De ce bebelușul vomită?

În primul an de viață, vărsăturile pot fi fiziologice, fără ca bebelușul să fie suferind de vreo afecțiune, sau, în cazurile grave (care sunt foarte rare) să fie semnul unei afecțiuni organice importante, cum sunt malformațiile sistemului digestiv care necesită intervenții chirurgicale. (1)

Vărsătura este un simptom foarte frecvent la bebeluș și de cele mai multe este consecința infecțiilor virale ușoare care au evoluție limitată și necesită un simplu tratament simptomatic. Bebelușii se refac foarte ușor după vărsătură, dar este foarte important să recunoașteți semnele de gravitate și să știți când este necesar să contactați medicul pediatru sau să vă prezentați la camera de gardă pentru măsuri terapeutice de urgență (1).

 

Care sunt semnele de vărsătură ale bebelușului?

Vărsătura

• este o acțiune neconfortabilă, involuntară, care presupune eliminarea forțată a conținutului din stomac (mâncării/laptelui);
  
• bebelușul elimină o cantitate crescută de vomă;
  
• poate să apară în orice moment al zilei (nu este legată de mese);
  
• nu apare niciodată ca fenomen izolat;
  
• este însoțită de alterarea stării generale a bebelușului (apatie, somnolență, agitație, iritabilitate, plâns excesiv);
  
• bebelușul mai poate să asocieze și alte simptome precum febră, erupție pe piele, scaune diareice. (1)

Există mai multe tipuri de vărsătură. Recunoașterea tipului de vărsătură va fi un element de mare ajutor pentru medicul pediatru în stablirea cauzei vărsăturii. (1, 2)

În funcție de conținut ele pot fi:

• vărsături alimentare - conțin resturi de mâncare;
• vărsături bilioase – au culoare verde sau galben intens (sunt vărsături ce conțin sucurile secretate de tubul digestiv);
• vărsături cu sânge – reprezintă un element de gravitate;
• vărsături cu secreții, mucozități – acest tip de vărsătură apare în cursul infecțiilor respiratorii care sunt însoțite de creșterea cantității secrețiilor produse la nivelul aparatului respirator. (1, 2, 3)

În cazul bebelușilor, trebuie să fiți capabili să distingeți o vărsătură de o regurgitare. La cei foarte mici uneori este foarte dificil să puteți face diferența între cele două deoarece uneori bebelușii pot regurgita o cantitate foarte mare de lapte. Atunci când sunteți nesiguri, cel mai indicat este să cereți sfatul medicului pediatru. (2, 3).

Regurgitare

Câteva dintre trăsăturile regurgitării sunt următoarele:

• regurgitarea reprezintă eliminarea unei cantități reduse din mâncare/lapte, fără să creeze un disconfort vizibil cum este cel din vărsătură;
• spre deosebire de vărsătură, musculatura abdominală și diafragmul nu participă;
• bebelușii deseori regurgitează în timpul mesei sau imediat după ce au mâncat o cantitate mică din formula de lapte ingerată;
• regurgitarea se produce concomitent cu eructația;
• apare ca fenomen izolat;
• nu este însoțită de alterarea stării generale a bebelușului și nici nu se asociază cu alte simptome;
• este considerată un fenomen perfect normal în primele 3 luni de viață ale bebelușului, după care scade progresiv în frecvență până spre vârsta de 1 an. (1, 2, 3, 4)

Dacă regurgitările persistă după vârsta de 3 luni, se intensifică progresiv sau dacă apar pentru prima dată după vârsta de 6 luni, atunci bebelușul dumneavoastră poate suferi de reflux gastroesofagian. O clasificare simplă a refluxului gastroesofagian la bebeluș constă în divizarea într-o formă necomplicată și o formă complicată (2, 4).

 

Forma necomplicată de reflux gastroesofagian
Bebelușii care regurgitează frecvent dar care au un apetit normal, primesc alimentația, au curbă de creștere ponderală satisfăcătoare (cresc în greutate corespunzător vârstei lor) și care nu prezintă niciun semn de disconfort (agitație, iritabilitate, tulburări de somn) sunt încadrați la forma necomplicată de reflux gastroesofagian. Regurgitarea în cazul lor este consecința particularităților anatomice ale esofagului (esofag scurt) si ale stomacului (stomac de dimensiuni reduse) care permit evacuarea cu ușurință a conținutului lichidian din stomac spre esofag. Favorizarea mai des a eructației în timpul mesei sau limitarea activităților fizice după masă poate să reducă frecvența regurgitărilor. (1, 2, 5)

 

Forma complicată de reflux gastroesofagian
Un mic procent dintre bebeluși dezvoltă forma complicată de reflux gastroesofagian, cunoscută sub numele de boală de reflux gastroesofagian. Aceasta apare atunci când din stomac ajunge la nivelul esofagului un conținut acid în cantitate crescută sau când esofagul nu este capabil să elimine acel conținut într-un timp foarte scurt. Aciditatea va irita mucoasa esofagului, ducând la diverse tipuri de leziuni. (2, 5, 6)

Printre semnele care vă pot sugera că bebelușul dumneavoastră se încadrează în această categorie sunt apetitul diminuat (bebelușul refuză să mai primească alimentația, plânsul des, tusea seacă, regurgitările în jet suprapuse cu vărsături, curba ponderală nesatisfăcătoare (bebelușul nu mai ia în greutate sau slăbește), arcuirile gâtului sau ale spatelui ca un semnal al durerii. Adresați-vă medicului pediatru dacă bebelușul prezintă unul dintre simptomele de mai sus (2, 5, 6).

Cum apare vărsătura la bebeluș?

Voma apare prin contractarea viguroasă a musculaturii abdominale și a diafragmului în timp ce stomacul este relaxat. Este un reflex înnăscut care este coordonat de centrul vomei de la nivelul creierului (6, 7).
Acest centru este activat de o varietate de stimuli precum infecțiile (de cele mai multe ori de cauză virală) cantonate la nivelul tubului digestiv, anumite medicamente, ocluzia intestinală (blocarea tranzitului intestinal de cele mai multe ori prin factori mecanici) sau răul de mișcare (5, 6).

Care pot fi cauzele de vărsătură în funcție de vârsta bebelușului?

Vărsăturile pot fi determinate de un număr foarte mare de cauze, care depind de vârsta bebelușului. În cazul suspiciunii unei dintre cauzele enumerate mai jos, pediatrul vă va recomanda investigații de specialitate și bebelușului i se va administra tratamentul specific.

Nou-născutul (între 0 și 29 de zile)

Cele mai comune cauze pentru nou-născut sunt:

Refluxul gastroesofagian fiziologic

• în această perioadă regurgitarea (refluxul) este fiziologic și nu ridică probleme și apare ca urmare a imaturității musculaturii de la nivelul esofagului și dimensiunii mici a stomacului nou-născutului;
• nou-născutul nu prezintă niciun semn de boală.
  

Alergia la proteina laptelui de vacă

• se instalează progresiv;
• în această perioadă apar primele semne, dar diagnosticul este de obicei stabilit spre vârsta de 6 luni;
• pe lângă vărsături, nou-născutul are și scaune diareice cu sânge (reprezintă elementul de bază al bolii).
  

Cauze mai puțin comune, în ordinea frecvenței, sunt următoarele:

Stenoza hipertrofică de pilor

• presupune un blocaj la nivelul stomacului;
• apare mai frecvent la băieți (în jurul vârstei de 3 săptămâni);
• constă în vărsături în jet abundente ce apar imediat după masă;
• nou-născutul are apetitul păstrat și primește laptele. 

Enterocolita ulceronecrotică

• afectează prematurii;
• diagnosticul se stabilește încă din primele zile de viață. 
  

Obstrucție intestinală

• obstrucția intestinală apare prin malformații congenitale ale tubului digestiv – exemplu atrezia intestinală (absența dezvoltării lumenului intestinului) sau malrotația intestinelor (intestinele nu se dezvoltă normal în timpul vieții intrauterine și se poziționează anormal, fiind predispuse să se rotească în jurul propriului ax și ducând la obstrucție);
• semnul pentru obstrucția intestinală este vărsătura bilioasă (dacă apare în primele 24-48 de ore de viață indică o obstrucție completă a tubului digestiv, iar dacă apare mai târziu indică doar o îngustare a tubului digestiv);
• vărsătura bilioasă la un nou-născut reprezintă întotdeauna un semn de gravitate și trebuie să vă adresați urgent medicului pediatru;
• alte semne care să indice că nou-născutul are obstrucție intestinală – întârzierea eliminării meconiului (primul scaun al nou-născutului), abdomen meteorizat (extrem de balonat) și scaune cu sânge. (8)

Stenoze intestinale congenitale

• lumenul intestinului este îngustat în anumite porțiuni astfel încât favorizează obstrucția intestinală;
• semnul principal este vărsătura bilioasă. 
  

Gastroenterită

• o infecție cantonată la nivelul tubului digestiv, de origine bacteriană sau virală;
• este mai specifică sugarului. 
  

 

Boală Hirchsprung

• este o afecțiune congenitală rară cauzată de absența dezvoltării plexurilor nervoase corespunzătoare ultimei porțiuni a colonului;
• ca urmare a absenței inervației la nivelul colonului colonul se destinde foarte mult
• semnele la nou-născut sunt întârzierea meconiului (primul scaun al bebelușului) și ocluzia intestinală 
  

Boli de metabolism (galactozemie, tulburări ale ciclului ureei)

• sunt cauze foarte rare;
• majoritatea sunt descoperite încă din prima luna de viață;
• galactozemia se diagnostichează în primele zile de viață după inițierea alăptării sau administrării formulei de lapte;
• semnele pentru boală de metabolism sunt: icterul (îngălbenirea pielii), cataracta, urină cu miros neobișnuit.

 
Tulburări de deglutiție - înghițire (pot să apară în cadrul unor boli cardiace, renale, pulmonare sau neuromotorii).

Insuficiență adrenală (glanda suprarenală nu funcționrază) - apare în contextul unei boli genetice (hiperplazia adrenală congenitală).

Boală hepatobiliară  - afectarea concomitentă a ficatului și a căilor biliare, poate să apară în cadrul unor infecții virale maternofetale (care afectează și mama și fătul). (8)

Sugarul mic (până în șase luni) și sugarul mare (între șase luni și 1 an)

Cele mai comune pentru această grupă de vârstă sunt următoarele:

Refluxul gastroesofagian

• refluxul gastroesofagian manifestat prin regurgitările din timpul sau după masă sunt considerate fiziologice până la vârsta de 3 luni ca urmare a particularităților anatomice ale bebelușului.
  
  

Gastroenterită

• este cea mai comună cauză atât pentru sugarul mare, cât și pentru cel mic;
• gastroenteritele sunt cel mai frecvent provocate de infecții virale (Rotavirus, Adenovirus) care sunt extrem de contagioase;
• se manifestă prin scaune diareice apoase numeroase însoțite de vărsături frecvente;
• atunci când scaunele și vărsăturile sunt foarte dese trebuie să vă prezentați cu bebelușul la spital deoarece deshidratarea este foarte severă;
• debutul este brusc și de obicei este o boală cu evoluție autolimitată, necesitând doar rehidratare cu perfuzii și tratament simptomatic.
  

Alte infecții virale – viroze respiratorii, faringite, amigdalite, otite – în decursul bolii pot să apară și vărsăturile.

Boala de reflux gastroesofagian

Un mic procent dintre bebeluși dezvoltă forma complicată de reflux gastroesofagian, cunoscută sub numele de boală de reflux gastroesofagian. Aceasta apare atunci când din stomac ajunge la nivelul esofagului un conținut acid în cantitate crescută sau când esofagul nu este capabil să elimine acel conținut într-un timp foarte scurt. Aciditatea va irita mucoasa esofagului, ducând la diverse tipuri de leziuni.

Printre semnele care vă pot sugera că bebelușul dumneavoastră se încadrează în această categorie sunt apetitul diminuat (bebelușul refuză să mai primească alimentația, plânsul des, tusea seacă, regurgitările în jet suprapuse cu vărsături, curba ponderală nesatisfăcătoare (bebelușul nu mai ia în greutate sau slăbește), arcuirile gâtului sau ale spatelui ca un semnal al durerii. Adresați-vă medicului pediatru dacă bebelușul prezintă unul dintre simptomele de mai sus. (8)

Cauze mai puțin comune de vărsături în perioada de sugar sunt următoarele:

Intoleranță la proteina laptelui de vacă

• este mult mai specifică sugarului mic (până în șase luni) decât nou-născutului sau sugarului mare;
• predomină scaunele diareice cu sânge;
• vărsăturile completează simptomatologia.

Obstrucție intestinală

• la sugarul mic (până în șase luni) apare ca urmare a unor malformații congenitale ale tubului digestiv - boala Hirschprung, stenoze la nivelul tubului digestiv;
• ca și la nou-născut, semnul clinic reprezentativ este vărsătura bilioasă. (8)

Intususcepție

• reprezintă un tip de obstrucție intestinală specifică sugarilor cu vârsta cuprinsă între 3 și 36 de luni;
• constă în alunecarea segmentului unui intestin în alt segment de intestin;
• semnele care indică o intususcepție sunt următoarele: accese de plâns care se succed la 15-20 minute în timpul cărora bebelușul își strânge piciorușele la piept, scaune cu sânge.

Boli de metabolism (intoleranța ereditară la fructoză)

• sunt cauze foarte rare;
• intoleranța ereditară la fructoză se diagnostichează în primele luni de viață în momentul în care în dieta sugarului se introduce fructoza;
• semne specifice bolilor de metabolism ale sugarului sunt: apetitul scăzut, curbă ponderală nesatisfăcătoare (bebelușul nu ia în greutate conform vârstei).
  

Ingestie toxică  - sugarii lăsați nesupravegheați pot ingera diverse substanțe. (8)

Hipertensiune intracraniană

• în cazul sugarilor pot să existe malformații ale sistemului ventricular (sistemul de transport al lichidului cefalorahidian) de la nivelul creierului care să determine acumularea de lichid cefalorahidian la nivelul ventriculilor cerebrali (spațiile prin care circulă lichidul cefalorahidian) și într-un final să cauzeze creșterea presiunii intracraniene (hidrocefalie);
• tumorile cerebrale (sunt foarte rare la vârsta sugarului), atunci când cresc în dimensiune comprimă structurile creierului și duc la creșterea presiunii de la nivelul cutiei craniene;
• pentru ambele situații menționate vărsăturile frecvente, care apar la trezirea din somn dimineața sau la schimbarea poziției sugarului de la nivel orizontal (culcat) la nivel vertical (în picioare), pot fi primul și unicul semn de manifestare al bolii

Alte cauze:

• infecții de tract urinar;
  
• boală hepatobiliară;
• boală renală (uropatie obstructivă, insuficiență renală);
  pancreatită. (8)

Cum recunoaștem nivelul de deshidratare la bebeluș?

În cazul vărsăturilor, elementul cel mai important de care trebuie să țineți cont este deshidratarea copilului. Prin vărsături se pierde o cantitate crescută de lichide și ținând cont de faptul că în corpul bebelușilor există un procent de apă cuprins între 75% și 60 % în primul an de viață, aceștia se pot deshidrata foarte ușor (9).

Riscul de deshidratare este cel mai crescut în cazul gastroenteritelor virale. În cadrul acestor afecțiuni, pe lângă episoade frecvente de vărsătură, sugarul asociază și scaune diareice (cel mai frecvent apoase). Astfel, bebelușul pierde o cantitate foarte mare de lichide într-un timp foarte scurt, în formele severe, viața fiindu-i pusă în pericol. (8, 9)

Sunt câteva semne după care vă puteți ghida pentru a putea recunoaște o formă ușoară, moderată sau severă de deshidratare. De asemenea, la fel de important este să știți ce măsuri puteți lua dumneavoastră la domiciliu (9).

Forma ușoară de deshidratare

• apare în cazul unor episoade izolate de vărsături;
• bebelușului îi este sete (mai mult decât de obicei);
• poate să aibe gurița puțin uscată;
• urinează mai puțin (fiți atenți la cantitatea de lichid din scutec);
• în rest starea lui generală este la fel ca de obicei (este la fel de vioi). (1, 8, 9)

În această situație rehidratarea se poate face cu cantități mici de lichide, administrate fracționat, numai la recomandarea medicului pediatru. Acesta vă va recomanda fie să îl alăptați mai des, fie să îi mai dați fracționat formulă de lapte praf sau soluții de rehidratare orală. (1, 8, 9)

Forma moderată de deshidratare

• apare prin pierderi lichidiene importante – pe lângă vărsături, bebelușul are și scaune diareice;
• bebelușul este iritabil (plânge mai mult, e agitat) sau apatic (nu se mai joacă la fel de mult);
• are cearcăne;
• urinează foarte puțin;
• pare să plângă fără lacrimi;
• fontanela anterioară este deprimată. (1, 8, 9)

În această situație este necesar să vă prezentați cu sugarul la medic deoarece tratamentul unei astfel de deshidratări necesită și administrare intravenoasă de lichide care se face numai sub supraveghere medicală. Pe lângă rehidratare, va primi și tratamentul adresat cauzei care a provocat deshidratarea (enterocolita, gastroenterita). (1, 4)

Forma severă de deshidratare

• apare prin pierderi excesive de lichide - vărsături frecvente însoțite de scaune diareice apoase numeroase la care se adăugă lipsa de aport;
• bebelușul este mai mult apatic, somnolent;
• are cearcănele pronunțate;
• nu mai urinează (nu a mai udat scutecul de mai mult de 6 ore);
• are buzele uscate, pârlite;
• limba este uscată;
• plânge fără lacrimi. (1, 4, 5)

Deshidratarea severă reprezintă o urgență medicală, de aceea prezentați-vă în timp foarte scurt la camera de gardă pentru ca rehidratarea să se instituie cât mai repede. (9)

 

Ce măsuri pot fi luate la domiciliu?

În funcție de vârsta bebelușul, puteți lua următoarele măsuri specifice:

Sugarul mic (bebelușul cu vârsta până în 6 luni)

Sugarul mic care este alăptat trebuie să fie alăptat în continuare. Soluțiile de rehidratare orală nu sunt recomandate pentru această vârstă deoarece laptele matern este mult mai ușor de digerat. Dacă bebelușul varsă imediat după ce a fost alăptat, încercați să îl alăptați mai des și pe perioade mai scurte.

Spre exemplu, alăptați-l la fiecare 30 de minute timp de 5-10 minute. Dacă vărsăturile se remit după 2-3 ore, reluați programul obișnuit de alăptare. Dacă vărsăturile se agravează sau nu se ameliorează după 24 de ore luați legătura de urgență cu medicul pediatru.

În cazul unui sugar mic alimentat cu formulă de lapte, oferiți-i o linguriță de săruri de rehidratare orală la fiecare 5 minute (între episoadele de vărsătură) timp de 3-4 ore. Dacă vărsăturile se remit, reluați alimentarea cu formula de lapte administrată înainte de vărsătură. Dacă vărsăturile se agravează sau dacă nu se remit după cel mult 24 de ore, contactați medicul pediatru.

Sugarul mare (după vârsta de 6 luni, care este diversificat)

Sugarul mare care varsă ar putea fi hrănit în continuare cu hrana obișnuită, dar de cele mai multe ori, apetitul scade sau dispare în cursul unei afecțiuni manifestată prin vărsături. Este recomandat să monitorizați sugarul în permanență pentru identificarea semnelor de deshidratare. Încurajați bebelușul să bea lichide (evitați băuturile cu un conținut ridicat de zahăr).

Terapia de rehidratare orală

În cazurile de deshidratare ușoară spre moderată, se poate recurge la sărurile de rehidratare orală ca o alternativă la terapia de rehidratare pe cale intravenoasă. Aceste soluții conțin glucoză și electroliți (sodiu, potasiu, clor) care se pierd prin vomă și diaree. Ele nu vindecă vărsătură, dar previn deshidratările severe. Nu încercați să preparați dumneavoastră la domiciliu astfel de soluții deoarece cantitatea fiecărui ingredient trebuie măsurată cu exactitate. (1)

Dumneavoastră puteți administra bebelușului soluțiile de rehidratare orală atunci când este ușor sau moderat deshidratat, refuză să primească alimentația, varsă, are diaree sau ambele. Contactați medicul pediatru pentru a vă recomanda ce produs se potrivește bebelușului dumneavoastră și cum să îl administrați (doză, interval de administrare, durată de administrare). (1)

Care sunt semnele de alarmă ce impun consultul medicului pediatru sau prezentarea la camera de gardă?

Semnele de alarmă care trebuie să vă îngrijoreze sunt:

• mai mult de 6-8 episoade de vărsătură;
• vărsăturile care persistă mai mult de 12 ore la un nou-născut sau mai mult de 24 de ore la un sugar;
• apatie, somnolență, letargie marcată (sugarul nu mai este la fel de activ);
• scădere ponderală marcată;
• refuzul alimentației și lipsa aportului lichidian mai mult de 8 ore însoțite de semne de deshidratare moderată spre severă;
• vărsături bilioase (la orice vârstă);
• vărsături în jet, proiectile;
• vărsături cu sânge;
• vărsăturile sunt însoțite de scaune cu sânge;
• febră mai mare de 39 C, sau febra mai mare 38, 4 care persistă mai mult de trei zile;
• durere abdominală intensă, chiar dacă aceasta este intermitentă;
• distensie abdominală marcată (bebelușul este extrem de balonat);
• fontanela anterioară este bombată sau excesiv deprimată. (3, 4)

Medicul pediatru vă va pune următoarele întrebări:

• De când vomită bebelușul? Este ceva acut sau durează de săptămâni sau luni?
  
• Cât de des a vomitat? Câte episoade de vărsătură au fost în total?
  
• Cum arată vărsătura? Conține resturi alimentare? Este bilioasă sau are sânge?
  
• Cum se produce vărsătură ? Este cumva în jet sau proiectilă?
  
• Când apare vărsătură? Apare după masă, la trezirea din somn dimineața?
  
• Cât vomită bebelușul?
  
• Ce alte simptome mai are bebelușul? A făcut febră, a avut scaune diareice, este constipat, are o erupție pe piele?
  
• Câte lichide a primit bebelușul? Primește alimentația? Cum urinează bebelușul? (3, 4)

 

Ulterior medicul pediatru va examina cu atenție bebelușul și se va axa pe identificarea semnelor de gravitate. În funcție de starea generală, gravitatea simptomatologiei, tipul de terapie necesară, bebelușul va necesita chiar și internare pentru administrarea tratamentului și, în cazuri selecționate, realizarea unor investigații de specialitate destinate mai ales stabilirii cauzei vărsăturilor.