Efectele consumului cronic de antiinflamatorii

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt utilizate cu succes pentru a trata o gamă largă de dureri, fiind cele mai frecvent utilizate medicamente din lume. Cu toate acestea, ar trebui să fie prescrise cu precauție pentru o perioada de doar câteva zile, deoarece chiar și la doze terapeutice, pot fi asociate cu efecte adverse grave la persoanele care le consumă.

Ce sunt medicamentele antiinflamatorii?

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt medicamente utilizate în principal în tratamentul inflamației, durerii și edemelor, precum și a osteoartritei, a artritei reumatoide și a afecțiunilor musculo-scheletice. Această clasă eterogenă de medicamente include aspirina și inhibitorii selectivi sau neselectivi ai ciclooxigenazei (COX).

AINS actioneaza prin blocarea enzimei ciclooxigenaza (COX), responsabilă pentru producerea de prostaglandine care provoacă durere, inflamație și febră. Mecanismul de acțiune este responsabil pentru lista extinsă a efectelor secundare, o consecință a distribuției enzimelor COX în organism.

Aspirina este cel mai vechi și mai cunocut AINS; este considerată ca parte distinctă de celelalte datorită utilizării sale predominante în tratamentul bolilor cardiovasculare și cerebrovasculare în doze mici.

AINS non-selective se numesc AINS tradiționale sau convenționale. AINS selective sunt inhibitori ai COX-2. Siguranța utilizării AINS în practica clinică a fost pusă sub semnul întrebării, în special cea a inhibitorilor selectivi ai COX-2 în prezența anumitor boli și afecțiuni, ceea ce a dus la eliminarea de pe piață a unora dintre aceste medicamente.

AINS sunt, de asemenea, utilizate pentru a trata:

• osteoartrita
• durerile musculare
• durerile dentare
• durerea cauzată de gută
• bursita
• crampe menstruale

Acestea pot fi, de asemenea, utilizate pentru a reduce febra sau pentru a calma durerile minore cauzate de răceală.

Principalele tipuri de AINS includ:

• AINS NESELECTIVE (inhibă COX-1şi COX-2): aspirina, acetaminofen, indometacin, ibubrofen, naproxen, sulindac, diclofenac, piroxicam, meloxicam, ketoprofen
• AINS SELECTIVE (inhibă COX-2): rofecoxib, valdecoxib, parecoxib, celecoxib, etoricoxib, lumiracoxib.

40% din persoanele cu vârsta > 65 ani beneficiază de una sau mai multe reţete ce cuprinde antiinflamatoare, anual.

Deși acești agenți pot fi eficienți în tratarea inflamației și a durerii, vârstnicii prezintă un risc crescut de reacții adverse datorită îmbătrânirii fiziologice, comorbidităților crescute și modificărilor farmacocinetice.

Utilizarea AINS determină aproximativ 41.000 de spitalizări și 3.300 de decese în fiecare an în rândul vârstnicilor. Consumul cronic de AINS afectează tractul gastro-intestinal, aparatul renal, sistemul cardiovascular, cerebrovascular și sistemul nervos central. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11)

Cine poate lua AINS?

Majoritatea persoanelor pot beneficia de AINS, dar administrarea îndelungată necesită precauţii.

Pentru a maximiza siguranța pacienților, se recomandă ca medicii să ia în considerare următoarele puncte înainte de a prescrie un AINS:

• se prescriu toate AINS cu prudență, la toate grupurile de pacienți (în special cei peste 65 de ani), chiar și pe perioade scurte de timp
• pacienți mai în vârstă, pacienți cu risc cardiovascular crescut, pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și pacienții cu afectarea funcției renale sau antecedente de probleme renale prezintă un risc crescut de complicații legate de AINS și ar trebui să fie informați cu privire la efectele adverse și monitorizaţi regulat
• se prescrie doza minimă eficientă de AINS, pentru cel mai scurt timp posibil și revizuirea necesității de utilizarea continuă la fiecare consultaţie
• Naproxen (până la 1.000 mg pe zi) sau Ibuprofen (peste 1.200 mg pe zi) - reprezintă prima linie recomandată la pacientii cu risc cardiovascular; ibuprofenul este cel mai adecvat AINS recomandat copiilor
• evitarea administrării de lungă durată a AINS, dacă este posibil, deoarece acestea sunt asociate cu o creșterere a riscului de efecte adverse gastro-intestinale (4, 8, 9)

Efectele consumului cronic de antiinflamatoare nesteroidiene

Reacțiile adverse pot să apară la doze mari de AINS sau în cazul consumului pe o perioadă lungă de timp. Unele reacții adverse sunt ușoare și dispar, în timp ce altele sunt mai grave și necesită îngrijiri medicale.

Cele mai frecvente reacții adverse ale AINS sunt simptomele gastro-intestinale, cum ar fi:

• balonare
• arsuri
• disconfort gastric
• greaţă si vărsături
• diaree sau constipație

Aceste efecte secundare pot fi evitate prin administrarea medicamentului cu cantități adecvate de alimente, cu lapte sau antiacide (Maalox® sau Mylanta®) pentru a preveni simptomele gastro-intestinale.

Alte reacții adverse ale AINS includ ameţeala, pierderea echilibrului, dificultăţi de concentrare, dureri de cap ușoare.

Dacă aceste simptome persistă mai mult de câteva zile, încetați să luați AINS și contactați medicul de familie pentru mai multe instrucțiuni.

Utilizarea AINS a fost împiedicată și de numeroase alte efecte secundare, incluzând hipertensiunea, insuficiența cardiacă și insuficiența renală.

Coxibii reprezintă o soluție la toxicitatea gastro-intestinală a AINS. Studiile controlate randomizate, concepute pentru a demonstra o scădere a ratei de perforații, obstrucții și sângerări gastrice, au fost primele studii pe scară largă care evaluează siguranța coxibilor comparativ cu AINS tradiționale. Avantajele gastro-intestinale ale coxibilor au fost înlocuite cu o rată crescută de evenimente cardiovasculare, cum ar fi infarctul miocardic, insuficiența cardiacă congestivă și decesul. Aceste riscuri au condus la o reevaluare a riscurilor asociate AINS tradiționale. Riscurile nu se limitează la utilizarea pe termen lung. Din punct de vedere clinic, evenimente cardiovasculare semnificative sunt observate în primele 30 de zile de tratament.

Când este necesar un AINS, de exemplu în cazul osteoartritei avansate sau al artritei inflamatorii, înainte de începerea tratamentului, se iau în considerare riscurile pacientului. Dacă există un risc crescut de efecte adverse gastrice (vârsta> 65 ani, hemoragii digestive superiore, terapie concomitentă cu corticosteroizi sau anticoagulante), se va opta pentru un coxib sau AINS tradițional, citoprotecție cu misoprostol sau un inhibitor al pompei de protoni.

Dacă pacientul a suferit un infarct miocardic recent sau un episod de insuficiență cardiacă congestivă, sunt contraindicate AINS, precum şi atunci când tensiunea arterială este necontrolată.

Se recomandă monitorizarea nivelurilor serice de electroliţi și creatinină prin vizitele periodice ale pacientului.

Poate scădea riscul prin reducerea dozei zilnice?

Se recomandă limitarea dozelor de antiinfamatorii administrate zilnic, de exemplu celecoxib 200 mg/zi, ibuprofen 1.200 mg/zi, diclofenac 100 mg/zi. Însă nu se poate presupune o siguranță relativă la pacienții cu risc crescut, pentru care evitarea medicamentelor este cea mai potrivită. (1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11)

Contraindicaţii ale administrării de antiinflamatoare nesteroidiene

• Copiii și adolescenții cu infecții virale nu trebuie să primească aspirină sau alte substanţe care conțin aspirină din cauza riscului de sindrom Reye.
• Cei care au o intervenție chirurgicală viitoare, inclusiv chirurgie dentară
• Diabet dificil de controlat
• Boala cronică de rinichi
• Boală hepatică cunoscută
• Alergii cunoscute la medicamente AINS
• Polipi nazali (șansă mare de alergie la AINS)
• Boala ulceroasă activă (ulcere gastrice sau antecedente de sângerare)
• Boala de reflux gastroesofagian
• Boala Crohn sau colita ulcerativă
• Probleme de sângerare - timp de sangerare prelungit
• Persoanele care consumă alcool zilnic
• Tensiune arterială crescută, necontrolată
• Insuficiență cardiacă congestivă
• Astm bronșic cu exacerbare la administrarea de aspirină
• Trimestru III de sarcină
• Istoric de accident vascular cerebral sau atac de cord
• Vârsta ≥ 65ani
• Utilizarea simultană cu anumite medicamente, pentru a evita interferenţele medicamentoase: exemplu warfarina, clopidogrel, corticosteroizi, fenitoină, ciclosporină, probenecid, utilizate în diferite afecţiuni, precum artrita, diabetul, hipertensiunea arterială, bolile cardiace și vitaminele și alte suplimente alimentare pe bază de plante.
• Fenilcetonurie
• Înainte de a utiliza antiinflamatoare nesteroidiene, medicul sau farmacistul trebuie să evalueze toate medicamentele actuale pentru a evita interacțiunile potențiale.

Alternative ale administrării de antiinflamatoare nesteroidiene:

• Principala alternativă pentru ameliorarea durerii este Paracetamolul (Acetaminofen, până la 4g/zi).
• Se poate opta pentru AINS sub formă topică, de administrare la nivelul regiunii dureroase, deoarece acestea determină mai puţine reacţii adverse decât comprimatele sau capsulele.
• Fizioterapia reprezintă o alternativă la pacienţii cu dureri musculare sau articulare. (1, 2, 4, 6, 9)

Riscuri asociate administrării cronice de AINS

Riscuri gastro-intestinale: reacţiile adverse variază, de la dispepsie până la hemoragie gastrică.

Riscuri renale: reducerea perfuziei glomerulare şi a ratei de filtrare, insuficienţă renală acută.

Riscul este crescut la vârstnicii cu boală renală cronică preexistentă și la cei care utilizează AINS cu timp de înjumătățire prelungit. Monitorizarea funcției renale este esențială la adulții în vârstă care primesc AINS, în special cei care prezintă un risc crescut. Salsalatul poate fi preferat printre AINS, deoarece determină mai rar nefrotoxicitate.

Riscuri cerebrovasculare: conform unor studii, AINS-urile agravează sau cresc riscul unor diverse afecțiuni cerebrovasculare, in special AINS COX-2 selective.

În urma unei analize individuale a AINS, s-a constatat că utilizatorii de naproxen au un risc de două ori mai mare de accident vascular cerebral.

Un studiu clinic efectuat la pacienți cu hipertensiune arterială a arătat că piroxicamul și ibuprofenul au blocat efectele medicamentelor antihipertensive (lisinopril, hidroclorotiazidă), crescând semnificativ tensiunea arterială sistolică cu 7,7-9,9%. O perioadă de tratament cu acetaminofen a condus la o scădere semnificativă a tensiunii arteriale față de valoarea inițială.

De asemenea, s-a demonstrat că AINS determină sau agravează insuficiența cardiacă la adulții în vârstă. În mod specific, un studiu de cohortă al adulților în vârstă a constatat că rofecoxibul și AINS neselective (naproxen, ibuprofen și diclofenac), dar nu celecoxib, au fost semnificativ asociate cu un risc crescut de afectare cardiacă.

Riscuri la nivelul sistemului nervos central

Utilizarea AINS s-a dovedit a fi asociată cu un număr de efecte ale SNC, incluzând meningita aseptică, psihoza și disfuncția cognitivă. În special, indometacinul pare să provoace mai multe efecte asupra sistemului nervos central decât alte AINS la vârstnici. (2, 7, 8, 10, 11)