala globala si compromiterea respiratorie sau cardiaca nu sunt caracteristice pentru accidentul ischemic tranzitor. De fapt, nivelul constientei si examenul neurologic trebuie sa fie similar cu starea anterioara a pacientului. (4)

Vor fi identificate semne sau alte comorbiditati active, incluzand infectiile (sinuzitele, mastoidita si meningita) si vasculitele. Arterele carotidiene pot fi examinate pentru puls sau sufluri, iar gatul pentru prezenta cicatricilor post-endarterectomie carotidiana. Fundoscopia poate identifica placile retiniene, pigmentarea retiniana si marginile discului optic. Reactia pupilei la lumina directa si consensuala poate fi evaluata.
In afara de clasica auscultatie precordiala, toracele va fi examinat pentru identificarea cicatricilor chirurgicale, a unui pacemaker sau cardiodefibrilator implantabil automat sau alte indicii ca pacientul ar avea o conditie cardiaca si poate fi la risc de fenomene cardioembolice. (7)

Evenimentele cardioembolice sunt cauze semnificative pentru accidentul ischemic tranzitor. Se vor evalua ritmul neregulat sau alte ritmuri neobisnuite, frecvente, murmure sau sufluri care pot sugera o boala valvulara, defecte atrial-septale sau anevrisme ventriculare (sursa de trombi murali).

Urmatoarele semne pot fi prezente la pacientii cu disfunctii ale nervilor cranieni:

  • dismotilitatea oculara, asimetria ridurilor fruntii
  • inchiderea incompleta a fantei palpebrale
  • retractia asimetrica a gurii, pierderea santului nasolabial
  • dificultati de deglutitie, miscari de lateralitate ale limbii
  • miscari diminuate ale umerilor, deficite ale campului vizual. (6)

Sistemul cerebelar poate fi testat prin evaluarea miscarilor oculare, a mersului si a miscarilor aratator-nas si calcai-genunchi, urmarind prezenta distaxiei, hipotoniei si a nistagmusului. Limbajul si vorbirea pot fi evaluate pentru a identifica afazia si dizartria. Statusul mental poate fi evaluat formal sau ca parte a raspunsului general al pacientului la intrebarile si interactiunea cu medicul. (8)

Examenul neurologic

  • testarea nervilor cranieni
  • determinarea fortei musculaturii striate
  • testarea senzoriala
  • testarea limbajului si a vorbirii
  • evaluarea sistemului cerebelar. (5) (4)

Pentru testarea motorie somatica se vor evalua reflexele de intindere a muschilor biceps, triceps, brahioradial, patelar si Achille. Se va inspecta postura corpului si se vor cauta tremoruri. Se va testa forta muschilor centurii scapulare, a membrelor superioare, muschilor abdominali si a membrelor inferioare. Se va testa miscarea pasiva a articulatiilor principale pentru a evidentia spasticitatea, clonusul sau rigiditatea. (4)

Evaluarea semnelor vitale cuprinde:

  • temperatura, presiunea sangelui
  • frecventa si ritmul cardiac
  • frecventa si tipul respiratiilor
  • saturatia in oxigen a sangelui.

Medicul trebuie sa evalueze starea generala a pacientului:

  • starea de alerta, capacitatea de a interactiona cu medicul
  • limbajul si aptitudinile mnezice
  • starea de hidratare generala, dezvoltarea.

Accidentul neurologic tranzitor

S-a sugerat ca accidentul ischemic tranzitor este un subset al unei categorii mai mari denumite accidente neurologice tranzitorii, definite drept episoade cu debut brusc si simptome neurologice care se remit complet in 24 de ore si nu au un diagnostic clar. Cand un astfel de accident este asociat cu simptome focale atribuite unui teritoriu arterial al creierului caracterizeaza un accidentul ischemic tranzitor si este denumit accident neurologic tranzitor focal.
Un accident neurologic tranzitor nonfocal in schimb este un eveniment temporar cu simptome cerebrale difuze, nelocalizate care se instaleaza brusc si se remit rapid. (7)

Simptomele acestui tip de accidentul ischemic tranzitor cuprind:

  • alterarea constientei, vertij nonrotational
  • fenomene vizuale prezente, parestezii
  • slabiciune bilaterala, stare generala de rau cu suspiciune clinica de boala neurologica.

Cand simptomele sunt focale si nonfocale se aplica termenul de accident neurologic tranzitor mixt. (7) (3)

Diagnostic

Studii de laborator

Excluderea cauzelor metabolice sau induse medicamentos al simptomelor caracteristice pentru accidentul ischemic tranzitor este importanta. Evaluarea initiala trebuie sa excluda urgente medicale care mimeaza accidentul ischemic tranzitor (hipoglicemia, convulsiile sai hemoragia intracraniana). Se va efectua o glicemie rapida, o hemoleucograma, profilul coagularii si electrolitic. O EKG va evidentia ritmul si frecventa cardiaca, pentru a exclude aritmiile si ischemia. (2) (4)
Testarea hipercoagulabilitatii (mai ales la pacientii tineri fara factori de risc vasculari cunoscuti) cuprinde:

  • proteina C, S si antitrombina III
  • rezistenta la proteina C activata/ factorul V Leiden
  • fibrinogenul, D-dimerul, anticorpii anticardiolipina
  • anticoagulantii lupici, homocisteina, mutatia genei protrombinei
  • factorul III, factorul Von Wilebrand, inhibitorul activatorului plasminogenului. (5)

Studii imagistice

Scanarea CT cranio-cerebrala noncontrast
Este un studiu imagistic larg folosit si rapid disponibil, servind adesea ca metoda imagistica initiala. Poate ajuta la diagnostic prin detectarea: unei noi zone de ischemie sau infarct, zonelor vechi de ischemie, mase intracraniene (tumori), hemoragii intracraniene, cum este hematomul subdural sau hemoragia intracerebrala.

Imagistica prin rezonanta magnetica

IRM-ul este mult mai sensibil decat CT-ul pentru detectarea ischemiei acute, infarctului, hemoragiilor intracraniene vechi si a altor leziuni, totusi este mai putin disponibil pe scara larga fata de CT. Prezenta leziunilor ischemice pe IRM pare a creste riscul pe termen scurt al accidentul vascular cerebral. (6) (2)

Studiile imagistice vasculare

Imagistica vasculara in accidentul ischemic tranzitor cuprinde echografia Doppler, CT angiografia si angiografia RM. Angiografia CT identifica boala ocluziva in circulatia cerebrovasculara. RMN este o alta alternativa pentru imagistica vaselor din creier si gat. Angiografia clasica pe cateter poate fi efectuata cand celelalte modalitati nu sunt disponibile.
Studiul Doppler al arterelor gatului poate fi folosit pentru a identifica pacientii care au nevoie urgenta de terapie chirurgicala sau endovasculara. Dopplerul transcranian poate fi folosit complementar in evaluarea patentei vaselor cerebrale si a circulatiei colaterale. (7)

Imagistica si monitorizarea cardiaca

Echocardiografia transtoracica sau transesofagiana pot evalua o sursa cardioembolica sau factorii de risc cum este un foramen oval patent. Se va efectua un EKG cu 12 derivatii cat mai curand posibil dupa accidentul ischemic tranzitor pentru a evalua disritmiile, cum este fibrilatia atriala. Monitorizarea cardiaca Holter poate fi utila la pacientii fara un diagnostic clar dupa EKG si imagistica cerebrala initiala. (4) (8)

Diagnostic diferential

Alte conditii care pot avea simptome similare cu cele de accident ischemic tranzitor cuprind:

  • migrena atipica daca simptomele vizuale asociaza o cefalee
  • convulsii partiale in zona parietala a creierului
  • anomaliile glucozei, care pot fi diferentiate prin istoricul de diabet si pierderea constientei
  • anomaliile electrolitilor, conditiile demielinizante
  • encefalopatia hipertensiva (cefalee, delir, hipertensiune, edem cerebral)
  • hematom subdural (istoric de trauma, cefalee, pierderea constientei)
  • tumori cerebrale (modul de debut, cefalee progresiva, presiune intracraniana crescuta). (3) (1)


Tratament

Pacientii cu un posibil accident ischemic tranzitor necesita evaluare de urgenta si stratificarea riscului.
Terapia de preventie a accidentul vascular cerebral trebuie initiata de urgenta. Tratamentul medical trebuie sa reduca riscul de accident vascular cerebral de scurta si lunga durata si variaza in functie de etiologia episodului.

Controlul hipertensiunii

Pacientii pot fi semnificativ hipertensivi. Pentru accidentul ischemic tranzitor se recomanda initierea terapiei antihipertensive doar daca presiunea sangelui este mai mare de 220/120 mm Hg sau daca presiunea arteriala depaseste 130 mm Hg. Daca nu exista o comorbiditate cardiaca sau alta conditie care sa necesite reducerea presiunii sangelui, permiterea autoreglarii presiunii poate ajuta la maximizarea perfuziei cerebrale. (6) (8)

Terapia farmacologica

Avand in vedere riscul de scurta durata de accident vascular cerebral dupa accidentul ischemic tranzitor, terapia antitrombotica trebuie initiata cat mai curand dupa ce hemoragia intracraniana a fost exclusa.

Terapia in accidentul ischemic tranzitor noncardioembolic

Agentii antiplachetari sunt preferati anticoagulantelor orale ca terapie initiala. Aspirina 50-325 mg/zi, o combinatie de aspirina, dipiridamolul si clopidogrelul sunt optiuni de prima intentie. Nu se recomanda asocierea clopidogrelului cu aspirina pentru pacientii cu contraindicatie hemoragica pentru warfarina, deoarece creste riscul de sangerare similar warfarinei. (4) (3)

Terapia in accidentul ischemic tranzitor cardioembolic

Pacientilor cu fibrilatie atriala asociata cu accidentul ischemic tranzitor se recomanda anticoagularea de lunga durata cu warfarina pana la un INR de 2-3. Se recomanda aspirina 325 mg/zi pentru pacientii care nu pot lua anticoagulanti orali. In infarctul miocardic acut cu tromb ventricular stang, anticoagularea orala cu warfarina este acceptabila. Aspirina pana la 162 mg/zi trebuie folosita alternativ pentru boala ischemica coronariana. Terapia anticoagulanta sau antitrombotica este recomandata si in alte comorbiditati cardiace: cardiomiopatia dilatativa, boala valvei mitrale, disfunctie sistolica, prolaps de valva mitrala, regurgitare si calcificari mitrale, boala valvei aortice si bioproteze valvulare. (4) (7)

Terapia ateroscleozei intracraniene

Se recomanda aspirina 50-325 mg/zi, preferata in fata warfarinei si mentinerea presiunii sangelui sub 140/90 mm Hg si a colesterolului oral sub 200 mg/dl. Nu se recomanda bypass-ul extracranian sau intracranian. Angioplastia si stentarea sunt inca sub investigatie si fara o utilitate cunoscuta.

Terapia stenozei carotidiene ipsilaterale

Pacientii cu Accidentul ischemic tranzitor si stenoza a carotidei ipsilaterale pot fi candidati pentru endarterectomia de urgenta efectuata in 2 saptamani. La unii pacienti pot fi alternative si angioplastia sau stentarea.

Terapia stenozei arterelor vertebrale extracraniene:

Pacientii cu simptome atribuite stenozei vertebrale extracraniene pot fi candidati pentru tratamentul endovascular, antitrombotic si hipolipemiant, cat si modificarea factorilor de risc. (3)
Monitorizarea de lunga durata a pacientilor cu accident ischemic tranzitor:

  • controlul antihipertensiv optimizat
  • controlul lipidelor cu o statina
  • controlul glicemiei pentru pacientii cu diabet
  • oprirea fumatului si a consumului de alcool
  • scaderea in greutate pentru pacientii obezi.


Prognostic

Studiile arata ca riscul cel mai precoce de accident vascular cerebral dupa accidentul ischemic tranzitor este de aproximativ 4% la 2 zile, 8% la 30 de zile si 9% la 90 de zile. Probabilitatea de accident vascular cerebral la 5 ani dupa un accident ischemic tranzitor este intre 24-29%. In plus, pacientii cu accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral au si risc crescut de boala arteriala coronariana. (5) (8)


Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Efectele stresului asupra sănătății inimii sunt diferite la femei și bărbați
  • BioSport Earbuds – căștile care îți monitorizează inima
  • 5 obiceiuri pentru o inimă sănătoasă
  • Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      intră pe forum
    Aplicația Activ (by ROmedic)
    Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

    Accesează gratuit Aplicația
    Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK