Nevroza

Nevroza este o tulburare mentală de care individul este conștient și care nu atinge funcțiile esențiale ale personalității, deci nu modifică într-un mod extrem de evident structura personalității individului afectat.

Termenul de „nevroză” a fost introdus de către William Cullen în 1749, care a inclus în această entitate toate bolile non-inflamatorii ale sistemului nervos, folosindu-l ca pe un termen extrem de larg și nespecific. Karl Jaspers a completat viziunea lui Cullen, accentuând faptul că orice personalitate se modifică de-a lungul existenței subiectului, principala transformare fiind legată de factorul vârstă și fiind considerată normală. Menționează însă și anumite evoluții patologice pe care le-a încadrat sub termenul „nevroză” și anume: evoluții sub formă de stări patologice tranzitorii, induse fie endogen fie exogen (de către factori ambientali) de durată variabilă (de la câteva zile la câțiva ani) după care individul revine la starea de normalitate anterioară, care apar sub forma unui proces patologic care determină o schimbare durabilă a personalității, fiind un fenomen cu totul nou ce alterează m arcat individul și are o evoluție constantă în timp, întrerupând cursul anterior de evoluție a personalității. Această evoluție către patologic se poate opri sau nu. Exista insa si o categorie a procesului patologic care se dezvoltă progresiv și continuu, modificând totalmente structura personalității individului, neexistând perioade de revenire la normalitate, personalitatea modificându-se complet.

Conceptul de nevroză a suferit astfel numeroase interpretări în cursul istoriei și a fost deformat de-a lungul timpului, astfel încât, majoritatea populației consideră nevroza ca fiind o reacție a omului sănătos supus la suprasolicitare, fapt remarcat de către psihiatrul Aurel Romila. Nevroza este astfel confundată cu oboseala cronică și surmenajul și se crede că prin repaos și chiar prin somnoterapie, individul va reveni la starea anterioară de funcționare normală. Nevroza însă, trebuie înțeleasă ca făcând parte din categoria entităților psihopatologice care îl determină pe individ să fie diferit ceea ce în termeni psihiatrici este considerat a fi un comportament normal.

Nici la momentul actual nu s-a ajuns la o definiție unanim acceptată a nevrozei. Nevrozele sunt practic un grup de afecțiuni determinate psihogen, care se declanșează prin modificări de personalitate conștientizate de către individ, având un debut insidios și intensitate redusă.Bolnavul resimte simptomele într-un mod neplăcut, însă inserția sa ăn realitate nu este afectată, dar el va suferi de tulburări de adaptare caracterizate prin: iritabilitate, insomnie, anorexie, scăderea libido-ului, anxietate și stări depresive care îi crează un disconfort atât psihic cât și fizic. Aceste caracteristici apar în general pe fondul unei personalități premorbide, nevroza fiind următoarea treaptă de evoluție a acestei premorbidități, nefiind însă o tulburare de personalitate. Declanșarea este în general cauzată de un conflict intrapsihic integrat în istoricul individului ceea ce determină un răspuns ineficient de adaptare bazat pe dezacordul dintre dorința de a realiza un anumit lucru și posibilitățile pe care le deține individul de a realiza această dorință. Individul nevrotic nu este în conflict cu lumea reală ci încearcă să își creeze un scut de apărare și de rezistență care să îi permită o funcționare adecvată în realitate, deoarece se luptă cu o tulburare de adaptare.

Diferența dintre nevroză și psihoză

Ediția a II-a a tratatului de psihiatrie Oxford definește nevrozele prin sublinierea caracteristicilor pe care le au acestea. Astfel nevrozele sunt tulburări funcționale neavând un strat organic, care nu se încadrează în categoria psihozelor deoarece pacientul nu pierde niciodată contactul cu realitatea oricât de severă ar fi afectarea sa și diferă de tulburările de personalitate deoarece au un debut distinct și nu o dezvoltare continuă.

Nevroza având un substrat psihogen este frecvent confundată cu psihoza, de aceea Karl Jaspers a elaborat criteriile de diferențiere între nevroze și psihoze, și anume:
- Nevrozele, spre deosebire de psihoze au impact asupra persoanei la nivelul unei anumite caracteristici precum viața profesională, viața familială sau viața socială, în timp ce psihozele afectează personalitatea în întregime, efectul fiind global, asupra tuturor caracteristicilor personalității.
- Nevroticul încearcă să își modifice trăirile și să se lupte cu conflictele interioare într-o manieră similară cu indivizii neafectați de nevroză spre deosebire de psihotici care sunt complet copleșiți de trăiri nefiind conștienți de faptul că acestea sunt patologice
- Nevrozele sunt clasificate în două mari clase și anume: nevroze de organ concentrate exclusiv asupra unui aparat sau sistem și psihonevroze cu simptomatologie predominant psihică (tulburări de memorie, tulburări de libido, tulburări ale stimei de sine, desistematizarea activității mentale), în timp ce psihozele sunt entități psihice în cadrul cărora se poate stabili o limită clară de demarcație între un bolnav și un sănătos. Nevroza, spre deosebire de psihoze poate să apară și pasager, la un individ normal.

Și Sigmund Freud a stabilit criterii de diferențiere între nevroze și psihoze. El considera că nevroza ia naștere în urma conflictului dintre Eu și Sine, în timp ce psihoza este un conflict între Eu și lumea exterioară. Nevroticul nu pierde niciodată contactul complet cu realitatea, putând pierde contactul uneori doar parțial și la nivelul anumitor aspecte (fie familial, fie profesional, fie social) în timp ce psihoticul neagă complet lumea exterioară, construindu-și o lume proprie (delir). Spre deosebire de psihotic care nu mai este înțeles de către ceilalți și nu mai poate comunica despre problemele sale, nevroticul se exteriorizează, tulburarea sa fiind complet coerentă și înțeleasă de către cei din jur. Nevroticului îi este frică de ruperea contactului cu realitatea, în timp ce psihoticului îi este teamă ca lumea proprie pe care și-a construit-o și în care se simte confortabil să nu se prăbușească. Limbajul nevroticului este intact, coerent și comprehensibil în timp ce limbajul psihoticului devine dezorganizat și uneori chiar de neînțeles. Pacientul nevrotic este capabil să-și recunoască problemele și să ceară ajutor, tulburarea sa fiind rezolvabilă cu ajutorul ședințelor de psihoterapie sau psihanaliză, în timp ce psihoticul nu își conștientizează problema, considerându-se perfect sănătos, tulburarea necesitând frecvent tratament medicamentos și nefiind curabilă.

O altă diferență majoră între nevroză și psihoză este aceea că în psihoze, factorii ambientali, de mediu sunt extrem de puțin implicați, în timp ce în majoritatea nevrozelor aceștia sunt declanșatorii tulburării. Factorul declanșator al nevrozei este extern, însă nevroza se dezvoltă pe un teren labil, la un individ vulterabil, cu trăsături premorbide de personalitate.

Clasificarea nevrozelor

Nevrozele au indicație pentru psihoterapie beneficiind și de interpretare psihanalitică. Profilul nevroticului este în general acela al unui om îndurerat, care suferă și are nostalgia normalității de altădată. El doreste să redevină normal sau măcar să poată acționa ca cineva normal. Termenul de „normal ” în accepțiunea nevroticului este de fapt starea anterioară apariției simptomelor nevrozei. Nevroticul se autoculpabilizează și singur își provoacă agravarea simptomelor. Nu este bine ca psihanalistul/ psihologul să îi minimalizeze boala deoarece aceasta îl îndepărtează pe pacient, întrucât nevroticul are nevoie de cineva ascultător, care să îl înțeleagă și să îi dea sfaturi. În momentul în care găsește un terapeut receptiv, nevroticul este gata să urmeze indicațiile acestuia.

Conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM IV), nevrozele se clasifică în:
- nevroze anxioase și anume: tulburarea de panică fără agorafobie, agorafobia (frica de spații deschise) cu tulburare de panică, fobii sociale, fobii specifice (de anumite insecte, animale, obiecte, persoane), tulburarea obsesiv-compulsivă, stress-ul posttraumatic, tulburarea de stress acută, tulburarea de anxietate generalizată, anxietatea datorată condițiilor medicale generale și anxietatea indusă de o substanță.
- tulburări disociative: amnezia disociativă, fuga disociativă, tulburarea de identitate disociativă, tulburarea de depersonalizare
- tulburări somatoforme: tulburare de somatizare, tulburarea somatoformă nediferențiată, tulburarea conversivă, tulburarea algică, ipohondria, tulburarea dismorfică socială
- tulburări factice cu semne și simptome psihologice, cu semne și simptome fizice sau combinate, cu semne atât psihologice cât și fizice
- disfuncții sexuale: tulburarea libido-ului, tulburarea excitației, tulburarea orgasmului, tulburări sexuale algice, disfuncții sexuale datorate unei boli generalizate
- tulburări de identitate sexuală
- parafilii: exhibiționism, fetișism, froteurism, sadism sexual, pedofilie, masochism sexual, fetișism travestit, voyeurism.
- tulburări de alimentație: anorexia nervoasă, bulimia nervoasă
- tulburări de somn primare: dissomnii (insomnia, hipersomnia primară, narcolepsia, tulburarea ritmului circadian) și secundare sau parasomnii (coșmar, teroare de somn, somnambulism).
- tulburări de impuls: tulburarea explozivă intermitentă, cleptomania, piromania, tricotilomania, jocul patologic
- tulburări de personalitate: paranoid, schizoid, antisocial, schizotipal, borderline, narcisist, histrionic, evitant, obsesiv-compulsiv.

Factorii cu rol în apariția nevrozei

În general toți factorii psihosociali care determină o reacție prelungită la o persoană vulnerabilă pot juca un rol în apariția nevrozei și anume: prezența unui eveniment psihotraumatic cu semnificații foarte importante pentru individ (deces în familie, pierderea locului de muncă, îmbolnăvirea unei persoane dragi etc.), schimbările importante de viață ce necesită un timp îndelungat și un efort de readaptare (noi responsabilități și noi roluri sociale, mutarea într-un alt oraș, schimbarea locului de muncă), cumularea într-o perioadă scurtă de timp a mai multor psihotraume și evenimente importante de viață, scăderea energiei psihice prin epuizare (boală, subnutriție, efort fizic excesiv, insomnie, epuizare psihică prin muncă intelectuală) care determină creșterea vulnerabilității.

Stările tensionale persistente determină frustrări prelungite într-una dintre ariile psihice ale subiectului. Stress-urile și frustrările prelungite sunt potențate de lipsa de satisfacții întrucât un om care nu mai are șansa de a trăi satisfacții în mod constant devine mult mai vulnerabil la decompensări psihopatologice. La acestea se adaugă eșecul personal și conflictul intrapsihic determinat de acesta. Eșecul este determinat de multipli factori precum nereușita unui proiect important de viață: afectiv, afirmare de sine, creație. Acest eșec, spre deosebire de schimbările radicale de situație ale vieții este foarte puțin constatabil din exterior întrucât schimbarea se produce înăuntrul subiectului care investește în proiectele sale și constată că speranțele sale s-au năruit. Cauza care duce la vulnerabilitate și la apariția nevrozei este faptul că subiectul respectiv are așteptări nerealiste greșite sau distorsionate asupra realității. Cu cât aceste așteptări sunt mai iluzorii și neaccesibile, eșecul este mai frecvent.

Terenul biopsihic al individului este foarte important întrucât aceasta este sursa de vulnerabilitate a subiectului.

Factorii genetici joacă un rol important în mai multe nevroze întrucât particularități ale funcționării unor neurotransmițători predispun către anxietate, paranoia sau depresie. Influențele psihosociale continue și evenimentele importante de viață care au loc timpuriu în cursul copilăriei și adolescenței pot constitui factori de vulnerabilitate. Adulții cu nevroză au foarte frecvent ca antecedente în perioada infantilă tulburări de somn, fobii, anxietate și tulburări comportamentale și de adaptare socială și școlară.

În patogenia nevrozei, pe lângă factorii psihosociali mai intervin:
- învățările patologice: decurg din experiențe directe persistente și prelungite sua din identificarea cu alții. Învățarea patologică se poate referi la fobii, anxietate, conduite ritualico-obsesive și hiperexpresive. Acestea sunt periculoase deoarece, o conduită anormală repetată în timp se poate fixa prin mecanismul condiționării.
- tulburările în realizarea identității (teorie psihanalitică) : primul nucleu al Eu-lui se formează în jurul vârstei de 3 ani, pentru ca între 3 și 5 ani să se constituie și să se manifeste slăbiciunile Eu-lui.
- tulburările în realizarea independenței: subiectul își câștigă progresiv independența de-a lungul vieții odată cu depărtarea față de mamă și cu dezvoltarea intelectuală și asumarea de responsabilități sociale și profesionale. În anumite cazuri achiziția independenței întârzie, iar tânărul rămâne dependent de părinți într-un mod exagerat, și de asemenea dependent de locurile în care a crescut și de celelalte persoane apropiate (unchi, mătuși, frați, surori, prieteni, bunici). Un astfel de deficit predispune la nevroză, întrucât independența persoanei este cu mult redusă și întârzie maturizarea psiho-afectivă a individului.

Toți factorii enumerați mai sus, prin sumație (nu neapărat sumația tuturor factorilor ci expunerea persoanei la minim 2-3 factori de-a lungul vieții) contribuie la formarea unei persoane adulte vulnerabile biologic și cu un deficit de maturitate. Această persoană are și un deficit de identitate (dedublare interioară) ducând o existență marcată de tensiuni interioare și conflicte intrapsihice prelungite. Acest profil de personalitate este mai predispus și mai vulnerabil în a dezvolta stări nevrotice.

Evoluția nevrozelor

1. Debutul nevrozei este perioada de timp în care starea și simptomatologia nevrotică a individului nu s-au definit foarte clar dar acesta prezintă caracteristicile generale ale nevrozei (anxietate, tulburări de adaptare). Este posibilă remisiunea prin psihoterapie.
2. Starea de nevroză constituită prezintă deja un tablou nevrotic caracteristic existând un anumit nucleu specific de simptome în funcție de tipul nevrozei de care suferă individul (anxioasă, depresivă, obsesiv-compulsivă etc.). Instalarea stării de nevroză nu este niciodată bruscă ci constantă, progresivă ca și debutul. Dacă bolnavul recurge la tratament, starea poate fi remisă în câteva luni, revenirea la normal făcându-se în 1-2 ani maxim.
3. Dezvoltarea nevrotică reprezintă o a treia etapă de evoluție, în cadrul căreia tulburarea nevrotică este deja manifestă de mai mulți ani, manifestându-se printr-o alternanță de episoade repetate de nevroză și remisiuni complete sau parțiale. Frecvent se ajunge la und efect în exercitarea rolurilor sociale, dacă bolnavul nu cere ajutor specializat.
4. Personalitatea nevrotică este a patra etapă de evoluție, apărând o dizarmonie a structurii caracterului, pacientul dezvoltându-și o personalitate aparte dominată de simptomele nevrozei.

Cazurile marginal psihotice reprezintă coexistența tulburărilor de personalitate de tip psihopat cu cele nevrotice, simptomatologia fiind acentuată, ceea ce duce la desocializare.
Tulburarea de tip nevrotic în contextul unor psihoze endogene apare pe un fond psihic alterat, la bolnavii psihiatrici.
Tulburarea de tip nevrotic condiționată de suferințe organice cerebrale apare ca efect sau evoluează împreună cu boala organică cerebrală.

Neurastenia

Mai este numită și boala epuizării și suprasoliticării, fiind descriză în 1869 de către psihiatrul american G. N. Beard. Se apropie ca descriere foarte mult de forma depresivă de aceea a fost denumită și distimie. Popular pacientul afirmă că „îl lasă nervii” sau că este „un pachet de nervi” acest fapt putând fi observat cu ușurință de către ceilalți în anumite situații mai dificile sau conflictuale. Lumea exterioară devine extrem de greu de suportat pentru individul respectiv, tot ceea ce i se părea firesc anterior îl enervează: anumite reacții nesemnificative ale celorlalți (un cunoscut neatent a uitat să îl salute, colegul de servicu a uitat să îndeplinească o sarcină, copilul a luat o notă mică la școală etc.) sau anumite zgomote din mediu pe care până atunci nici nu le sesiza (tramvaiele și mașinile de pe stradă, ușile trântite, țârâitul apei în conducte, vocile vecinilor etc.). În momentul în care este expus o perioadă mai lungă de timp la astfel de factori neurastenicul se enervează foarte tare și ”pare să explodeze” prezentând manifestări impulsive, distructive sau plâns. Apar irascibilitatea, hiperestezia și fatigabilitatea. Subiectul afirmă o oboseală fizică continuă, „îl dor toate” dar mai ales capul, devenind neliniștit, indispus, anxios și dominat de angoasă. La bărbați angoasa este mai frecvent precordială fiind raportată sub formă de dureri toracice atipice și confundată frecvent cu angina pectorală, în timp ce la femei este predominant respiratorie, acestea raportând senzația de sufocare și de nod în gât. Subiectul se emoționează extrem de ușor, este de ajuns o privire, un cuvânt sau vizionarea unei scene la televizor să declanșeze emoțiile care nu mai pot fi controlate ca înainte: plânge foarte ușor dar poate și râde foarte ușor, ambele reacții fiind mult deplasate cantitativ. În această fază însă, rareori bolnavul se adresează medicului, punând totul pe seama oboselii și suprasolicitării intelectuale.

Alarmarea apare atunci când subiectul devine distrat nemaiputându-și îndeplini atribuțiile, nus e mai poate concentra, promite și nu se ține de cuvânt, încurcă lucrurile și face totul în grabă. Toate acestea se întâmplă din cauza faptului că atenția spontană câștigă teren în fața atenției voluntare, bolnavul având un mod pripit de a percepe mediul exterior, el neputând analiza cu calm lucrurile din jur fiind extrem de angoasat, ceea ce îl determină să facă totul în grabă, care duce la dezordine în reacții și activități. Bolnavul acuză de asemenea o scădere a memoriei și a capacității de învățare, resimte penibilul sentiment al ratării și amână tot timpul activitatea de a gândi și elabora activitățile. Capacitatea de muncă este scăzută obiectiv dar exagerată foarte mult și subiectiv pacientul afirmându-și simptomatologia prin descrieri excesive de tipul „sunt la pământ, sunt un ratat”. La toate acestea se adaugă un alt simptom foarte important și anume insomnia și cefaleea raportată frecvent ca senzație de „cap tulbure”.

Alte simptome care pot să apară și care, atunci când sunt prezente trebuie obligatoriu investigate pentru a se face diagnosticul diferențial cu o tulburare organică sunt: amețeala, tulburările de vedere și auz, paresteziile (senzații neplăcute de amorțeală sau arsură la nivelul tegumentelor), membre reci, semne digestive (aerogastrie, meteorism abdominal, sindrom dispeptic de tip biliar), simptome uro-genitale (micțiuni imperioase, dureri pelvine).

Simptomul principal care duce la agravarea zilnică a bolii este însă insomnia: bolnavul adoarme greu, se trezește devreme cu senzația de oboseală și se autotratează mai multe luni cu sedative, însă orice medicament ar lua, insomnia tot nu se remite.

Nevroza anxioasă

Apare mai frecvent la persoane nesigure, cu stimă de sine scăzută (distimie), cu dificultatea sau incapacitatea de a controla și/sau a se adapta la situații noi și/sau stresante. Este o nevroză hiperemotivă (ca și cea astenică), cu imaginație bogată, cu tendința la neliniște pacientul așteptând într-o stare de tensiune să se intâmple evenimente nefavorabile. Este influențată de psihotraume repetate, tensiuni stresante constante, conflicte intrapsihice, sentimentul reducerii sau lipsei de suport social și agresiuni biologice. Toate determină reacții neurovegetative intense, cu atenția polarizată pe funcționalitatea corporalității individuale.

Anxietatea este o stare de încordare, așteptare dureroasă și plictisită, neplăcută, asemătoare cu frica atât din punct de vedere al senzațiilor subiective cât și al răsunetului asupra organismului (fiziologic). Spre deosebire de anxietate, frica are obiecte exterior și este proporțională cu pericolul pe care îl poate aduce vieții sau bunăstării, fiind o reacție adecvată la un pericol exterior, în timp ce anxietatea este o frică fără obiect, nu este produsă de un factor extern sau, în cazul în care este produsă de un factor extern este disproporționat de mare față de pericolul real. Un alt simptom cu excepția anxietății este apariția mișcărilor parzite care reflectă neliniștea interioară.

Frica ne avertizează asupra unui pericol extern, în timp ce anxietatea asupra unui pericol intern. Cât timp este o avertizare, frica este extrem de folositoare chiar dacă este neplăcută. Anxietatea însă, este un impuls implicat într-un conflict intrapsihic și inacceptabil pentru ego, fiind un gând refulat apropiat de conștiință. Senzația de anxietate poate varia de la așteptare încordată, nespecifică și difuză până la panică. Este însoțită de semne fiziologice: tensiune musculară, neliniște, hiperhidroză, midriază și tahicardie. Mecanismele normale de adaptare nu pot controla anxietatea, astfel încât ego-ul va folosi mecanisme patologice precum refularea, raționalizarea fricii, formarea reacțională, izolarea afectului, negarea, proiecția și identificarea proiectivă. Este însă foarte important de diferențiat anxietatea de cauză psihică de anxietatea de cauză fizică, întrucât există o serie de boli care includ anxietatea în lipsa simptomelor și anume: cardiopatia ischemică, prolapsul de valvă mitrlă, embolia pulmonară, hipoxia, astmul, boala pulmonară cronică obstructivă, hipoglicemia, hipertiroidia, hipocalcemia, porfiria, insulinomul, carcinoidul, feocromocitomul, scleroza multiplă, epilepsia de lob temporal, sindromul Meniere, tuberculoza, bruceloza, sindromul de sevraj la alcool, tranchilizante, hipnotice, nicotină, intoxicația cu simpatomimetice, cafeinismul (dependența de cofeină) și sindromul de restaurant chinezesc (hiperingestia de glutamat de sodiu).

Nevroza anxioasă se caracterizează prin: sentimentul unui pericol difuz și neprecizat care se accentuează în singurătate și seara, cu insomnie de adormire și coșmaruri de cădere în gol care trezesc bolnavul; neliniște psihomotorie cu hipertonie musculară și tulburări de relaxare; așteptarea tensionată și îngrijorată a unor evenimente nefavorabile iminente, ce sunt conturate variat prin imaginație, un aspect important al acestei așteptări fiind atacul de panică caracterizat prin sentimentul subiectiv al morții iminente. Persoana simte impresia opririi bruște a inimii însoțită de sufocare apoi se prăbușește în gol și își pierde conștiența. Din punct de vedere subiectiv nevroza anxioasă se însoțește de tulburări neurovegetateive și somatice precum tahicardie, hipertenisune arterială, tulburări de ritm, diaree, disforeză, cefalee, amețeli, îngreunarea deplasării sau nevoia de a se deplasa repede.

Nevroza fobică

fobia reprezintă frica patologică, anormală, intensă și insuficient motivată față de o situație sau un obiect. Apare în principal la persoanele hiperemotive care întâmpină dificultăți atunci când întâlnesc persoane cunoscute în situații neașteptate. Persoana fobică nu este nesigură tot timpul ci doar în contact cu un eveniment nou și neprevăzut și cu situațiile pe care încearcă tot timpul să le evite fiind o persoană evitantă, cu afectivitate bogată și cu predispoziție spre încredere totală sau suspiciune totală.

În apariția acestui tip de nevroză un rol important pot juca factorii care perturbă sau modifică spațiul securizant sau rețeaua de suport social protectivă a persoanei respective, în anumite situații de criză, persoanele pe care subiectul le apreciază ca fiind capabile și disponibile să-l sprijine zilnic sau în situații de criză îl părăsesc. În momentul în care se destabilizează echilibrul social al individului, sentimentul de securitate al acestuia se reduce și este favorizată apariția fobiilor care pot fi sociale, spațiale și speciale.

Fobiile sociale reprezintă teama subiectului de situațiile în care se manifestă în public, de persoane necunoscute sau semicunoscute, apărând jena de a interacționa cu acestea, neplăcerea de a vorbi în public, frica de a nu roși și de a nu fi privit când face diverse activități în public (scris, băut, mâncat).
Fobiile spațiale includ fobia de înălțime (acrofobia), fobia de spații închise și înguste (claustrofobia) și fobia de spații largi, deschise (agorafobia).
Fobiile speciale sunt fobiile de animale, microbi, murdărie, apă, foc, boli (mai ales cancer, SIDA, sifilis), de moarte (frică enormă resimțită la acest gând) etc.

În fobie se produce o deplasare de pe obiectul sau situația implicate în conflictul intrapsihic, pe alt tip de obiect sau situație care determină apoi teama, astfel încât anxietății i se va substitui o frică cu obiect. Pacientul este astfel scutit de disconfortul global al anxietății cu excepția situațiilor în care întâlnește obiectul fobic. În general obiectul fobic este inofensiv, însă în cazul în care fobia este centrată pe ceva periculos (fobia de tarantule, șerpi, boli terminale) este o frică mult disproporționată față de pericol. Doi pacienți cu aceeași tip de fobie (frică centrată pe același obiect fobic) pot fi complet diferiți din punct de vedere al conflictelor interioare întrucât fobia este influențată de experiențele personale, asocierile emoționale și influențele culturale. De aceea, doi pacienți cu aceeași fobie nu vor fi tratați în același mod.

Nevroza depresivă

Apare în general la indivizii introvertiți, cu o structură a sentimentelor și personalității repliată pe sine, mai puțin comunicativă, mult atașată de muncă și dependentă de alții. Acești indivizi prezintă tulburări ale bioritmului în ce privește alimentația, somnul și pot avea o anumită lentoare psiho-motorie în desfășurarea anumitor activități. Episodul declanșator este reprezentat în principal de anumite probleme de viață, persoana care suferă de aceste probleme (traume, deces în familie, concediere etc.) pierzându-și cheful de viață. Dispoziția i se înrăutățește, nu se mai bucură, totul devine enervant și apare într-o lumină întunecată, este tristă și nu își mai poate duce până la capăt activitățile zilnice.

Nevroza obsesiv-compulsivă

Pacientul suferă de obsesie, o stare care i se impune fără voia sa și pe care nu o poate îndepărta decât apelând la anumite compulsii și ritualuri. Acest tip de nevroză reprezintă o cale prin care anxietatea difuză este transformată în alt simptom. Ideea obsesivă este un gând recurent, nedorit și care nu poate fi exclus voluntar din conștiință. Compulsia este un impuls recurent și irezistibil de a acționa într-un anume fel, fiind reflexia ideii obsesive.

Ideea obsesivă poate avea extrem de multe variații, poate fi un anume gând, un vers dintr-un cântec pe care pacientul nu se poate opri să-l redea, o înjurătură care îi vine permanent în minte sau în situații în care ar fi total inadecvată sau anumite cuvinte adresate pacientului de către persoane apropiate, care îi revin tot timpul în minte.

Un alt tip de obsesie este imaginația obsesivă, caracterizată prin gânduri stereotipe și repetititve care nu duc la nicio concluzie. Tema procesului imaginativ poate fi o persoană, o problemă personală sau chiar un subiect fobic. O variantă a imaginației obsesive este constituită de îndoiala, nehotărârea sau ezitarea obsesională în care subiectul se gândește la o decizie sau alegere fără a fi capabil să ajungă la o concluzie. Decizia se poate referi la ceva important de exemplu alegerea facultății unde trebuie să studieze sau la ceva minor precum alegerea hainelor cu care se va îmbrăca a doua zi.

Acest tip de tulburare nevrotică apare în general la persoanele hiperordonate și perfecționiste care vor să facă totul cât mai bine și să respecte normele și legile. Acești indivizi sunt etichetați ca fiind lipsiți de umor și imaginație. Cu toate acestea, obsesiv-compulsia poate să apară și la persoanele dezordonate și nehotărâte, ca supracompensare a fundalului dezorganizat.

Compulsiile sunt asociate cu obsesiile. De exemplu, spălatul pe mâini compulsiv este frecvent asociat cu frica și gândul obsesiv de microbi și îmbolnăvire. Atunci când persoana face un lucru apoi îl repetă de câteva ori vorbim tot de compulsie (verificarea de mai multe ori dacă a încuiat ușa, și-a luat toate actele, a oprit curentul etc.). Mâncatul compulsiv poate fi tot un simptom al acestei nevroze, aceste persoane putând ajunge uneori chiar la alcoolism și dependență de substanțe dacă nu își tratează obsesiile.

În cazul ritualurilor compulsive și nevoii de verificare permanentă, pacientul nu vrea să acționeze însă simte nevoia imperioasă de a acționa (simte că trebuie neapărat să acționeze). În cazul în care nu își poate realiza compulsia simte o anxietate extremă. În contrast cu părerea generală conform căreia compulsiile generează plăcere, acestea nu sunt deloc plăcute pentru pacient ci din contră extrem de sâcâitoare, pacientul recunoscându-le ca dezadaptative și inadecvate.

Pacienții obsesivi, spre deosebire ce cei care suferă de celelalte forme de nevroză arată o rezistență pasivă față de terapie, având resentimente față de medic și sentimentul de posesiune asupra propriilor gânduri, tocmai de aceea aceasta este una dintre cele mai grave forme de nevroză.

Tulburarea de stress post-traumatic

Este, alături de nevroza obsesiv-compulsivă una dintre formele grave de nevroză, simptomele fiind direct proporționale cu gravitatea traumei pe care pacientul a suferit-o. După ce a fost supus unui eveniment traumatic, individul suferă de un stress psihologic legat de evenimentul respectiv. În cele mai multe cazuri, cu ajutorul persoanelor apropiate și al odihnei prelungite, reacțiile la stress se remit, însă pacienții care sunt incapabili să reia controlul propriei vieți și care prezintă simptome timp de mai mult de o lună după traumă trebuie să apeleze la ajutorul unui psihoterapeut. Simptomele pot fi: tulburări de somn (insomnii și coșmaruri legate de incident), tulburări ale comportamentului alimentar, gânduri și imagini recurente ale evenimentului traumatic, tulburări afective (depresie, plâns spontan aparent nemotivat, disperare, lipsă de speranță, iritabilitate, mânie, anxietate, toate amplificându-se în situațiile care amintesc sau reproduc trauma), izolare de cei din jur, tulburări de memorie, atenție și concentrare, tulburări în luarea deciziilor, teama exagerată pentru siguranța celor dragi, atitudine protectoare excesivă față de aceștia culminând cu atacuri de panică atunci când aceștia suferă un incident minor, evitarea locurilor, situațiilor și persoanelor care pot avea legătură cu evenimentul traumatic anterior.

Apare cel mai frecvent la veteranii de război însă oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau psihic poate avea această tulburare (martorii unor accidente, victimele unui atentat, asistarea la moartea cuiva apropiat, medicii confruntați cu situații limită, etc.).

Cu cât traumatismul a fost mai grav și mai neașteptat, cu atât gravitatea tulburării este mai mare. De aceea nu toți veteranii de război dezvoltă stress post-traumatic.

Nevroza cu tulburări de somatizare

Este resimțită ca o trăire neplăcută și perturbantă a corpului fiind caracterizată prin trăiri cenestopate (senzații penibile localizate difuz în anumite regiuni ale corpului sau organelor interne), algie psihogenă (durere cu origine psihogenă) și ipohondrie.

Trăirile cenestopate sunt senzațiile corporale neplăcute, difuze, dificil de localizat, pe care pacientul le descrie ca senzații de apăsare, arsuri, furnicături și/sau senzație de amorțeală.

Algia psihogenă este o durere cu localizare precisă, dar care însă nu are unu substrat de suferință somatică.

Ipohondria reprezintă preocuparea excesivă față de iminența sau existența unei boli fără un motiv suficient sau fără simptome clare. Bolnavul, pentru a-și explica anxietatea care îl tulbură o atribuie suferinței unui organ, focalizându-și toată atenția asupra acestuia. Frecventează perseverent cabinetele medicale deși este pe deplin sănătos, refuzând să accepte faptul că boala sa nu are un substrat organic ci unul de natură psihică.

Nevroza isterică

Clasic, a fost descrisă sub forma unor crize nervoase polimorfe exprimate prin pierderea controlului emoțional în condiții de stress obișnuit, atunci când se produce o încărcare urmată de o așteptare ce culminează cu o descărcare emoțională care duce până la leșin cu întrerupera stării de conștiență. Această manifestare a isteriei a fost descrisă de către Charcot.

Actual, nevroza isterică nu se manifestă după tipicul clasic, ci sub forma ”crizelor de nervi” care apar în fața unor contradicții (acasă sau la serviciu). Personalitatea isterică este demonstrativă, teatrală, vanitoasă și are nevoie permanentă admirația și acceptarea celorlalți pe care dorește să-i domine. Substratul este o distimie, persoana are dificultăți în a se accepta și o stimă de sine scăzută, însă crede că valoarea sa în familie și societate este imensă, de aceea are nevoie de acceptarea și admirația celorlalți pe care dorește să o stârnească printr-o criză de isterie de intensitate mai mică sau mai mare, urmând ca după criză, ceilalți, văzând cât de tulburată este persoana respectivă să o admire și să fie de acord cu ea.

Nevroza de conversie

Tulburarea conversivă afectează motilitatea voluntară și tablourile senzitive, manifestându-se sub forma unei tulburări neurologice ce apare după un conflict psihologic. Astfel conflictele psihologice sunt reprezentate ca și simptome somatice ce implică părți ale corpului care sunt inervate de nervi senzitivi și motori (conversia unui simptom psihic într-unul somatic, corporal). Conversia fizică a tensiunii psihice duce la micșorarea sau dispariția anxietății, simptomul simbolizând în general conflictul sau impulsul psihic inacceptabil fiind legat temporar de un stresor psihosocial.

Bolnavul poate avea probleme sexuale precum frigiditatea și dispareunia (dureri în timpul actului sexual la femei), simptome digestive (meteorism abdominal, constipație, diaree), simptome respiratorii (dispnee), cefalee, dureri toracice atipice, dureri musculare. Ceea ce este contrariant este faptul că pacienții cu simptome conversive își tratează simptomele și deficitul pe care îl produc cu o atitudine în general indiferentă, ei dorind mai degrabă să atragă atenția cu sindromul conversiv, decât să se vindece. Observă că pot obține avantaje care rezultă din rolul de bolnav și constau în atenția din partea anturajului, eliberarea de unele sarcini și îndatoriri sau chiar recompense (câteva zile de concediu). Beneficiul secundar al acestor simptome conversive este calmul psihic pe care acestea îl generează datorită conversiei simptomului psihic într-unul fizic, acesta putând fi un alt motiv pentru care pacientul dorește să rămână bolnav.

Nevroza de disociere

Este o tulburare de conștiență exprimată prin amntezie specifică după o traumă psihică, personalitate multiplă sau fenomene de depersonalizare.

Disocierea este unul dintre simptomele care apar și la pacienții cu tulburare conversivă și isterie. Disocierea este folosită pentru a face parte unei anxietăți intense, întrucât porțiuni din ego sunt scindate de câmpul conștiinței. Disocierea nu este însă majoră, bolnavul nepierzând contactul cu realitatea. Trebuie diferențiată astfel de disocierea din schizofrenie, în care fragmentarea egou-lui are un grad mult mai ridicat.

Această tulburare se manifestă în general sub forma amneziei disociative care este în general reversibilă: survine după un conflict, nu are o țintă precisă și este reversibilă după câteva zile. O altă formă de manifestare este tulburarea de identitate disociativă manifestată prin dedublare și euri multiple (voluntar poate să apară la un actor care joacă mai multe roluri într-un timp scurt). Tulburarea de depersonalizare poate de asemenea să apară, impresia fiind de schimbare globală, reversibilă a individului.

Tratamentul nevrozelor

Spre deosebire de psihoze, unde terapia medicamentoasă predomină în fața psihoterapiei, în nevroze se apelează în principa la psihoterapie.

Psihanalitica de transfer se referă la încrederea conștientă și inconștientă pe care pacientul o are față de terapeut și la contratransfer sau atitudinea pozitivă sau negativă pe care o are terapeutul față de pacient. Legăturile terapeutului cu nevroticul sunt durabile deoarece terapia este de lungă durată și se bazează pe încredere reciprocă.

Psihoterapia are ca obiective întărirea ego-ului, a conștiinței de sine și încrederii în sine, creșterea capacității de stăpânire a emoțiilor și minimalizarea factorilor de stress cu scăderea vulnerabilității pacientului față de aceștia. Doar în cazuri severe se recomandă întreruperea totală a activității familiale și profesionale și odihnă activă (excursii, drumeții).

Terapia medicamentoasă este în principal anxiolitică, neapelându-se și la neuroleptice, hipnotice sau antidepresive. Se mai pot da ca tratament suportiv tonice nervoase (vitamine din grupul B, minerale, calciu, magneziu, fier).

Tratamentul anxietății presupune acțiunea atât asupra simptomelor psihice cât și asupra celor somatice. Tulburările au tendința să se cronicizeze și de aceea uneori tratamentul dă doar rezultate parțiale dacă este început prea târziu. Benzodiazepinele (diazepam, lorazepam, oxazepam) sunt cele mai utilizate și determină ameliorarea rapidă a simptomatologiei însă dezavantajul este că majoritatea dau dependență prin urmare trebuie limitate în timp și ca doză și schimbate periodic. Benzodiazepinele potențează efectul hipnoticelor de aceea sutn asociate și în medicația neuroleptică a psihozelor sau epilepsiei. Comercial: Valium (diazepam).

O nouă linie de anxiolitice este reprezentată de buspironă (Stresigal, Spitomin) și de alprazolam, înrudit cu benzodiazepinele, care dă foarte mare dependență (Xanax). Dependența este legată de timpul de înjumătățire, cu cât acesta este mai scurt, cu atât riscul este mai mare. Evitarea anxietății de rebound între dozele de Xanax se face prin administrarea fracționată, de 3-4 ori pe zi a dozei de medicament. Are efect sedativ hipnotic ducând la sedare diurnă și scăderea reflexelor, de aceea nu trebuie prescris pacienților care necesită o stare de alertă permanentă în viața profesională (șoferi, medici, meserii cu risc crescut).

În tratamentul anxietății se pot folosi și antidepresivele, a căror administrare se începe cu o doză de start la jumătatea dozei de start din depresii, cu creșterea lentă a dozei până la nivelul dozei antidepresive. Inițial se poate remarca o agravare a anxietății însă răspunsul terapeutic apare la 6 săptămâni, dozele necesare fiind uneori mai mari decât în tratamentul antidepresiv.

Prin urmare, în tratamentul nevroticului este necesar un sinergism între terapia medicamentoasă și psihoterapie. Nevroticul, fiind o persoană mai dificilă, nu va fi inclus din start în terapia de grup, fiind necesară psihoterapie individuală și stabilirea unei relații strânse pacient-terapeut.