Cauze de adenopatii la copii

Adenopatia la copii defineşte o anomalie de dimensiune, număr sau consistenţă a ganglionilor limfatici. [4]

Sistemul limfatic este o componentă importantă a sistemului imun. Acesta include limfa, vasele limfatice, ganglionii limfatici, amigdalele, vegetaţiile adenoide, plăcile Peyer şi timusul. Lichidul limfatic rezultă din ultrafiltrarea sângelui colectat în canalele limfatice care circulă în întreg organismul. Acesta este transportat lent de la cap şi extremităţi către vase de calibru mai mare iar de aici este drenat în sistemul venos. De-a lungul acestor canale se găsesc aproximativ 600 ganglioni limfatici. Ganglionii limfatici sunt constituiţi din foliculi care conţin limfocite.

Fiziopatologia limfadenopatiei diferă în funcţie de etiologie. Într-un proces reactiv, o creştere fiziologică a numărului de limfocite şi macrofage determina creşterea în dimensiuni a ganglionului. În cadru unui proces patologic, ganglionul poate creşte în dimensiuni deoarece bacteriile, fungii, virusurile, celulele maligne sau metastatice pot invada ganglionul. [1]

Nu numai mărimea ganglionilor trebuie să ridice probleme ci şi un număr anormal al acestora sau o modificare a consitenţei poate sugera o condiţie patologică ce necesită investigaţie.

Ganglionii limfatici cervicali sunt deosebit de importanţi deoarece sunt primele staţii de drenaj pentru punctele cheie de contact cu mediul exterior: gură, gât, nas, ochi, urechi, sistem respirator. [2]

Hiperplazia limfoidă fiziologică a copilăriei, mai ales preşcolare (2-7 ani), face ca toate lanţurile ganglionare (cervicale, axilare, inghinale) să fie palpabile, cu diametru <10 mm.

 

Cauze de adenopatii la copii

• Răspunsul imun la diferiţi agenţi infecţioşi (bacterii, virusuri, fungi);
• Celulele inflamatorii în infecţiile care implică ganglioni limfatici;
• Infiltrarea celulelor neoplazice (metastaza a tumorilor solide: rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoma nazofaringian);
• Proliferarea neoplazică localizată a limfocitelor sau macrofagelor (leucemie, limfom);
• Infiltrarea macrofagelor cu depozite de metaboliţi (boli de stocare: Boala Niemann-Pick, Boala Gaucher, Boala Tangier, Amiloidoza). [1][2][6]

Limfadenopatia asociată virusurilor

În mod usual, infecţiile de tract respirator superior asociază adenopatii. Ganglionii sunt de obicei mici, moi, localizaţi bilateral şi nu prezintă semne sau simptome de inflamaţie locală. Adenopatia cervicală se întâlneşte predominant în infecţia cu virusul Epstein Barr, Citomegalovirus şi Adenovirus.

Limfadenopatia asociată bacteriilor

Cele mai frecvente bacteriii implicate sunt: Staphylococul auriu şi Streptococcul de grup A. Prima grupă ganglionara afectată este cea submandibulara, urmată de grupele ganglionare cervicale, occipitale.

Tuberculoza

Implicarea ganglionilor limfatici în infecţia cu Mycobacterium tuberculosis este numită scrofula. Anterior a fost o manifestare bine cunoscută a tuberculozei extrapulmonare. Localizarea adenopatiilor este în majoritatea cazurilor, paratraheal sau supraclavicular.

Boala zgârieturii de pisică

Aceasta este o zoonoză care apare în urma zgârieturii de pisică. Agentul cauzator este Bartonella henselae. Odată cu zgârietură se produce o papulă care se poate sau nu vedea la momentul examinării. Papula se poate vindeca inante ca adenopatiile să apară. Aceasta afecţiune se însoţeşte şi de alte simptome precum febră, slăbiciune, fatigabilitate.

Malignităţi

Dimensiunea ganglionilor este decisivă pentru orientarea disgnostica. [4]
Pacienţii care au limfom (Hodgkin sau non-Hodgkin), leucemie sau alte tumori solide metastazante pot prezenta limfadenopatii. Semnele inflamatorii sunt de obicei absente.

Criterii de malignitate:

• Dimensiune >2,5 cm;
• Localizare axilară/ supraclaviculară/ marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian;
• Consistenţă fermă/dură;
• Absenţa sensibilităţii;
• Mobilitate scăzută;
• Progresivitate;
• Asocierea cu simptome B (febră, transpiraţii nocturne, scădere în greutate). [1][2]

Alte cauze de limfadenopatii

• Boala Kawasaki;
• Limfadenita Kikuchi;
• Lupus eritematos sistemic;
• Histiocitoza Langerhans.

Diagnostic

Examenul clinic

Examenul clinic al unui copil cu limfadenopatie începe cu o examinare completă şi apoi se concentrează asupra adenopatiei. Ganglionii limfatici normali sunt descrişi ca fiind moi, compresibili şi mobili.
Ganglionii limfatici care sunt infectaţi cu bacterii – S. aureus sau streptococi de grup A sunt mari, calzi şi sensibili la palpare, prezintă eritem şi edem al tegumentului supraiacent. Ganglionii limfatici infectaţi pot evolua către un abces.

Prezenţa limfadenopatiei generalizate poate orienta clinicianul către una din următoarele afecţiuni virale:

• Infecţii de tract respirator superior (rinovirus, adenovirus, virusul sincitial respirator);
• Virusul Epstein Barr;
• Citomegalovirus;
• Virusul varicelo zosterian;
• Virusul Herpes Simplex;
• Virusul Coxsackie A şi B;
• Paramixovirus;
• Echovirus;
• Enterovirus;
• Infecţia HIV;
• Virusul Herpex tip 6.

Paraclinic

În majoritatea cazurilor, sunt necesare doar istoricul şi examenul fizic pentru stabilirea etiologiei. Cu toate acestea, dacă diagnosticul nu este bine definit, se poate îmbunătăţi prin efectuare de investigaţii suplimentare: teste de laborator sau radiologice.

Markerii inflamaţiei (VSH, CRP, Fibrinogen) sunt în majoritatea cazurilor crescuţi şi nu oferă sugestii cu privire la etiologia exactă a limfadenopatiei.

Hemoleucograma completă oferă informaţii utile.

Este recomandată chiar medulogramă în caz de asociere cu anemie şi/sau trombocitopenie şi/sau leucopenie sau leucocitoză cu formulă leucocitara patologică. Leucemiile sunt însoţite adesea de pancitopenie.

Creşterea limfocitelor (>1x109 celule/L) este sugestivă pentru mononucleoză.

Lactat dehidrogenaza (LDH) este crescută în cazul malignitătilor. Testul cutanat al tuberculinei se efectuează în cazul suspiciunii de tuberculoza iar titrurile pentru virusul Epstein Barr, CMV, boala zgârieturii de pisică, toxoplasmoza pot fi efectuate pentru a evalua etiologiile specifice.

Examenul ORL este fundamental pentru orice pacient cu adenopatie cervicală.

Radiografia toracică poate fi utilă pentru a evalua sursele potenţiale de infecţie (pneumonii bacteriene, tuberculoza) şi adenopatia hilară în caz de malignitate.

Ecografia poate fi efectuată pentru a determina natura adenopatiei, dacă aceasta este dificil de palpat. De asemenea, poate fi de ajutor pentru a distinge o adenopatie de alte structuri anatomice chist de canal tireoglos, hernia inghinală, testicul necoborât).

Tomografia computerizată este utilă pentru localizările de profunzime ale ganglionilor limfatici. Este singura metodă neinvaziva disponibilă pentru a evalua aceste zone în căutarea unor posibile localizări ale adenopatiilor sau chiar a determina sursa de malignitate (neuroblastom, limfom Burkitt, rabdomiosarcom).
Mai mult, CT toracic se poate adăuga la informaţia obţinută de radiografie şi poate descrie cu acurateţe o masă mediastinală, precum şi gradul de compresie traheală sau bronşica.

Tomografia cu emisie de pozitroni cu fluorodeoxiglucoza 18 F a fost utilizată la pacienţii adulţi cu limfom, şi ulterior la copii pentru a ajuta la diagnosticarea şi monitorizarea bolii în timpul terapiei. A fost utilizat atât în limfoamele Hodgkin cât şi a limfoamelor non Hodgkin cu rezultate promiţătoare.

Biopsia
Biopsia de aspiraţie cu ac fin a fost utilizată pe scară largă la adulţi şi a fost descrisă şi la copii. Avantajele acestei metode sunt:

• Poate fi efectuată în ambulatoriu;
• Este o metodă simplă şi rapidă;
• Are morbiditate scăzută;
• Este rentabilă;
• Produce cicatrici minime.

Sensibilitatea şi specificitatea biopsiei de aspiraţie cu ac fin în determinarea etiologiei limfadenopatiei sunt mai mari de 90%.
Rămâne de stabilit dacă avantajele biopsiei de aspiraţie cu ac fin depăşesc limitele acestei metode:

• Riscul de însămâţare a traiectului cu celule maligne;
• Nevoie de sedare în cazul copiilor.

De asemenea, există şi câteva capcane de interpretare diagnostică în cazul biopsiilor:

• Terapie anterioară cu cortizon care poate anihila posibilitatea indentificarii diagnostice a bolilor limfoproliferative
• Biopsii efectuate în caz de mononucleoză, infecţie cu CMV sau toxoplasmoză, în care manifestările histopatologice le pot mima pe cele specifice limfoamelor.

Management

În general, limfadenopatiile beninge se rezolvă în 4-6 săptămâni.
Terapia medicală are la baza cea mai probabilă etiologie, în cazul în care nu a fost efectuată o biopsie. Poate fi folosită medicaţia antivirală la copii care au infecţie cu virus Herpes simplex sau Varicelo-zosterian (Aciclovir, Valaciclovir) sau la cei care prezintă infecţie cu virus Citomegalic (Ganciclovir).
În cazul infectiilor bacteriene unde cele mai susceptibile bacterii sunt stafilococii şi streptocii, se alege un antibiotic rezistent la beta-lactamază.
La pacienţii cu tuberculoză, se alege Rifampicina şi Izoniazida.
În situaţia ganglionilor care supurează spontan se va face evaluarea unei boli granulomatoase cronice (testul cu nitro-blue tetrazoliu-NBT test).
Contextul epidemiologic şi serologic sugestiv pentru infecţia cu Toxoplasma gondii va necesita tratament cu Rovamicină.
Pacienţii cu unele dintre diagnosticele mai rare cum ar fi: Boala Kawasaki, Lupus eritematos sistemic pot necesita imunosupresoare.

Concluzie

Diagnosticul se bazează pe anamneza şi examenul clinic. Trebuie efectuate teste speciale de laborator, în special dacă există o suspiciune clinică. Ultrasonografia este investigaţia de prima alegere şi oferă răspunsuri la întrebările cu privire la diagnosticul diferenţial. Dacă afecţiunea persistă sau se suspectează malignitate, examinarea histologică este justificată fără intarzaiere. [5]