Gonoreea (blenoragia)

Gonoreea este o boală cu transmitere sexuală, apărută în urma infecției cu Neisseria gonorrhoeae, localizată cel mai frecvent la nivelul epiteliului uretral, a colului uterin, a rectului, la nivel faringian sau ocular. De la acest nivel, procesul infecțios poate disemina spre uter, glandele anexe, piele sau articulații.

Neisseria gonorrhoeae este o bacterie care aparține genului Neisseria, familie de coci gram negativi aerobi, cu aspect reniform, asemănători boabelor de cafea dispuse una în fața celeilalte, încapsulați, nesporulați și lipsiți de mobilitate, care pot crește solitari sau în pereche.

Transmiterea agentului patogen se realizează în majoritatea cazurilor prin contact sexual. Cel mai frecvent, infecția gonococică se localizează la nivelul colului uterin sau la nivelul uretrei dar, în cazul raporturilor sexuale contaminate realizate pe cale rectală sau orală, infecția gonococică se poate localiza și la nivel faringian sau rectal. [2], [3], [4]

Epidemiologie

Boala reprezintă 1% din totalul bolilor cu transmitere sexuală și este întâlnită, în proporție de 80%, în rândul adulților tineri.
Incidența maximă a bolii se află între 20 și 24 de ani.

Boala prezintă caracter sezonier, fiind mult mai frecvent întâlnită în perioada sezonului cald (în perioada verii).

În anul 2010, în Statele Unite ale Americii au fost depistate aproximativ 299 000 de cazuri de gonoree. Dintre acestea, aproximativ 40% au fost întâlnite în rândul femeilor aflate în perioada adolescenței (între 15 și 19 ani) și în rândul bărbaților aflați între 20 și 24 de ani.

Riscul de transmitere a infecției gonococice de la o femeie contaminată la un bărbat după întreținerea unui singur raport sexual, este de doar 20% pe când, riscul de transmitere a infecției de la un bărbat afectat la o femeie, după întreținerea unui raport sexual este mult mai mare, de aproximativ 40-60%. Aproximativ 60% dintre bărbații diagnosticați cu gonoree sunt asimptomatici. [1], [3], [5]

Cauze și factori de risc

Agentul patogen care determină apariția infecției gonococice cu transmitere sexuală este Neisseria gonorrhoeae.

De asemenea, pot fi descriși anumiți factori de risc care pot favoriza contactarea și dezvoltarea infecției gonococice. Aceștia sunt:

• perioada adolescenței și cea de adult tânăr;
• antecedente personale patologice - persoane diagnosticate în antecedente cu alte tipuri de afecțiuni genitale (inclusiv afecțiuni genitale cu transmitere sexuală);
• lipsa igienei locale;
• persoanele care provin din familii cu nivel socio-economic scăzut;
• nou-născuții care provin din mame care au contactat boala pe perioada sarcinii, pot dezvolta infecție gonococică cu localizare la nivel conjunctival chiar la naștere.
• copiii care provin din familii destrămate sau cu condiții socio-economice precare precum și copiii abandonați, aflați în centrele de plasament, care au fost supuși în numeroase rânduri unor abuzuri sexuale, sunt predispuși riscului de a contracta infecția gonococică. [1], [3], [5]

Patogenie

Agentul patogen pătrunde în organismul gazdă în urma întreținerii unui raport sexual contaminat și se localizează la nivelul mucoasei genitale, urinare, rectale sau orofaringiene, în funcție de tipul contactului sexual întreținut. În cazul nou-născuților născuţi din mame diagnosticate cu gonoree pe timpul sarcinii, agentul patogen se localizează la nivelul conjunctivei. După aceasta, agentul patogen penetrează țesutul în profunzime și ajunge la nivelul celulelor epiteliale. Perioada de incubație a gonococului este de 21 de zile. După această perioadă, agentul patogen elaborează și eliberează local o endotoxină, care va determina apariția semnelor clinice locale, specifice bolii: edemul și roșeața locală (sau eritemul).

În absența administrării tratamentului corespunzător, agentul patogen se extinde la nivel local și pe cale hematogenă, determinând diseminarea procesului infecțios cu afectarea diferitelor organe sau structuri.

La aproximativ 20% din totalul femeilor care au contactat infecția gonococică în urma unui contact sexual contaminat, procesul infecțios se extinde la nivelul endometrului, a salpingelui și chiar a regiunii pelvine, cu riscul dezvoltării bolii inflamatorii pelvine în absența administrării tratamenului corespunzător și la timp.

Cel mai frecvent, infecția gonococică localizată la nivelul colului uterin este însoțită de infecția glandelor Bartholin (glande care aparțin aparatului reproducător feminin, localizate la nivelul tegumentului perivulvar), a ducturilor Skene (glande care aparțin aparatului reproducător feminin, localizate la nivelul peretelui vaginal anterior) sau de infecția uretrei. Există și anumite cazuri mai rare când infecția gonococică apărută la bărbați, cu localizare la nivel uretral, determină aparția unei epididimite unilaterale.

Diseminarea procesului infecțios este mult mai frecvent întâlnit la femei, apare în mai puțin de 1% din cazuri și se realizează pe cale hematogenă, cu afectarea predominantă a pielii și a articulațiilor. Mai rar, infecția gonococică diseminată poate determina afectarea cordului, cu apariția pericarditei sau a endocardite, poate determina afectare cerebrală, cu apariția meningitei sau afectare hepatică, cu apariția hepatitei. [1], [5]

Semne și simptome

În aproximativ 80% din cazuri, boala este asimptomatică timp de câteva săptămâni sau chiar luni, devenind clinic manifestă odată cu apariția complicațiilor.

Gonoreea clinic manifestă prezintă un tablou clinic asemănător vulvo-vaginitei și cervicitei.

Bolnavele cu infecție gonococică clinic manifestă, aflată în faza acută a bolii, pot prezenta:

• scurgere vaginală (leucoree) abundentă, purulentă, de culoare verzuie, lipsită de miros specific;
• disurie;
• polachiurie;
• dispareunie.

În cazul gonoreei cronice, tabloul clinic este mai estompat, bolnava prezentând scurgere vaginală moderată, disurie și metroragie.

În continuare vom prezenta manifestările clinice apărute în cadrul bolii, în funcție de organul afectat:

• Uretrita gonococică. În cazul bărbațiilor diagnosticați cu gonoree, cu localizarea procesului infecțios la nivelul uretrei și declanșarea uretritei, semnul clinic premonitoriu este disconfortul uretral, urmat de disurie și secreție uretrală cu aspect purulent. Pe parcursul evoluției bolii, bolnavul poate prezenta necesitatea imperioasă de urinare și polachiurie. La efectuarea examenului clinic regional, medicul poate decela prezența semnelor de inflamare a meatului urinar și apariția unei secreții purulente, de culoare galbenă-verzuie.
• Epididimita gonococică se caracterizează prin apariția durerii scrotale unilaterale și a tumefacției locale.
• Cervicita gonococică. Bolnavele cu infecție gonococică localizată la nivelul mucoasei cervicale pot acuza scurgere vaginală abundentă, disurie și polachiurie. Pe parcursul evoluției bolii tabloul clinic se poate agrava. La examinarea clinică, mucoasa colului uterin este înroșită (eritematoasă), friabilă, acoperită cu o secreție purulentă. Evidențierea secreției purulente existente la nivel uretral, în cazul unei uretrite gonococice concomitente, se realizează prin exercitarea unei presiuni la nivelul simfizei pubiene, la nivelul glandelor Bartholin sau a ducturilor Skene. Mai rar, fetițele aflate în perioada prepubertară, diagnosticate cu gonoree în urma unui abuz sexual, pot prezenta secreție vaginală abundentă, iritarea mucoasei vulvare, disurie, eritem și edem.
• Gonoreea rectală este, în majoritatea cazurilor, lipsită de manifestări clinice. Este frecvent întâlnită în rândul bărbaților homosexuali dar și la femeile care întrețin frecvent rapoarte sexuale pe cale rectală. În cazurile simptomatice, bolnavii pot acuza: prurit anal, tenesme rectale, sângerare rectală, scurgeri abundente și purulente, constipație. Proctoscopia poate evidenția înroșirea mucoasei rectale și prezența unui exudat purulent care acoperă peretele rectal.
• Faringita gonococică. Bolnavii cu infecție gonococică localizată la nivel faringian acuză deseori prezența unui disconfort la acest nivel, chiar dureri de gât.
• Boala inflamatorie pelvină este întâlnită la aproximativ 20% dintre bolnavele cu gonoree și se caracterizează prin apariția unui discomfort și chiar durere la nivelul abdomenului inferior și dispareunie. La efectuarea examenului clinic local, bolnava poate prezenta sensibilitate accentuată la palparea abdomenului sau a pelvisului.
• Hepatita gonococică, cunoscută și sub denumire de sindromul Fitz-Hugh-Curtis, este frecvent întâlnită la femeile diagnosticate cu gonoree și infecție genitală concomitentă cu Chlamydia. Manifestările clinice specifice bolii sunt asemănătore afecțiunilor biliare. Bolnavele pot acuza: febră, durere sau disconfort la nivelul hipocondrului drept, vărsături și grețuri.
• Artrita gonococică apare pe parcursul evoluției bolii și este rezultatul diseminării procesului infecțios care, în acest caz, interesează cel mai frecvent articulația gleznelor, a genunchilor, coatele și încheietura mâinii. Boala debutează prin apariția febrei, a durerilor articulare și a limitării mobilității segmentelor osoase afectate. La examinarea clinică locală, articulațiile implicate în procesul infecțios prezintă cele 5 semne celsiene caracteristice patologiei osoase: rubor (înroșirea zonei afectate), tumor (tumefiere locală), dolor (durere articulară), calor (căldură locală), functio laesa (impotență funcțională).
• Diseminarea infecției gonococice presupune extinderea procesului infecțios la nivelul altor organe sau țesuturi, altele în afară de cele la nivelul cărora a avut loc localizarea primară a infecției. Gonoreea aflată în stadiul de diseminare se caracterizează prin alterarea profundă a stării generale însoțită de febră, leziuni inflamatorii tegumentare și dureri articulare migratorii. Numeroși bolnavi au fost afectați de tenosinovită, fiind interesate cel mai frecvent tendoanele mușchilor flexori aflați la nivelul încheieturii mâinilor și tendonul achilean. Leziunile inflamatorii apărute la nivelul tegumentului prezintă aspect papular, pustular sau vezicular, prezintă dimensiuni reduse, sunt dureroase și cel mai frecvent sunt localizate la nivelul extremităților distale. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic

Diagnosticul de gonoree se pune în urma efectuării unor serii de investigații de laborator precum: efectuarea de frotiu prin colorație Gram, albastru de metilen sau o altă colorație specială (precum Pick-Jacobson sau prin imunofluorescență), identificarea gonococului în mediile de cultură efectuate din secreția cervicală, faringiană sau rectală; examinarea macroscopică poate evidenția secreții purulente, de aspect cremos, de culoare gălbuie.

Din cauza asemănării tabloului clinic al gonoreei cu alte afecțiuni inflamatorii genitale (inclusiv boli cu transmitere sexuală), diagnosticul nu poate fi stabilit pe baza simptomatologiei clinice și a examinării locale.

Diagnosticul diferențial al gonoreei trebuie realizat cu următoarele afecțiuni:

• uretrita apărută în urma infecției cu virusul Herpes simplex;
• infecțiile de tract urinar;
• faringita;
• artrita septică inflamatorie;
• hepatita;
• uretrita nongonococică;
• endocardita nongonococică;
• endocardita de etiologie bacteriană;
• conjunctivita nongonococică;
• meningita nongonococică;
• sifilisul;
• vaginita;
• endometrita;
• infecția genitală cu Trichomonas vaginalis;
• artrita septică nongonococică;
• artrita reactivă;
• artrita psoriazică;
• lupusul eritematos sistemic;
• febra reumatică;
• tenosinovita;
• meningococemia;
• boala Lyme;
• leziunile cutanate apărute în cadrul hepatitei C;
• acanthosis nigricans;
• abuzul și agresiunea sexuală;
• torsiunea testiculară;
• enurezisul. [4], [5]

Investigații paraclinice

Examinarea frotiurilor efectuate din secreția uretrală este investigația care poate confirma diagnosticul de infecție gonococică. Secrețiile trebuie recoltate în laborator, de către personalul medical specializat, iar prelucarea frotiurilor trebuie realizată într-un timp cât mai scurt. În cazul bărbaților, se colectează prima picătură de urină de dimineața, iar în cazul femeilor se recoltează secreția vaginală depusă în jurul colului uterin. Frotiurile trebuie prelucrate imediat după recoltare. Acestea sunt întinse pe lamă și sunt colorate cu diferite colorații precum colorația Gram, albastru de metilen, colorația Pick-Jacobson sau prin imunofluorescență. Frotiul astfel prelucrat permite evidențierea agentului patogen (în cazul de față, evidențierea gonococului).

O altă investigaţie constă în evidențierea gonococului prezent la nivelul secreției cervicale, faringiene sau rectale, în urma însămânțării pe mediile de cultură. Mediile de cultură utilizate sunt geloză-chocolat, geloză cu adaos de sânge, mediul Mueller-Hinton sau Peizzer-Staffen. După însămânțare, probele sunt incubate timp de 24-48 de ore în atmosferă de dioxid de carbon (CO2). După 48 de ore se realizează citirea probelor, pe suprafața mediului de cultură putând fi observată prezența coloniilor de tip S, cu o dimensiune cuprinsă între 1-1, 5 mm.
Analiza probelor cu acizi nucleici, efectuate în cazul infecțiilor gonococice uretrale sau cervicale, permite depistarea rapidă a agentului patogen.

Tehnica PCR (reacția de polimerizare în lanț) sau reacția lanțului ligazei, efectuate înaintea probei cu acizi nucleici, permite identificarea gonococului în urină.

Hemocultura este utilă și ea pentru diagnosticarea gonoreei. La aproximativ 30% dintre bolnavii cu gonoree, hemocultura prezintă rezultat pozitiv în prima săptămână de evoluție a bolii.

Efectuarea culturilor din lichid articular. În cazul bolnavilor cu gonoree, care au dezvoltat artrită septică, hemocultura oferă rezultate negative. În acest caz, efectuarea culturilor din lichid articular permite identificarea gonococului. În majoritatea cazurilor, lichidul articular are aspect purulent. Examinarea biochimică a lichidului articular poate evidenția prezența unui număr crescut de leucocite (peste 20 000 de leucocite/microL).

Bolnavilor diagnosticați cu gonoree li se recomantă efectuarea testului serologic pentru excluderea bolii sifilitice și a unor investigații pentru excluderea infecției cu Chlamydia. [2], [4], [5]

Tratament

În cazul bolnavilor cu gonoree lipsită de complicații se recomandă administrarea antibioterapiei în doză unică. Dintre medicamentele administrate în cadrul infecției gonococice, amintim: Ceftriaxona, în doză de 125 mg și Spectinomicina, în doză de 2 g, ambele administrate intramuscular; Ciprofloxacina, în doză de 500 mg; Cefiximul, în doză de 400 mg și Rifampicina, în doză de 900 mg, administrate pe cale orală. Este contraindicată administrarea Ciprofloxacinei în cazul femeilor însărcinate și se recomandă evitarea ei în cazul adolescenților și copiiilor. Ciprofloxacina se administrează în copilărie și adolescență, în cazul infecției gonococice, numai atunci când celelalte medicamente nu s-au dovedit eficiente sau atunci când bolnavul dezvoltă reacție de hipersensibilitate față de celelalte medicamente.

În cazul infecției gonococice diseminate sau în caz de apariție a complicațiilor, se recomandă administrarea antibioterapiei timp de 7 zile. Se poate administra Ceftriaxonă, în doză de 1 g, o singură dată pe zi, sau Spectinomicină, în doză de 2 g, de două ori pe zi. Administrarea celor două medicamente se realizează intramuscular. Durata tratamentului cu antibiotic este de 7 zile. În cazul infecției gonococice complicată cu endocardită sau meningită, durata tratamentului cu antibiotic este de 4 săptămâni. [2], [3], [4], [5]

Evoluție. Pronostic. Complicații

Prognosticul este favorabil în cazul gonoreei acute (primul episod de infecție gonococică). În acest caz, administrarea precoce a tratamentului corespunzător duce la dispariția agentului patogen cu remisiunea simptomatologiei infecțioase.

Gonoreea netratată sau tratată necorespunzător se poate croniciza. Printre complicațiile care pot apărea pe parcursul evoluției gonoreei cronice pot fi descrise:

• urerita;
• endometrita;
• bartholinita;
• salpingita;
• boala inflamatorie pelvină;
• hepatita gonococică;
• peritonita gonococică.

În aproximativ 4% din cazurile de infecție gonococică se instalează bacteriemia, iar în aproximativ 0, 4% din cazuri, a fost înregistrată septicemia.

Infecția gonococică cronică, care în evoluție a determinat apariția endocarditei, meningitei sau a conjunctivitei gonococice se asociază unui pronostic rezervat.

Contactarea infecției gonococice pe perioada sarcinii poate determina naștere prematură, ruptura prematură a membranelor, avort spontan sau moartea intrauterină a fătului.

Aproximativ 20% dintre nou-născuții infectați cu Neisseria gonorrhoeae la naștere au dezvoltat conjunctivită, dermită sau artrită gonococică și un număr redus de nou-născuți au dezvoltat sepsis neo-natal.
Infecția gonococică dezvoltată în perioada lăuziei poate determina aparița endometritei, a salpingitei sau a bolii inflamatorii pelvine. [3], [5]