Parasomniile

Parasomniile sunt o categorie de tulburari de somn care implica miscari anormale si nenaturale, comportamente, emotii, perceptii si vise care apar cand adormim, dormim, intre fazele somnului. Cele mai multe parasomnii sunt stadii disociate ale somnului care se manifesta partial in timpul tranzitiei dintre starea de trezire completa si somnul NREM sau trezire si somnul REM (rapide eyes movement = miscari rapide ale ochilor).

Parasomniile sunt tulburari caracterizate de fenomene verbale, motorii sau senzitive nedorite care apar in asociere cu somnul, stadiile specifice ale somnului sau fazele de tranzitie ale somnului. Pot fi impartite in primare (tulburari ale stadiilor somnului impartite ulterior in functie de miscarile ochilor in REM si NREM) sau secundare care sunt tulburari ale altor organe si sisteme care se pot manifesta in somn: convulsii, diskinezii respiratorii, aritmii si reflux gastroesofagian.

Sunt descrise doua tipuri majore de tulburari ale somnului: disomniile si parasomniile. Tulburarile primare ale somnului sunt maladii ale starii de somn care nu par a fi secundare unei boli fizice sau mentale si nu sunt induse de substante. Fata de disomnii care sunt caracterizate de calitate proasta a somnului incluzand initierea, mentinerea, durata si cantitatea somnului. Aceste evenimente anormale sunt asociate cu interfata somn/veghe sau unele stadii ale somnului. In plus, parasomniile se manifesta prin activarea sistemelor organismului.

Parasomniile NREM sunt tulburari care apar in timpul etapei trei a somnului sau somnul NREM - cunoscut si ca somnul cu unde lente. Sunt cauzate de o activare psihologica in care creierul pacientului iese din NREM si este prins intre un status de somn si trezire. Aceste tulburari implica activarea sistemului nervos autonom, sistemului motor sau a proceselor cognitive in timpul somnului sau a tranzitiilor somn-trezire.
Unele parasomnii sunt frecvente in copilarie, dar scad ca frecventa odata cu inaintarea in varsta. Pot fi declansate la unii indivizi de alcool, deprivarea de somn, activitatea fizica, stresul emotional, depresie, medicatie sau bolile febrile. Aceste tulburari pot varia de la tipul conjuzional, somnambulism pana la cosmaruri. Alte tulburari specifice cuprind bulimia nocturna, sexul nocturn, scrasnitul din dinti, miscarile ritmice, sindromul picioarelor nelinistite si vorbitul in somn.

Parasomniile REM permit individului sa actioneze in vis si pot determina leziuni-echimoze, laceratii si fracturi lor personal sau altor persoane. Pacientii pot lua masuri de precautie prin legarea de pat, dormitul singuri in camera. 90% dintre acesti pacienti sunt barbati si majoritatea au peste 50 de ani. Cel mai frecvent aceste tulburari apar ca rezultat al efectelor adverse ale medicatiei prescrise - de obicei antidepresive. Exista asocieri in aceste acestea si boli neurologice, neurodegenerative (boala Parkinson, atrofia multipla sistemica sau dementa).

Patogenie

Viata umana trece prin trei stadii complet diferite de existenta: veghe, somn REM si somn NREM. Somnul nu este un proces simplu prin absenta pasiva a starii de veghe, este o reorganizare activa extensiva a activitatilor creierului in timpul somnului. Fiecare stadiu este controlat de procese neuroanatomice, neuropsihologice si neurochimice complexe.
Starea de veghe, somnul REM si NREM se suprapun pe masura ce intervine tranzitia de la un stadiu la altul. Nu numar mare de retele neuronale, neurotransmitatori sunt recrutati. Disocierea dintre aceste stadii si admiterea variabilelor sunt mecanismul parasomniilor primare.

Patogenia parasomniilor este necunoscuta, desi exista speculatii asupra rolului diferitelor sisteme functionale in fiecare tulburare. Anomaliile reglarii normale ale diferitelor faze ale somnului pot fi prezente. Unele tulburari, cum este anxietatea si mersul in somn sunt conditii ale somnului cu unde lente, in timp ce paralizia si comportamentul REM apartin somnului REM. Altele precum tulburarea miscarilor ritmice in somn apartin tranzitiei de la somn la veghe. Deoarece caracterul activarii in parasomnii poate semana epilepsiei (debut abrupt, confuzie, dezorientare si amnezie pentru perioada evenimentelor) parasomniile au fost considerate la inceput a fi o forma a epilepsiei.

Semne si simptome

Parasomniile au fost impartite dupa doua scheme principale: Clasificarea Internationala a Tulburarilor de Somn si Manualul Statistic American al Tulburarilor de Somn astfel - patru tipuri principale de parasomnii:

• tulburarile care asociaza cosmaruri
• tulburarile anxioase ale somnului
• mersul in somn
• alte parasomnii nespecificate.

Totusi, Asociatia Internationala a Tulburarilor Somnului le clasifica in trei grupe in functie de originea lor in stadiile somnului: REM, NREM si care nu respecta stadiile somnului.

Tulburarile somnului NREM

Anxietatea nocturna sau spaimele nocturne (pavor nocturnus)

Este o parasomnie caracterizata prin teroare extrema si imposibilitate temporara de a-si recastiga contienta totala. Subiectul se trezeste brusc din somnul cu unde lente, suspinind, tipind sau gemand. Este imposibil ca persoana in cauza sa fie trezita complet din somn, iar dupa acest episod individul adoarme fara a se trezi. O spaima nocturna nu poate fi rememorata de catre subiect. Acestea survin in stadiul NREM.

Copiii intre virstele de 2-6 ani sunt cei mai predispusi la spaimele nocturne, acestea afectand 15% dintre copii. Episoadele pot reveni la cateva saptamini distanta si dispare brusc. Simptomele tind sa fie diferite, copilul isi poate aminti episodul. Exista evidente care sugereaza o prodispozitie genetica pentru aceste tuburari, dar exista si multipli factori declansatori: stresul emotional, febra mare, constipatie.
Desi simptomele spaimelor nocturne la copii si adulti sunt similare etiologia, prognosticul si tratamentul sunt diferite. Spaimele pot apare in fiecare noapte daca pacientul nu are o alimentatie adecvata, un somn sanatos, sufera evenimente stresante. Spaimele la adulti sunt mai putin frecvente, mai mult legate de traume psihice decat genetice, cronice si raspund frecvent la psihoterapii si medicatie antidepresiva. Nu exista nicio relatie intre spaime si hipoglicemie.
Deoarece spaimele nocturne sunt declansate de suprasolicitare, uneori nu este necesar nici un tratament in afara relaxarii si somnului linistit. Daca spaimele sunt frecvente pacientul trebuie trezit din somn.

Paralizia din somn

Este paralizia asociata cu somnul care poate apare la subiectii normali sau poate fi asociata cu narcolepsia, cataplexia si halucinatiile hipnagoge. Patofiziologia acestei conditii este strans legata de hipotonia normala care apare in timpul somnului REM. Uneori poate fi un simptom al migrenelor. Paralizia din somn apare cand creierul se trezeste din REM dar corpul ramine aton. Acest fenomen lasa pacientul constient dar fara a se putea misca. Paralizia se poate mentine cateva secunde sau minute, in care individul acuza panica. In plus poate fi asociata cu halucinatii si senzatie de pericol. Este infricosatoare pentru individ datorita realitatii halucinatiilor.

Unele studii arata ca oamenii experimenteaza cel putin un episod de paralizie in somn. Factorii care predispun la aceasta tulburare cuprind: dormitul cu fata in sus sau in supinatie, deprivarea de somn, pozitii anormale de somn, stresul, modificari bruste ale mediului sau vietii.
Tratamentul incepe cu educarea pacientului asupra stadiilor somnului si asupra atoniei muschilor care este asociata somnului REM. Evitarea deprivarii cronice de somn este indeajuns pentru majoritatea persoanelor in ameliorarea simptomelor.

Mersul in somn sau somnambulismul

Este o tulburare a somnului care apartine parasomniilor. Pacientii se trezesc din somnul cu unde lente si intra intr-un stadiu de cunostiinta superficiala si efectueaza activitati care sunt efectuate de obicei in timpul zilei. Aceste activitati pot fi benigne precum statul in sezut in pat, mersul la baie si spalatul sau complexe precum gatitul, inotul, gesturi violente, aruncatul cu obiecte sau chiar crima. Persoanele nu sunt constiente si nu isi amintesc evenimentele. Desi ochii le sunt deschisi expresia lor este inghetata. Episodul poate dura 30 de secunde sau pana la 30 de minute.

Unii cercetatori spun ca dezvoltarea tulburarii in copilarie se datoreaza unei intarzieri in maturizarea sistemului nervos central. Conditia este descoperita in familii iar procentul copiilor care merg in somn creste la 45% daca un parinte este afectat si la 60% daca ambii sunt afectati. Alti factori de risc cuprind deprivarea de somn, febra, oboseala excesiva, medicamentele hipnotice sau neuroleptice.
Exista cateva medicamente care pot fi indicate pentru acesti pacienti cum sunt dozele mici de benzodiazepine, antidepresive si clonazepam. Totusi pentru majoritatea pacientilor se indica inchiderea usilor si ascunderea obiectelor periculoase inainte de a adormi. Unii medici considera ca acesti pacienti trebuie condusi usor spre pat, altii ca ar trebui treziti din somn.

Bruxismul sau scrasnitul din dinti noaptea

Este caracterizat de scrasnitul din dinti si este acompaniat tipic de inclestarea maxilarului. Este o activitate orala parafunctionala care apare la majoritatea oamenilor la un moment din viata. La majoritatea bruxismul este moderat fara a fi o problema de sanatate. Este una dintre tulburarile somnului cele mai frecvente. Nu este un reflex de masticare ci mai degraba un obicei. Etiologia nu este cunoscuta desi cateva conditii sunt cunoscute a fi legate de bruxism: dieta alimentara si anxietatea.
Cei mai multi pacienti nu sunt constienti de bruxism si doar 5% dezvolta simptome precum durere mandibulara si cefalee. In cele mai multe cazuri partenerul de somn observa fenomenul inainte ca individul afectat sa-si de seama. In timp poate apare trauma dintilor.
Nu exista un tratament adecat pentru bruxism. Totusi terapii sunt disponibile. Conditia poate fi redusa sau chiar eliminata cand sunt tratati factorii de risc. Se pot folosi atele dentare pentru o muscatura mai blanda.

Sindromul picioarelor nelinistite

Cunoscut si ca sindromul Wittmaack-Ekborm, este o conditie caracterizata de o nevoie irezistibila de a misca picioarele pentru a opri senzatii de disconfort. Afecteaza mai ales picioarele, dar se poate regasi si la brate, tors si chiar membre fantoma. Miscarea acestor segmente ale corpului modifica senzatiile aducand ameliorare. Sunt senzatii de arsura, piscaturi sau furnicaturi.
Senzatia poate reapare imediat dupa incetarea miscarilor sau la o anumita distanta in timp. Conditia poate debuta la orice varsta, incluzand copilaria si este progresiva pentru o anumita portiune din membru. Orice tip de inactivitate agraveaza simptomele.

Criteriile de diagnosticare a conditiei cuprind:

• urgenta in a misca membrele cu sau fara senzatii
• ameliorarea cu miscarea
• agravarea la repaus
• agravarea noaptea.

Conditia poate fi primara saus secundara. Sindromul picioarelor nelinistite primar este idiopatic sau fara cauza cunoscuta. Debuteaza inainte de 45 de ani, lent, poate dispare pentru cateva luni sau ani, este progresiva si se agraveaza o data cu inaintarea in varsta. La copii este diagnosticata gresit drept dureri de crestere osoasa. Forma secundara are un debut brusc si poate fi zilnica, apare dupa varsta de 40 de ani si este asociata cu conditii medicale specifice sau anumite medicamente.
Tratamentul pentru conditie implica identificarea cauzei simptomelor cand este posibil. Farmacoterapia implica agonisti de dopamina prima linie de medicamente, gabapentin si opioide in cazurile rezistente. Sindromul picioarelor nelinistite secundar prezinta potential de vindecare daca factorii precipitanti medicali, anemia. Intinderea muschilor de la picioare poate aduce ameliorare permanenta, care sa dureze cateva minute sau zile. Aceste persoane necesita evaluarea nivelelor de feritina si administrare de suplimente de fier.

Miscarile periodice ale membrelor

Cunoscuta si ca mioclonus nocturn reprezinta o tulburare a somnului in care pacientul isi misca membrele involuntar in timpul somnului si are probleme asociate miscarii. Daca pacientul isi misca membrele in somn dar nu exista consecinte negative, conditia este denumita simplu miscarile periodice ale somnului.
Conditia nu trebuie confundata cu sindromul picioarelor nelinistite care apare in somn si starea de veghe. Pacientii acuza somnolenta excesiva in timpul zilei, probleme in a adormi noaptea si stare de veghe toata noaptea. Prezinta miscari involuntare ale mebrelor care apar la intervale periodice la 20-40 de secunde. Se mentin doar prima jumatate a noptii in stadiul NREM. Nu apar in stadiul REM datorita atoniei musculare.

Nu se cunoaste cauza acestei tulburari, dar in multe cazuri pacientul sufera si de alte probleme medicale cum este boala Parkinson sau narcolepsia. Factorii care cresc predispozitia pentru tulburare cuprind sforaitul, oboseala excesiva, consumul de cafea, stresul si hipnoticele, mai ales sevrajul de la benzodiazepine.
Conditia este tratata cu medicatie anti-Parkinsoniana: anticonvulsivante, benzodiazepine si narcotice. Este indicat a nu se consuma cafeina, alcool sau antidepresive, deoarece agraveaza simptomele.

Sexsomnia sau sexul in timpul somnului

Este o forma de parasomnie NREM similara somnambulismului care determina oamenii sa se angajeze in acte sexuale cum este masturbarea, pipaiala, contact sexual sau chiar viol in timpul somnului. Este acceptata ca o varianta diferita a somnambulismului.

Bulimia nocturna

Este o tulburare caracterizata de consumul de alimente noaptea, persistent. Este mai frecvent la femei. Persoanele care sufera de aceasta tulburare sar peste micul dejun, consuma jumatate din calorii dupa cina, sufera de depresii si anxietate.

Somnilogia sau vorbitul in somn

Este o parasomnie care se refera la vorbitul in somn. Acesta poate fi extrem de tare, variind de la simple sunete pana la discursuri lungi si poate apare de mai multe ori in timpul aceluiasi somn. Limbajul poate sa nu fie inteles de catre alte persoane. Apare in stadiul NREM sau REM cand sunt cuvintele din vise spuse cu voce tare. Poate apare ca unica tulburare sau asociata cu somnabulismul, spaimele nocturne, bulimia nocturna.
Este foarte comun si raportat la 50% dintre copii, mai ales la pubertate. Pare a fi familial.

Tulburarile somnului REM

Catatrenia

Este o parasomnie cu miscari rapide ale ochilor constand din abtinerea respiratiei si gemete expiratorii in timpul somnului. Este diferita de vorbitul in somn si apneea obstructiva in somn. Sunetele sunt produse in timpul expirului opuse sforaitului care apare in inspir. Nu este observata de catre individ dar poate fi extrem de deranjanta pentru partenerul de somn.

Diagnostic

Studii de laborator

Nu sunt necesare date de laborator specifice pentru parasomnii. Singurele studii necesare pot fi cele care sa diferentieze diagnosticul precum evaluarea pentru abuz de substante sau evidentierea bolilor febrile sau care pot mima parasomniile.

Studii imagistice

Polisomnografia poate fi indicata pentru unele parasomnii. Episoadele de mers in somn si spaimele nocturne apar brusc in timpul trecerii din stadiul III in IV al somnului NREM. EEG-ul poate arata prezenta persistenta a somnului, amestecul dintre somn si veghe sau starea de veghe. Pentru pacientii cu tulburari REM ale somnului se observa pierderea atoniei specifice REM sau caracteristici submentale EMG. Trebuie exclusa activitatea epileptiforma.

Tratament

Tulburarile medicale, psihiatrice si stresul pot precipita sau agrava parasomniile. Un istoric atent al stresului psihosocial, consumul de alcool sau droguri si simptome ale depresiei este important. Terapia parasomniilor doreste diminuarea frecventei si a intensitatii evenimentelor. Daca episoadele raspund bine la un medicament dintre cele folosite in mod comun decit altul ramane neclar.
Cele mai comune medicamente folosite pentru a trata aceste tulburari sunt benzodiazepinele si anticonvulsivantele. Se doreste prevenirea episoadelor sau supresarea somnului REM. Nici un medicament nu este disponibil si indicat a fi curativ.

In general nu exista nicio indicatie in restrictionarea activitatilor cind s-a diagnosticat o parasomnie, totusi anumite precautii sunt disponibile in terapia mersului in somn:

• inlaturarea obiectelor periculoase
• acoperirea ferestrelor mari cu draperii groase
• plasarea de alarme la usa sau inchiderea acesteia cu cheia.

Pacientii care merg in somn se pot leza pe ei insisi sau alte persoane, de asemenea cei care sufera de spaime nocturne, sex nocturn.

Prognostic

Cei mai multi copii care prezinta spaime nocturne le depasesc odata cu cresterea. Un numar mic de pacienti raporteaza aceasta tulburare la varsta de adult cand devine o problema pentru toata viata. Unii pacienti pot experimenta atenuarea problemei o data cu inaintarea in varsta.
Daca debutul pentru mersul in somn este in copilarie prognosticul este excelent. Daca debutul este la adult fara evidente ale unei boli neurologice sau abuz de substante prognosticul este prost deoarece tulburarea tinde sa devina cronica cu curs agravant.
Sindromul picioarelor nelinistite are un prognostic variabil. Multi pacienti dezvolta remisii de durata in timp ce altii continua sa acuze simptomatologie pentru toata viata. In general severitatea creste pe masura ce pacientul imbatraneste.