Hemoragiile digestive inferioare

Hemoragiile digestive inferioare isi au originea in leziuni ale intestinului subtire, sub unghiul duodeno-jejunal, colon si rect. Sunt mult mai rare decit cele superioare si de obicei nu atit de grave, dar pun probleme dificile de diagnostic.
Cauzele care tin de intestinul subtire sunt destul de rare la adult-sub 2% din hemoragiile digestive si mai frecvente la copil, unde sunt mai greu de recunoscut.
Tranzitul baritat este ceva mai greu de interpretat, numai angiografia celiomezenterica putind obiectiva cauza.
Printre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne si maligne, ulcere pe mucoasa gastrica heterotopica-localizata in diverticul Meckel, ulcerul intestinului subtire-endocrin sau medicamentos, infarctul intestino-mezenteric, boala Crohn.
Cauzele colonice se refera mai ales la leziuni ale colonului drept, cele ale colonului sting se manifesta prin rectoragie.
Intre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne sau maligne, diverticuloza, malformatii vasculare, rectocolita ulcero-hemoragica.
Primul pas in diagnostic este afirmarea originii joase a hemoragiei. Pentru aceasta endoscopia digestiva superioara si aspiratia gastrica vor elimina cauzele inalte de hemoragie.
Examenul clinic va cauta durerile abdominale asociate, prezenta tulburarilor de tranzit-diaree.
Tuseul anal va exclude fisura anala, hemoroizii, prolapsul sau tumora anorectala.
Diagnosticul se precizeaza pe baza examenului clinic si confirmarea se face colonoscopic, arteriografic sau prin clisma baritata.
HDI care necesita internare este reprezentata de mai putin de 1% din internari. Cauza majora este diverticuloza si angiodisplazia. Diverticuloza in 30-50% din cazuri, iar angiodisplazia 20-30%.
Hemoroizii sunt cea mai comuna cauza la pacientii mai tineri de 50 de ani.
Simptomele HDI variaza de la melena, hematochezie, anemie cronica prin hemoragii oculte, pina la soc prin hemoragie masiva. Rata de mortalitate variaza intre 10-20%, si este crescuta la bolonavii in virsta cu comorbiditati.

Cauze si patogenie

Diverticuloza este etiologia dominanta in HDI. Majoritatea singerarilor apar fara diverticuluita asociata; aceasta nu creste riscul de hemoragie.
Diverticulul este un sac in peretele colonic, care se dezvolta intro zona de slabiciune musculara. Vasele care insotesc mucoasa protruzionata prin musculara colonica devin prinse in diverticol, iar trauma repetata, contractia si relaxarea musculara duce la eroziunea vaselor si singerarea lor.
Aproximativ 75% din diverticuloza apare pe colonul sting.
Factorii de risc pentru hemoragiile diverticulare sunt: lipsa fibrelor din dieta, constipatia, virsta inaintata si utilizarea de AINS.
Angiodisplazia este de asemenea una dintre cele mai frecvente cauze ale HDI. Leziunile apar mai ales pe colonul proximal. Acestea sunt leziuni degenerative care se dezvolta din contractia colonica cronica care obstrueaza drenajul venos al mucoasei. In timp capilarele mucoase devin incompetente si formeaza malformatii arteriovenoase. Singerarile din angiodisplazie sunt mai masive deoarece provin din reteaua venoasa.
Colita ischemica este cauzata de hipotensiune si vasoconstrictie, care duce la friabilitate mucoasa. Adesea se dezvolta pe colonul sting si rect. Pacientii cu comorbiditati, aritmii si insuficienta cardiaca sunt mai succeptibili.
Neoplasmele pot fi reprezentate de polipi sau carcinoame. Cancerul de colon este cauza predominanta a hemoragiilor neoplazice si este responsabila de 10% dintre singerarile rectale la pacientii mai in virsta de 50 de ani.
Colita infectioasa este cauzata de :Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, E. Coli 0157:H7 si Entamoeba histolytica. Aceste bacterii determina diaree cu febra, dureri abdominale joase si tenesme.
Colita idiopatica este reprezentata de boala Crohn si colita ilcero-hemoragica. Pot determina diaree cu singe la 50% din pacienti, iar 4% dintre acestia vor experimenta hemoragii majore.
Leziunea este mucoasa, asemanatoare cu cea descoperita la pacientii cu colita ischemica, unde mucoasa este friabila, eritematoasa, edematoasa si ulcerata. In boala Crohn severa, procesul inflamator se poate extinde la seroasa ducind la perforatie colonica.
Colita indusa prin iradiere poate determina modificari ale mucoasei cu teleangiectazii care singereaza. Iradierea pelvina si abdominala poate conduce la complicatii cu ulceratie, devreme post-iradiere sau la 9-15 luni.
Alte cauze vasculare ale HDI sunt: poliarterita nodosa si boala Wegener.
Bolile anorectale sunt reprezentate de hemoroizi, fistule, fisuri si determina tipic singerari intermitente cu singe rosu.
SIDA/HIV este o cauza rara de HDI. Este datorata infectiilor intestinale oportuniste: CMV, ulcerul colonic idiopatic, sarcomul Kaposi si limfomul.
AINS-aspirina in mod special este o cauza comuna de HDI la batrini. Aspirina si anticoagulantele cresc riscul de HDI.